Klinický význam
Legg-Calve-Perthesova choroba
Jedná se o idiopatickou osteonekrózu proximální epifýzy femuru u dětí. Dochází k narušení krevního zásobení hlavice femuru s následnou revaskularizací, která trvá přibližně 2 až 5 let. Anamnéza je typická pro mladé kavkazské muže (muži: ženy = 5:1) s nižší socioekonomickou třídou žijící ve vyšších zeměpisných šířkách, kteří se prezentují nebolestivým kulháním se ztuhlostí kyčle. Ve 12 % případů je oboustranná a postihuje 1:10 000 dětí. Mezi rizikové faktory patří pozitivní rodinná anamnéza, nízká porodní hmotnost, abnormální porodní projevy a pasivní kouření. Prognóza je dobrá při nástupu do 6 let věku, sféricitě hlavice femuru, minimálním postižení laterálního pilíře a kongruenci skeletální zralosti. U těchto pacientů je zvýšené riziko vzniku předčasné osteoartrózy sekundárně v důsledku abnormálního tvaru hlavice femuru. Cíle léčby zahrnují řešení symptomů pomocí analgetik, trakce a berlí, udržení/dosažení plného rozsahu pohybu pomocí fyzikální terapie a omezení hlavice femuru pomocí ortézy/chirurgického zákroku v závislosti na závažnosti tak, aby si udržela dobrou pozici v acetabulu.
Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE)
Porucha proximální epifýzy femuru „sklouzávající“ přes proximální fýzu. Anamnéza je typická pro obézního nekavkazského muže (muž : žena = 2:1,4) v období rychlého růstu (10-16 let), který se prezentuje bolestmi třísel a stehna se sníženým rozsahem pohybu kyčle, kulháním a méně často bolestmi kolene po dobu několika měsíců. Jedná se o nejčastější poruchu postihující kyčle dospívajících, která se vyskytuje u 10:100 000 dětí. Mezi rizikové faktory patří obezita, endokrinní poruchy, retroverze acetabula, retroverze femuru a radioterapie. Třídí se podle procenta sklouznutí epifýzy:
-
Stupeň I: 0 % až 33 %
-
Stupeň II: 34 % až 50 %
-
Stupeň III: více než 50 %.
Léčba zahrnuje perkutánní fixaci šrouby in situ u stabilních i nestabilních skluzů. Za zlatý standard se považuje jeden kanylovaný šroub. Konstrukce se dvěma šrouby jsou biomechanicky stabilnější, ale čelí většímu riziku komplikací spojených se šrouby. U vysoce rizikových pacientů se zvažuje také profylaktická fixace kontralaterálního kyčelního kloubu, která však zůstává kontroverzní. Otevřená epifyzární redukce a fixace, osteochondroplastika a proximální femorální osteotomie také zůstávají schůdnými možnostmi v závislosti na závažnosti sklouznutí.
Zlomeniny hlavice femuru
Jedná se o vzácný typ zlomeniny, který je téměř vždy spojen s dislokací kyčle. Anamnéza je typická pro pacienty, kteří zažili impakci, avulzi nebo střižné síly, včetně dopravních nehod, pádů a sportovních úrazů, prezentují se lokalizovanou bolestí kyčle neschopností nést váhu. Při fyzikálním vyšetření je významná flexe, zkrácení dolní končetiny s addukcí a vnitřní rotací při zadním vykloubení nebo abdukcí a zevní rotací při předním vykloubení. Klasifikují se podle Pipkinovy klasifikace :
-
Typ I: Vykloubení kyčelního kloubu se zlomeninou hlavice femuru inferiorně od jamky (nezahrnuje nosnou část hlavice femuru)
-
Typ II: Vykloubení kyčelního kloubu se zlomeninou hlavice femuru superiorně od fovey (zahrnuje nosnou část hlavice femuru)
-
Typ III: Typ I nebo II + zlomenina krčku stehenní kosti (vysoké riziko avaskulární nekrózy)
-
Typ IV: Typ I nebo II + zlomenina acetabulárního okraje
Tito pacienti mají vysoké riziko osteonekrózy hlavice femuru a posttraumatické artritidy (nejčastěji je spojena se zlomeninou zadní stěny).
Neoperační léčba zlomenin hlavice femuru zahrnuje redukci kyčle do 6 hodin, aby se snížilo riziko neurovaskulárního poranění a poranění měkkých tkání. U zlomenin typu Pipkin I nebo Pipkin II s odstupem menším než 1 mm může pacient podstoupit konzervativní léčbu spočívající v nošení váhy touch down s omezeným rozsahem pohybu v addukci a vnitřní rotaci po dobu 4 až 6 týdnů. Pacient má podstoupit sériové rentgenové snímky, aby bylo zajištěno adekvátní hojení a zachovaná redukce .
Operativní léčba otevřenou redukční vnitřní fixací bezhlavými kompresními šrouby přichází v úvahu především u pipkin II s více než 1 mm step off, typu III a typu IV. U pacientů lze také zvážit rekonstrukční destičky a bioabsorbovatelné šrouby . Artroplastika je vyhrazena pro starší pacienty a zlomeniny, které jsou výrazně posunuté, osteoporotické nebo kominutivní.