Podívejme se na antibiotika, která by se měla u této populace pacientů používat s opatrností nebo se jim vyhnout, a vybavme lékárníky dalšími znalostmi pro optimalizaci bezpečnosti pacientů.
INTERAKCE S NEMOCNICÍ
Většina antibiotik, která byla identifikována jako škodlivá pro pacienty s MG, zasahuje do nervosvalového přenosu. Při normálním nervosvalovém přenosu se acetylcholin uvolňuje do nervosvalového spojení po vyslání nervového impulzu z mozku. Acetylcholin přejde přes křižovatku a naváže se na receptory na svalu, čímž depolarizuje sval a umožní jeho kontrakci. U pacientů s MG je počet receptorových míst snížen, což brání správné kontrakci a vede ke generalizované svalové slabosti. Přidání některých antibiotik může dále bránit nervosvalovému přenosu a způsobit život ohrožující následky.
ANTIBIOTIKA SE SILNÝMI DŮKAZY PRO VYHNĚNÍFluorochinolony
Fluorochinolony jsou spojeny s negativními důsledky pro pacienty s MG, protože narušují nervosvalový přenos. Byly publikovány série případů a jednotlivá hlášení o exacerbaci, která ilustrují potenciální obavy o bezpečnost pacientů napříč celou třídou fluorochinolonů.2-7 Tento výskyt exacerbace nejvíce podporují postmarketingová hlášení doplněná FDA. V retrospektivní analýze bylo identifikováno 37 případů exacerbace MG vyvolané fluorochinolony.8 Z těchto 37 případů vyžadovalo 11 případů mechanickou ventilaci kvůli závažným dýchacím obtížím a 2 případy skončily smrtí. Vzhledem k silné souvislosti s exacerbací MG bylo v únoru 2011 do označení fluorochinolonu přidáno varování na černém rámečku z důvodu bezpečnosti pacientů.
Doba od zahájení užívání fluorochinolonu do exacerbace příznaků se u jednotlivých případů pacientů lišila. Ve většině hlášení se příznaky pacientů zlepšily po přerušení léčby fluorochinolony. Celkově je třeba se používání fluorochinolonů u pacientů s MG vyhnout, protože riziko převažuje nad přínosem.
Makrolidy
Další skupinou antibiotik, která vyžaduje opatrnost u pacientů s MG, jsou makrolidy. V několika publikovaných studiích případů pacientů bylo prokázáno, že makrolidy, jako je azitromycin a erytromycin, zhoršují příznaky MG.9,10 Z tohoto důvodu je třeba se zahájení podávání makrolidových antibiotik vyhnout, pokud riziko nepřevažuje nad přínosem. Pokud se makrolid musí použít, protože možnosti léčby jsou omezené, je nutné pečlivě sledovat příznaky MG, aby se předešlo poškození pacienta. Makrolidy nemají varování na černém rámečku, že mohou způsobit exacerbaci MG. Jsou však úzce příbuzné s ketolidy, které takové varování mají. Bylo prokázáno, že ketolidy, jako je telithromycin, inhibují nervosvalový přenos, a tím u pacientů s MG vyvolávají život ohrožující příznaky exacerbace.11-13 Ačkoli je rozsah použití ketolidů v praxi omezený, neměly by se tyto léky u pacientů s MG používat.
ANTIBIOTIKA S POTENCIÁLEM VYHÝBÁNÍ
Z dostupných tříd antibiotik mají fluorochinolony a makrolidy nejvíce důkazů, které podporují vyhýbání se jejich použití u pacientů s MG. Celkově je však literatura omezená. Nejnovější aktualizace klinických studií a varování ohledně používání antibiotik u MG najdete na stránkách myasthenia.org a klikněte na záložku „Health Professionals“. V části „Clinical Overview of MG“ (Klinický přehled MG) mohou lékárníci najít publikaci „Medications and Myasthenia Gravis (A Reference for Health Care Professionals)“, kde jsou uvedeny všechny léky, které mohou způsobit exacerbaci nebo zhoršení MG.14
PŘEDPOKLADY PRO FARMACEUTY
Úroveň nejistoty, která existuje v souvislosti s bezpečným užíváním antibiotik u pacientů s MG, vytváří pro lékárníky příležitost k otevřenému rozhovoru s pacienty o minulém užívání antibiotik a historickém zhoršení příznaků, aby mohli co nejlépe aktualizovat lékařský nebo lékárenský záznam pacienta. Jedním z klíčových aspektů MG je, že každý pacient má svou vlastní jedinečnou klinickou prezentaci tohoto onemocnění. Nejenže je schopnost lékárníka identifikovat antibiotika, která zhoršují MG, zásadní pro bezpečnost pacienta, ale toto prohlubování vztahu mezi pacientem a lékárníkem je také klíčové pro dlouhodobý růst a léčbu symptomů.
Lékárník, který vyplňuje recept na antibiotika pro pacienta s MG, by měl zvážit následující:
Krok 1
Praktikovat zásady antimikrobiálního hospodaření a ujistit se, že antibiotická léčba je pro pacienta skutečně indikována.
Krok 2
Ujistěte se u pacienta, že předepisující lékař věděl, že pacient má MG.
Krok 3
Zjistěte si od pacienta antibiotickou anamnézu, abyste mohli posoudit, zda u něj došlo ke zhoršení příznaků v důsledku antibiotické léčby. Dále potvrďte, která antibiotika pacient toleroval bez příhod. Vše zdokumentujte v dokumentaci pacienta.
Krok 4
Zjistěte, zda existují přesvědčivé důkazy o tom, že je třeba se danému antibiotiku u pacientů s MG vyhnout. Pamatujte, že fluorochinolony mají varování na černé skříňce a že makrolidům je třeba se vyhnout, pokud není jiná možnost. Pokud není znám vliv antibiotika na MG, konzultujte zdroje, například myasthenia.org.
Krok 5
Poučte pacienty o příznacích a symptomech exacerbace a o tom, kdy vyhledat lékařskou pomoc.
Krok 6
Neváhejte se obrátit na poskytovatele s dotazy nebo obavami ohledně výběru antibiotik u této podskupiny pacientů. Bezpečnost pacientů je vždy prvořadá.
Emma Jo Olig, PharmD, s nadšením pracuje v prostředí komunitní lékárny a ordinuje v celém okrese Sheboygan ve Wisconsinu.
Lynne Fehrenbacher, PharmD, BCPS-AQ ID, je docentkou farmaceutické praxe na Concordia University School of Pharmacy v Mequonu ve Wisconsinu.
- Howard JF. Klinický přehled MG. Webové stránky Myasthenia Gravis Foundation of America. myasthenia.org/HealthProfessionals/ClinicalOverviewofMG.aspx. Zveřejněno v roce 2015. Přístup 19. června 2017.
- Wang SH, Xie YC, Jiang B, et al. Fluoroquinolone associated myasthenia gravis exacerbation: clinical analysis of 9 cases . Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2013;93(17):1283-1286.
- Moore B, Safani M, Keesey J. Possible exacerbation of myasthenia gravis by ciprofloxacin. Lancet. 1988;1(8590):882.
- Mumford CJ, Ginsberg L. Ciprofloxacin and myasthenia gravis. BMJ. 1990;301(6755):818.
- Vial T, Chauplannaz G, Brunel P, Leriche B, Evreux JC. Exacerbace myasthenia gravis perfloxacinem . Rev Neurol (Paris). 1995;151(4):286-287.
- Rauser EH, Ariano RE, Anderson BA. Exacerbace myasthenia gravis norfloxacinem. DICP. 1990;24(2):207-208.
- Azevedo E, Ribeiro JA, Polonia J, Pontes C. Probable exacerbation of myasthenia gravis by ofloxacin. J Neurol. 1993;240(8):508.
- Jones SC, Sorbello A, Boucher RM. Exacerbace myasthenia gravis spojená s fluorochinolony: vyhodnocení postmarketingových hlášení ze systému hlášení nežádoucích účinků US FDA a přehled literatury. Drug Saf. 2011;34(10):839-847. doi: 10.2165/11593110-000000000-00000.
- Herishanu Y, Taustein I. The electromyographic changes induced by antibiotics: a preliminary study. Confin Neurol. 1971;33(1):41-45. doi:10.1159/000103101.
- Cadisch R, Streit E, Hartmann K. Exacerbation of pseudoparalytic myasthenia gravis following azithromycin (Zithromax) . Schweiz Med Wochenschr. 1996;126(8):308-310.
- Nieman RB, Sharma K, Edelberg H, Caffe SE. Telithromycin a myasthenia gravis. Clin Infect Dis. 2003;37(11):1579
- Jennett AM, Bali D, Jasti P, Shah B, Browning LA. Telithromycin a myasteniová krize. Clin Infect Dis. 2006;43(12):1621-1622.
- Perrot X, Bernard N, Vial C, et al. Myasthenia gravis exacerbation or unmasking associated with telithromycin treatment. Neurologie. 2006;67(12):2256-2258.
- Pascuzzi, RM. Léky a myasthenia gravis (příručka pro zdravotnické pracovníky). Myasthenia Gravis Foundation of America Inc. myasthenia.org/LinkClick.aspx?fileticket=JuFvZPPq2vg%3d. Vydáno v roce 2000. Dostupné 11. září 2017.
.