ANXIETY AND STRESS DISORDERS
Duben je měsícem povědomí o sexuálním zneužívání. A zatímco o ženských obětech naše společnost dobře ví, na mužské oběti sexuálního násilí se často zapomíná nebo jsou opomíjeny kvůli studu, stigmatu a podobně. Pro někoho může být skutečně překvapivé, že nejméně 1 ze 6 chlapců je sexuálně zneužit před svými 18. narozeninami.1 Toto číslo se zvyšuje na 1 ze 4 mužů, kteří během svého života zažijí nechtěné sexuální události.2 Abyste si tato čísla uvědomili, představte si velký univerzitní fotbalový stadion zaplněný 100 000 místy. Pokud by v hledišti seděli výhradně muži, znamenalo by to, že nejméně 25 000 mužů bylo nebo bude sexuálně napadeno. Toto číslo je ohromující.
Veřejnost a někteří poskytovatelé zdravotní péče mohou slyšet slova muži a sexuální napadení a automaticky předpokládat, že pachateli jsou muži. Vidět muže jako terče sexuálního násilí je nějak těžko pochopitelné. Pravdou je, že pro většinu mužů je těžké vidět se jako oběť nebo jako někoho, kdo byl zneužit. To je jeden z důvodů, proč muže, se kterými pracujeme, povzbuzujeme, aby se vnímali jako ti, kteří přežili – je to malá, ale důležitá změna jazyka, která konotuje odolnost a posílení.“
Trauma u mužů
Případová viněta
„Billovi“ je 45 let. Je 20 let ženatý, s manželkou mají dvě děti. Bill uvádí, že s manželkou již nemají intimní citové vztahy a že je pro něj obtížné s manželkou mluvit, být láskyplný a často se přistihne, že se strefuje, když s ním manželka mluví. Bill pracuje jako vedoucí v maloobchodě; zaznamenal potíže udržet se v zaměstnání déle než rok, často kvůli výbuchům hněvu a podrážděnosti, které je obtížné ovládat.
Na přímou otázku, zda ve svém životě zažil nějaké traumatické události, uvedl, že žádné. V odpovědích na doplňující otázky při příjmu uvedl, že k nějaké „legraci“ došlo, když mu bylo 14 let, když se ho nevhodně dotýkal soused ze sousedství.
Jak a proč je pro muže tak těžké rozpoznat a přiznat si výskyt tohoto typu traumatu a následné problémy s duševním zdravím a jak jim můžeme pomoci?
Přestože jsou traumatické události v běžné populaci poměrně časté, většina lidí v jejich důsledku nemá dlouhodobé negativní důsledky pro duševní zdraví. U některých traumatických událostí však dochází k vyššímu výskytu obtíží v oblasti duševního zdraví. Sexuální trauma má ve srovnání s jinými traumatickými zážitky obrovskou sílu. Pravděpodobnost negativních následků je u sexuálního zneužívání mnohem vyšší než u většiny jiných traumatických událostí. Jedinci, kteří zažili sexuální zneužití nebo napadení, jsou ohroženi širokou škálou zdravotních, psychologických, behaviorálních a sexuálních poruch.
Muži, kteří zažili sexuální zneužití a napadení, mohou mít velmi výrazné psychické příznaky, které není snadné zachytit v rámci jedné psychiatrické diagnózy. Například muži, kteří byli sexuálně napadeni, mají často kýble vroucího hněvu. Ten je nikdy neopouští, ale vystupuje na povrch zejména tehdy, když se cítí ohroženi nebo zrazeni. Dalším příkladem jsou potíže se sexuálními funkcemi, jako je nízká sexuální touha nebo problémy s erekcí, které ovlivňují nejen sebevědomí a pocit mužnosti, ale zasahují i do intimních vztahů. Mohou se také cítit neschopni dávat nebo cítit lásku či štěstí, což má dopady, které se odrážejí ve všech aspektech jejich života.
Muži, kteří byli sexuálně napadeni, mohou mít obavy o svou mužnost i sexuální orientaci; intenzivně bojují se studem a sebeobviňováním.3 Je méně pravděpodobné, že nahlásí sexuální zneužívání, že identifikují zkušenosti, které zažili, jako zneužívání a že vyhledají podporu nebo formální léčbu těchto zkušeností.4-6
Chlapci a muži jsou socializováni tak, aby se považovali za silné, houževnaté a soběstačné. Přiznání pocitů a odhalení zranitelnosti jsou v některých ohledech v rozporu s tradičními mužskými rolemi. Muži také často nosí tlustý kabát studu, protože si vinu internalizovali. Když se svěřují, často se setkávají s nedůvěrou, například: „To není možné. Muž nemůže být znásilněn“. Nebo se setkávají se znevažováním a obviňováním obětí, například: „Jak jsi to mohl dopustit?“
Bariéry v léčbě
Všechny druhy mýtů o znásilnění mužů jsou zodpovědné za opožděné vyhledání léčby a udržování stigmatu (tabulka 1). Nejvýznamnějšími překážkami v přijímání služeb duševního zdraví u dospělých, kteří přežili trauma, jsou obavy související se stigmatizací, studem a odmítáním, nízkou gramotností v oblasti duševního zdraví, nedostatkem znalostí a pochybnostmi souvisejícími s léčbou, strachem z negativních sociálních důsledků a omezenými zdroji.7 Muži, kteří přežili znásilnění, obvykle svou minulost sexuálního zneužití a napadení nezveřejňují po dobu 20 až 25 let.8 Mohou popírat, minimalizovat nebo nevidět souvislost mezi sexuálním zneužitím a následnými obtížemi v oblasti duševního zdraví. Někdy disociují a plně neregistrují nebo si nepamatují, co se stalo.
Protože mnoho pacientů nemusí být zcela sdílných ohledně své historie, měli bychom se pacientů vždy ptát na vystavení traumatickým událostem, včetně sexuálního zneužívání. Důležité je také poskytnout potvrzení o výskytu zážitku a pomoci pacientovi pochopit souvislost mezi traumatem a následnými obtížemi.
Podpora mužů, kteří přežili
Je důležité nabídnout mužům, kteří přežili, bezpečné místo, kde jim věří a kde jsou přijímáni. Mnoho mužů, kteří přežili trauma a s nimiž jsme v průběhu let pracovali, nám říká, že pro jejich uzdravení bylo nejdůležitější mít někoho, kdo jim naslouchá a nezpochybňuje platnost jejich příběhu.
Terapeutické spojenectví předpovídá snížení různých symptomů nebo je s ním spojeno.9 Nestačí však mít laskavého, starostlivého a nesoudícího terapeuta. Lékař zabývající se duševním zdravím, který pracuje s muži, kteří přežili sexuální zneužívání, by měl mít znalosti a dovednosti, jak porozumět zneužitým pacientům a jak jim pomoci. Někteří poskytovatelé s dobrými úmysly mohou například své pacienty-muže odrazovat od toho, aby o svých traumatických zážitcích mluvili. Mohou se nepřesně domnívat, že mluvení o takových zážitcích otevře Pandořinu skříňku, nebo jim samotným může být nepříjemné slyšet podrobnosti o zneužívání.
Ačkoli to může být pro pacienta zneklidňující, práce s traumatickým vyprávěním procesně orientovaným nebo formalizovanějším způsobem založeným na expozici je nesmírně užitečná. Mnoho pacientů nám říká, že čím více o tom mluví, tím menší dopad na ně zneužívání má. A tyto rozhovory o traumatické události, včetně detailů bez ohledu na to, jak jsou názorné, mohou pozůstalým umožnit pochopit a zpracovat to, co se stalo.
Pracovali jsme také s muži, kteří přežili a kteří nám řekli, že jejich terapeut působil nepatřičně voyeursky, chtěl explicitní detaily o zneužívání a zdál se být vzrušený a dychtivý slyšet víc, což působilo, jako by byli zneužíváni znovu. Jiní nám vyprávěli příběhy o terapeutech, kteří se znechuceně či bolestně šklebili nebo sdělovali neschopnost vyslechnout příběhy pacientů, což vše udržuje stud a mlčení.
Po sdělení bolesti svých traumatických zážitků se někteří přeživší setkali s necitlivými, nepřesnými, obviňujícími a odmítavými reakcemi. Jeden pacient nám řekl, že když svému terapeutovi řekl, že potřebuje mluvit o sexuálním zneužívání, které zažil, reakce zněla: „Doufám, že nejste jeden z těch homosexuálů, kteří budou ztrácet můj čas vyprávěním o vymyšleném sexuálním zneužívání“. Tím, že tato poznámka pacienta utvrdila v přesvědčení, že je těžce chybující lidskou bytostí, zabránila mu po mnoho let vyhledat pomoc.
Léčba dospělých
Existuje řada pokynů, které poskytují doporučení ohledně psychologické a farmakologické léčby posttraumatické stresové poruchy u dospělých (tabulka 2).10,11 Pokyny Americké psychiatrické asociace důrazně doporučují v rámci léčby používat kognitivně behaviorální terapii, terapii kognitivního zpracování, kognitivní terapii a prodlouženou expoziční terapii. Podmíněně je pro tuto populaci pacientů doporučeno použití krátké eklektické psychoterapie, desenzibilizace a reprocesingu očních pohybů a narativní expoziční terapie, jakož i farmakoterapie fluoxetinem, paroxetinem, sertralinem a venlafaxinem.12
Směrnice neuvádějí doporučení pro léčbu první linie – psychoterapii jako první nebo místo léků – z důvodu nedostatečných důkazů. Přiřazení důrazného doporučení je založeno především na analýze poměru škod a přínosů, přičemž u těchto pacientů byl pozorován větší přínos psychologické léčby.
V metaanalýze léčby PTSD u dospělých byla psychoterapie zaměřená na trauma srovnávána se selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu nebo inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu.13 Kritéria pro zařazení splnily pouze čtyři studie; z nich u dvou bylo shledáno vysoké riziko zkreslení. Neobjektivní studie neprokázaly žádný rozdíl v redukci symptomů PTSD, ale měly široké intervaly spolehlivosti. Autoři dospěli k závěru, že neexistuje dostatek důkazů pro určení, zda jsou pro redukci symptomů PTSD účinnější léky nebo psychoterapie zaměřená na trauma.
Smyslem pokynů je zjednodušit rozhodování o léčbě a jako takové nejsou rigidní. Přestože oslavujeme několik účinných psychoterapií a farmakoterapií PTSD, je možné, že muži, kteří přežili, mohou účast odmítnout nebo od terapie upustit před jejím dokončením. Navíc se mohou do těchto terapií zapojit, ale nepocítit jejich plný přínos, a proto potřebují trvalou péči. Například v jedné studii na ženách, které přežily mezilidské napadení a které podstoupily psychoterapii PTSD založenou na důkazech, byl u žen ve srovnání s muži prokázán rychlejší pokrok v oblasti globálního pocitu viny, kognice viny, hněvu/podrážděnosti a disociace.14
Společné rozhodování, které bere v úvahu hodnoty a preference pacientů, je nezbytné, stejně jako zvážení přínosů a škod jakékoli intervence. Sdílené rozhodování umožňuje také vzdělávání osob, které trauma přežily. Lékaři by tedy měli být připraveni nabídnout informace o možnostech založených na důkazech. Měli by také učit dovednosti zvládání úrazu a zároveň být citliví ke kulturním a sociodemografickým rozdílům.
Případová vigneta (pokračování)
Jaké jsou Billovy možnosti léčby? Během schůzky s Billem by měli lékaři zjistit jeho léčebné preference a zeptat se na jeho současné fungování. Podle třífázového modelu se ujistěte, že je Bill v bezpečí, stabilní a využívá zdravé dovednosti zvládání, než se pustíte do zpracování traumatu. Začněte poskytnutím psychoedukace o dostupných léčebných postupech specifických pro zpracování traumatu (např. prodloužená expozice a terapie kognitivního zpracování), jakož i o léčebných postupech, které jsou informovány o traumatu, i když nejsou zaměřeny na trauma (např. kognitivně behaviorální terapie, dialektická behaviorální terapie), které by mohly Billovi pomoci s jeho impulzivitou a hněvem. Vzhledem k tomu, že hněv může být příznakem deprese, informujte Billa, že užitečným doplňkem psychoterapie by mohl být SSRI (např. fluoxetin, paroxetin, sertralin a venlafaxin).
Závěry
Charakteristiky zneužívání i reakce mužů, kteří přežili, se mohou lišit, což může mít vliv na hodnocení a léčbu. Například může jít o jednorázovou penetraci několika pachateli (tj. skupinové znásilnění, ke kterému dojde v době, kdy je muž mladým dospělým a slouží v armádě nebo v bratrstvu), nebo může jít o kvalifikované navádění chlapce starší a klamně obdivovanou osobou, jako je kněz, trenér nebo učitel.
Někteří muži, kteří zažili sexuální zneužití nebo napadení, samozřejmě nemusí mít výrazné potíže s duševním zdravím nebo se mohou zotavit sami bez odborné intervence. Stejně tak mohou mít někteří muži, kteří přežili, potíže, které se v průběhu jejich života mění a mizí, přičemž se stávají obzvláště silnými při určitých spouštěčích (např. pachy) nebo v určitých obdobích roku (např. výročí zneužití). Jiní, zejména ti s těžkou a dlouhodobou historií zneužívání, mohou mít hlubší nebo dlouhodobější problémy.
Někteří pacienti mohou dát přednost podpůrné skupině před individuálním poradenstvím.15 Podpora založená na vzájemné spolupráci dává pozůstalým najevo, že nejsou sami, a odstraňuje prvek mocenské hierarchie nebo odsuzování. Bez ohledu na to, jakou léčbu si zvolí, doufáme, že se pozůstalí dokážou se svým traumatickým zážitkem vyrovnat a žít zdravý a smysluplný život.
Odhalení:
Dr Cook je docentem na katedře psychiatrie, Yale University School of Medicine, New Haven, CT; Dr Ellis je zástupcem ředitele, Nova Southeastern University Trauma Resolution and Integration Program, Fort Lauderdale, FL. Autoři neuvádějí žádné střety zájmů týkající se předmětu tohoto článku.
1. Dube SR, Anda RF, Whitfield CL, et al. Long-term consequences of childhood sexual abuse by gender of victim. Am J Prev Med. 2005;28:430-438.
2. Smith SG, Chen J, Basile KC, et al. The National Intimate Partner and Sexual Violence Survey (NISVS): 2010-2012 State Report. Atlanta, GA: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention; 2008.
3. O’Brien C, Keith J, Shoemaker L. Don’t tell: military culture and male rape. Psychol Serv. 2015;12:357-365.
4. Sorsoli L, Grossman FK, Kia-Keating M. „I keep that hush-hush“: Male survivors of sexual abuse and the challenges of disclosure. J Couns Psychol. 2008;55:333-345.
5. Artime TM, McCallum EB, Peterson ZD. Přiznání mužů k jejich zkušenostem se sexuální viktimizací. Psychol Men Masc. 2014;15:313-323.
6. Monk-Turner E, Light D. Male sexual assault and rape: who seeks counseling? Sexuální zneužívání. 2010;22:255-265.
7. Kantor V, Knefel M, Lueger-Schuster B. Perceived barriers and facilitators of mental health service utilization in adult trauma survivors: a systematic review. Clin Psychol Rev. 2017;52:52-68.
8. Easton SD. Zveřejnění sexuálního zneužívání dětí mezi dospělými muži, kteří přežili trauma. Clin Soc Work J. 2013;41:344-355.
9. Ellis AE, Simiola V, Brown L, et al. The role of evidence-based therapy relationships on treatment outcome for adults with trauma: a systematic review. J Trauma Dissoc. 2018;19:185-213.
10. Americká psychiatrická asociace. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder (Praktické pokyny pro léčbu pacientů s akutní stresovou poruchou a posttraumatickou stresovou poruchou); 2004.
11. Ministerstvo pro záležitosti veteránů & Ministerstvo obrany. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the management of posttraumatic stress and acute stress disorder (verze 3.0). Washington, DC: Autoři; 2017.
12. Guideline Development Panel for the Treatment of PTSD in Adults, Americká psychologická asociace. Souhrn pokynů pro klinickou praxi pro léčbu posttraumatické stresové poruchy (PTSD) u dospělých. Am Psychol. 2019;74:596-607.
13. Sonis J, Cook JM. Medikace versus psychoterapie zaměřená na trauma u dospělých s posttraumatickou stresovou poruchou: systematický přehled a metaanalýza. Psychiatry Res. 2019;282:112637.
14. Galovski TE, Blain LM, Chappuis C, Fletcher T. Sex differences in recovery from PTSD in male and female interpersonal assault survivors. Behavior Res Ther. 2013;51:247-255.
15. Cook JM, Anderson C, Simiola V, Ellis AE. Deset nejčastějších otázek, které chtějí muži, kteří přežili sexuální zneužívání, znát ze zdravotnického výzkumu. J Aggress Maltreat Trauma. 2018;27:867-882.