Annals of the American Thoracic Society

Od autorů:

Děkujeme Dr. Brawerovi za upozornění na několik důležitých bodů, včetně hypotézy, že pacientce, kterou jsme popsali (1), byly s největší pravděpodobností implantovány implantáty s dvojitým světlem obsahující kromě fyziologického roztoku i silikonový gel. Než odpovíme na konkrétní otázky, které Dr. Brawer ve svém dopise vznesl, rádi bychom se s vámi podělili o některá klinická sledování, která se stala dostupnými a jsou pro tuto diskusi relevantní.

Po odeslání našeho dopisu pacientka podstoupila chirurgické odstranění obou prsních implantátů. Na rozdíl od toho, co jsme očekávali na základě nálezů z počítačové tomografie, bylo zjištěno, že implantáty nebyly v době odstranění usazeny ve svalu ani v okolních tkáních. Vícenásobné biopsie v okolí každého implantátu (které jsme neměli k dispozici) neodhalily zánět ani silikonová ložiska. Implantáty byly patologem z jiného pracoviště popsány jako „solné implantáty“. Byly označeny jako „55“. Oba implantáty byly údajně neporušené, bez poškození, prasknutí nebo úniku. Implantáty se nám nepodařilo získat k přezkoumání.

Během následujících 3 měsíců po odstranění prsních implantátů došlo u pacientky k pomalému zhoršování FVC, FEV1, celkové kapacity plic a difuzní kapacity plic pro oxid uhelnatý. Poslední provedená funkční vyšetření plic ukazují mírnou restrikci a hraničně nízkou difuzní kapacitu plic pro oxid uhelnatý. Pacient byl několikrát hospitalizován a vyžadoval opakovanou léčbu kortikosteroidy pro bolest na hrudi, dušnost, únavu a hypoxemii. Zůstává závislá na doplňkovém kyslíku o průtoku 2-3 l/min. Zobrazení hrudníku ukazuje minimální zachycení vzduchu. Opacity plicního skla již nejsou viditelné.

Je zřejmé, že odstranění implantátu nevedlo ke klinickému zlepšení. Není však jasné, zda přetrvávání symptomů a abnormalit plicních funkcí odráží nevratný důsledek ukládání silikonových embolů v plicích, nebo zda k jejím současným symptomům přispívá jiný proces.

Zůstáváme u naší původní diagnózy symptomatické chronické silikonové plicní embolizace u naší pacientky. Původ silikonových embolů zjištěných při chirurgické biopsii plic však v současné době neznáme. Zvažovali jsme možnost expozice silikonovému oleji z kosmetických injekcí nebo neznámým silikonovým olejům jiné než lékařské kvality; pacient však opakovaně popřel takovou expozici i přes specifické dotazy a je obtížné vysvětlit, proč by někdo podstoupil zbytečnou operaci, pokud by si byl vědom, že za jeho příznaky mohou být zodpovědné předchozí podkožní silikonové injekce.

Medicínské a kosmetické aplikace silikonu zahrnují převážně elastomerovou (gumovou) a gelovou formu a vzácněji formu tekutou. Jeden z nás (J.L.A.) se podílel na dokumentaci fenoménu „gelového krvácení“ silikonu přes hrubě neporušené obaly silikonových elastomerů a je obeznámen s histologickým a elektronmikroskopickým vzhledem všech tří forem silikonu identifikovaných ve tkáních: elastomer, gel a tekutý olej (2-4). Silikon v našem případě se elastomeru nepodobá. Je tedy nepravděpodobné, že by pocházel z fyziologického implantátu s čistě elastomerovým obalem.

Dr. Brawer uvádí, že „rozpad pláště prsního implantátu by neměl vytvářet histologické „kapičky“ silikonového gelu, ale naopak by měl přinést patologický důkaz uvolněného oxidu křemičitého (silicon dioxide)“. Ačkoli je pravda, že elastomerová forma přinejmenším některých silikonových polymerů obsahuje různý podíl amorfního oxidu křemičitého, toto křemičité plnivo je ultrajemné a není dvojlomné, a proto by nebylo viditelné světelnou mikroskopií. Silikon se od oxidu křemičitého liší tím, že se jedná o syntetický polymer obsahující vazby mezi křemíkem a uhlíkem, které se v přírodě nevyskytují (5)

Vyzýváme Dr. Brawera, aby uvedl podrobnosti včetně popisu histopatologie u případů, které popisuje ve svém dopise, protože plicní embolie silikonovým gelem z vnitřní silikonové gelové složky „fyziologických“ (dvojitých) implantátů nebyla dobře zdokumentována. V publikovaných pracích Dr. Brawera (6, 7) jsme nenašli žádnou zmínku o tomto jevu.