Celiakie

Celiakie se liší od IgE-potravinových alergií zprostředkovaných IgEI v několika důležitých ohledech. Celiakie NENÍ zprostředkována alergen-specifickými protilátkami včetně IgE. Celiakie je opožděná reakce přecitlivělosti, kdy se příznaky rozvíjejí 48-72 hodin po požití inkriminované potraviny, což je rozdíl od potravinových alergií zprostředkovaných IgE, kde se příznaky rozvíjejí poměrně rychle. Celiakie má však některé společné rysy s potravinovými alergiemi zprostředkovanými IgE. Celiakie je imunologicky zprostředkovaná, i když ne protilátkami. Celiakie skutečně postihuje pouze některé jedince v populaci. A co je nejdůležitější, jedinci s celiakií se musí ve stravě vyhýbat příčinné bílkovinné frakci, lepku.

Celiakie je také známá jako celiakální sprue, netropická sprue nebo gluten-senzitivní enteropatie. Toto onemocnění je malabsorpční syndrom vyskytující se u citlivých jedinců při konzumaci pšenice, žita, ječmene a příbuzných obilovin (viz tabulka 1). Celiakie slouží jako nejlepší příklad opožděných reakcí přecitlivělosti spojených s potravinami.

Vloženo na této stránce:

1. Slovník
2. Mechanismus
3. Příznaky a následky
4. Zdroje
5. Kausativní faktor
6. Prevalence a perzistence
7. Řízení a minimální vyvolávající dávka
8. Tab: Složky pocházející z lepku
9. Detekce

Celiakie se stala složitější s objevem neceliakální glutenové senzitivity, nesnášenlivosti lepku, která nemá všechny diagnostické znaky celiakie.

V roce 2012 se sešla multidisciplinární pracovní skupina lékařů ze sedmi zemí, aby přezkoumala a vyhodnotila terminologii všech stavů týkajících se nesnášenlivosti lepku. Vypracovali doporučení pro ideální slovník popisující tyto různé stavy, tzv. definici z Osla pro celiakii a související termíny. (viz Slovník )

Mechanismus

Celiakie je střevní imunitně zprostředkovaná enteropatie, kterou u geneticky predisponovaných jedinců sráží expozice lepku v potravě. Tato enteropatie je buněčně zprostředkovaná, lokalizovaná zánětlivá reakce, ke které dochází ve střevním traktu po provokaci požitým lepkem. Výsledkem zánětlivé reakce je takzvaná „plochá léze“ ve střevě. Výsledkem buněčné imunologické reakce v tenkém střevě je střevní poškození charakterizované vilózní atrofií spolu s hyperplazií krypt, lymfoidní infiltrací epitelu a edémem lamina propria; mikroskopický vzhled tenkého střeva je tato „plochá léze“ (viz fotografie 1 a 2). Jakmile se objeví poškození, je narušena absorpční funkce epitelu; pozorujeme také zvýšenou sekreci tekutin do střevního lumen a zvýšenou propustnost epitelu. Trávení i vstřebávání jsou narušeny. Slizniční enzymy nezbytné pro trávení a vstřebávání jsou v poškozených buňkách změněny. Funkčně jsou narušeny absorpční buňky. Poškození sliznice vede k malabsorpci živin a postižení jedinci (pokud nejsou léčeni) vykazují znaky nedostatku živin. Zdá se, že porucha slizničního zpracování gliadinu (prolaminový protein obsažený v pšenici) u pacientů s celiakií vyvolává tvorbu toxických peptidů, které přispívají k abnormální imunologické odpovědi a následné zánětlivé reakci.

Fotografie 1: Mikrofotografie normální sliznice tenkého střeva; všimněte si klků, které vyčnívají do střevního lumen a absorbují živiny.

Fotografie 2: Fotomikrofotografie sliznice tenkého střeva pacienta s neléčenou celiakií; všimněte si nepřítomnosti klků – takzvané „ploché léze“

Příznaky a následky

Příznaky celiakie jsou příznaky spojené s těžkým malabsorpčním syndromem charakterizovaným průjmem, nadýmáním, hubnutím, anémií, bolestmi kostí, chronickou únavou, slabostí, různými nutričními nedostatky, svalovými křečemi a u dětí neprospíváním. Riziko úmrtí je poměrně nízké, ale neléčená celiakie je u mnoha osob trpících celiakií spojena se značnými potížemi. Také jedinci trpící celiakií dlouhodobě jsou vystaveni zvýšenému riziku vzniku T buněčných lymfomů. Pacienti s celiakií také častěji než ostatní trpí různými dalšími chorobami, zejména chorobami autoimunitního charakteru, včetně dermatitis herpetiformis, onemocnění štítné žlázy, Addisonovy choroby, perniciózní anémie, autoimunitní trombocytopenie, sarkoidózy, diabetes mellitus závislého na inzulínu, IgA nefropatie a Downova syndromu.

V důsledku snížené absorpční funkce mají osoby trpící celiakií často různé nutriční nedostatky. V nejzávažnějších případech dochází k nedostatečnému vstřebávání kalorií, což vede k neprospívání u dětí a ke ztrátě hmotnosti u dospělých. Mezi další časté nutriční nedostatky patří nedostatek železa projevující se anémií a nedostatek vápníku projevující se bolestmi kostí.

Celiakie existuje u postižených jedinců ve spektru závažnosti. Nejhůře postižení jedinci trpí poměrně pozoruhodnými příznaky, dokud nejsou zařazeni na vyhýbavou dietu. Mnoho postižených jedinců má však méně závažné příznaky, což činí diagnostiku mnohem náročnější. Pokud je například v popředí příznaků anémie, jako je tomu u některých osob trpících celiakií, existuje řada potenciálních příčinných faktorů anémie, které diagnózu celiakie často oddalují. Někteří, možná mnozí jedinci trpí latentní (nebo tichou) celiakií. Tito jedinci nepociťují při požití lepku žádné výrazné nežádoucí reakce, ale mají antiendomyziální protilátky nebo jiné diagnostické znaky odpovídající celiakii. Pravděpodobnost, že se u těchto jedinců později rozvine symptomatická celiakie, není známa.

Zdroje

Celiakie je spojena s požitím pšenice, žita, ječmene a příbuzných obilovin (viz tabulka 1). Zatímco kdysi se mělo za to, že oves je příčinným faktorem celiakie, role ovsa byla nyní na základě několika relativně nedávných výzkumných studií vyvrácena (viz tabulka 2). Oves je však často kontaminován pšenicí; k této kontaminaci dochází prostřednictvím společných zemědělských polí, sklizňových zařízení, dopravních prostředků a skladovacích zařízení v zemědělských podnicích i mimo ně. Osoby trpící celiakií by proto měly být při konzumaci ovsa opatrné. V současné době je komerčně dostupný bezlepkový oves, ale při jeho výrobě je třeba dbát na to, aby nedošlo ke kontaminaci pšenicí, žitem nebo ječmenem. Semolina (tvrdá pšenice), špalda, KAMUT®, einkorn, emmer, farro a pšenice kyjovitá jsou v podstatě odrůdy pšenice a předpokládá se, že u vnímavých jedinců rovněž vyvolávají celiakii. Je třeba se vyhýbat také tritikale, což je kříženec pšenice a žita.

Kausativní faktor

Příčinnými faktory celiakie jsou prolaminové bílkovinné frakce pšenice, žita a ječmene. Protože prolaminová frakce pšenice je známá jako lepek, celiakie se někdy označuje jako gluten-senzitivní enteropatie. U pšenice se prolaminová frakce nazývá gliadin, zatímco u žita se nazývá secalin a u ječmene hordein. Proteiny prolaminu z těchto příbuzných obilovin jsou však vysoce homologické a zkříženě reagují. Gliadin je v alkoholu rozpustný protein prolaminové frakce a je hlavním příčinným faktorem při vyvolání celiakie. Je však pravděpodobné, že se na něm podílí také glutenin neboli frakce nerozpustná v alkoholu. Vzhledem k tomu, že prolaminy jsou hlavními zásobními bílkovinami těchto obilovin, jsou všechny odrůdy pšenice, žita a ječmene považovány za nebezpečné pro osoby trpící celiakií. Obsah těchto bílkovin v pšenici, žitu a ječmeni je poměrně vysoký.

Prevalence celiakie zůstává poněkud nejistá z několika důvodů. Za prvé, diagnostika celiakie může být v některých případech poměrně obtížná. Zdá se, že celiakie je u některých jedinců latentní nebo subklinická a její příznaky se objevují pouze příležitostně. Kromě toho je k pozorování „plochých lézí“ u neléčených jedinců nutná střevní biopsie, což je nákladný a invazivní postup. Biopsie byly nahrazeny krevními testy na určité protilátky, které souvisejí s celiakií (nejsou příčinou, ale souvisejí). Mezi tyto protilátky patří antiendomyziální protilátka a protilátka proti tkáňové transglutamináze. Dostupnost těchto diagnostických testů umožnila identifikovat jedince s latentní celiakií, kteří nemají „plochou lézi“. Na základě této diagnostiky se prevalence celiakie v USA odhaduje na 1 ze 133 jedinců (viz tabulka 3). Na základě diagnostických biopsií je však odhadovaná prevalence mnohem nižší a pohybuje se někde mezi 1 na 1000 nebo 1 na 2000 jedinců.

Prevalence celiakie se zdá být nejvyšší v některých evropských populacích a v Austrálii, i když to může souviset s četností používání důkladnějších diagnostických přístupů. V USA je prevalence celiakie obecně vnímána jako mnohem nižší než v EU. Díky zdokonaleným diagnostickým testům je však odhadovaná prevalence v USA vyšší a blíží se prevalenci uváděné v EU. Mnoho z těchto osob by však mohlo mít latentní celiakii. V prevalenci celiakie v různých evropských populacích je pozorována značná variabilita, která však může být způsobena i rozdíly v diagnostických přístupech.

Prevalence a perzistence

Celiakie je celoživotní onemocnění. Ačkoli se celiakie může u některých postižených jedinců vyskytovat v latentní fázi, nezdá se, že by se u postižených jedinců časem vyvinula orální tolerance na lepkové bílkoviny (tj. není známo, že by z tohoto onemocnění vyrostli).

Management a minimální vyvolávající dávka

Celiakie se léčí zavedením diety s vyloučením lepku. Osoby s celiakií se snaží vyhýbat všem zdrojům pšenice, žita, ječmene a příbuzných obilovin včetně široké škály běžných potravinových složek z těchto obilovin odvozených (viz tabulka 4). Nutnost vyhýbat se složkám, které neobsahují bílkoviny z inkriminovaných obilovin, je poněkud diskutabilní, ale široce praktikovaná. Většina osob trpících celiakií se také vyhýbá ovsu, což je pravděpodobně rozumné vzhledem k časté kontaminaci ovsa pšenicí ze společných farem, sklizňových zařízení a skladovacích prostor.

Osoby trpící celiakií mají prospěch z komerční dostupnosti bezlepkových potravin. Dostupnost a rozmanitost bezlepkových potravin se v posledních letech značně rozšířila. Popularita bezlepkových potravin je hnací silou tohoto rozšíření. Je zřejmé, že bezlepkové potraviny kupuje (přinejmenším v USA) mnoho spotřebitelů, kteří nemají diagnostikovanou celiakii, ačkoli někteří z nich mohou mít neceliakální citlivost na lepek, což je poměrně nově uznaná forma nesnášenlivosti lepku.

Komise Codex Alimentarius stanovila směrnou definici bezlepkových potravin; tyto potraviny by neměly obsahovat více než 20 ppm lepku. Mnoho zemí po celém světě přijalo pokyny Codexu a používá <20 ppm jako definici bezlepkových potravin. Některé země však směrnici 20 ppm dosud nepřijaly a mohou stále používat dřívější směrnici Codex <200 ppm lepku. Dne 2. srpna 2013 vydal úřad FDA konečné pravidlo definující pojem „bezlepkový“ pro označování potravin, které vstoupilo v platnost 5. srpna 2014. Nová federální definice standardizovala význam tvrzení „bez lepku“, které vyžaduje, aby potravina splňovala všechny požadavky definice, včetně toho, že potravina musí obsahovat <20 ppm lepku.

Minimální vyvolávající dávka pro pšenici, žito, ječmen a příbuzné obiloviny u osob trpících celiakií není známa a pravděpodobně se u jednotlivých postižených jedinců liší. Mnoho jedinců s celiakií vynakládá velké úsilí, aby se vyhnuli všem zdrojům pšenice, žita, ječmene a tritikale. Ačkoli to nebylo jednoznačně prokázáno, několik ojedinělých studií dospělo k závěru, že většina pacientů s celiakií bude tolerovat množství 10 mg gliadinu denně.

Detekce

Pro detekci reziduí gliadinu (pšenice) v potravinách byly vyvinuty enzymatické imunosorbční testy (ELISA); většina těchto ELISA detekuje také příbuzné bílkoviny ze žita, ječmene a dalších obilovin. Tyto testy ELISA jsou široce používány na podporu vývoje a uvádění bezlepkových potravin na trh. Soupravy ELISA na trhu umožňují detekci lepku v množství 10 ppm nebo vyšším. ELISA testy lze tedy použít k zajištění správného označení bezlepkových výrobků

.