Cizí tělesa na povrchu oka jsou častou formou úrazů oka, které představují zhruba 40 % všech úrazů oka a jsou příčinou téměř 2 % všech návštěv pohotovosti.1 Pacienti se obvykle dostaví na kliniku s velmi jasnou anamnézou zasažení oka cizím materiálem, ale občas nemají žádnou anamnézu kromě nedávného podráždění. Materiál může být kovový, skleněný, kamenný nebo organický a jeho typ by měl do jisté míry pomoci určit způsob léčby. Ačkoli pacienti často pociťují silné nepohodlí, míra morbidity pozorovaná v důsledku poranění cizím tělesem je obvykle mírná.
Přestože ke skutečné diagnóze rohovkového cizího tělesa lze obvykle dospět snadno, léčba těchto poranění si zaslouží více než jen reakci na koleně. Stejně jako u každého poranění oka by diagnostické a terapeutické úvahy u rohovkových cizích těles měly zahrnovat diagnostiku přesné povahy poranění, posouzení vaší schopnosti léčit poranění v akutní fázi bez zhoršení průběhu a vzhledem k povaze cizího tělesa předvídat a léčit případné dlouhodobé následky.
Tento pacient byl odeslán k posouzení jizvy způsobené cizím tělesem a odstranění rezavého kroužku. Kliknutím na obrázek jej zvětšíte.
Identifikace viníka (viníků)
Před pouhým odstraněním cizího tělesa je důležité pečlivě posoudit celkový stav oka, povahu cizího tělesa a hloubku poranění. Vlastnosti specifické pro pacienta a materiál mají potenciál zvýšit riziko komplikací a měly by utvářet krátkodobý i dlouhodobý průběh léčby.
Je snadné nechat se unést emocemi při identifikaci problému a nabídce léčby; před odstraněním cizího tělesa a uzavřením případu je však třeba pečlivě zhodnotit postižené oko, aby se zajistilo, že neexistují žádná sekundární cizí tělesa na povrchu oka a že nejsou žádné známky zadrženého nitroočního cizího tělesa. Kliničtí lékaři by měli pečlivě posoudit přední segment a důkladně prohlédnout rohovku, jakož i bulbární a palpebrální spojivku s barvivem fluoresceinem i bez něj – což zvýrazní oblasti narušení epitelu. Posouzení rohovky by mělo vyloučit jemné tržné rány v celé tloušťce (které se v případě malých cizích těles mohou samovolně uzavírat v důsledku tepla pronikajícího poranění). Abnormality duhovky a zornice, dokonce i jemně vrcholící duhovka, rovněž ukazují na možné zadržené nitrooční cizí těleso a měly by být podnětem ke gonioskopii (poté, co byla cizí tělesa odstraněna a koule je relativně průchodná s vytvořenou přední komorou a normálním nitroočním tlakem).
Přestože se v přední komoře často objeví jemná traumatická iritace, pokud tato iritace zůstává chronická i po odstranění materiálu, je to silný indikátor zadrženého nitroočního materiálu, který vybízí k bližšímu vyšetření. Jakékoli narušení čočky nebo pouzdra bude mít za následek téměř okamžitý a významný rozvoj katarakty, což rovněž svědčí o průniku nitroočního materiálu a vede k vyhodnocení. Pokud existují tyto indikátory přítomnosti nitroočního materiálu, měl by být pacient při první návštěvě rozšířen.
Klinik si musí být rovněž vědom pacientovy předchozí oftalmologické anamnézy. Předchozí operace rohovky, zejména LASIK, mohou ovlivnit prognózu při řešení cizího tělesa, které proniklo do rozhraní laloku. V takovém případě může dojít k problémům s prorůstáním epitelu. Pacienty s keratoplastikou je také třeba označit, protože při agresivním odstranění by mohlo dojít k protržení rozhraní, zejména u relativně čerstvých transplantátů. Tito pacienti jsou vystaveni většímu riziku lékově rezistentních superinfekcí.
Tento OCT rohovky pacienta z prvního snímku ukazuje významné jizvení rohovky příliš hluboko pro PTK. Tento případ poukazuje na to, jak agresivní použití Algerova kartáčku k odstranění rzi může vést k významnému zjizvení rohovky.
Příroda cizího tělesa
Složení cizího tělesa většinou souvisí s konkrétní anamnézou v době poranění. Při sváření a broušení v minulosti vzniknou kovová cizí tělesa, při úderu nástrojem vzniknou kamenné/keramické nebo kovové předměty a při poranění při úpravě krajiny (často způsobeném strunovými sekačkami) se jedná o organický nebo kamenný materiál (ačkoli ke kamennému materiálu by se v těchto případech mělo přistupovat podobně jako k organickému materiálu, pokud jde o riziko infekce).
Nakonec, domácí tarantule, i když se s nimi setkáváme zřídka, jsou dobře popsaným zdrojem cizích těles na povrchu oka, protože jejich chlupy na nohou mohou pravidelně skončit na povrchu oka, když si pacient, který nedávno manipuloval se svým domácím zvířetem, protře oči. Tato vlákna jsou ostnatá a mohou se snadno zavrtat do rohovky i spojivky.
Stejně jako u každého cizího tělesa patří mezi primární úvahy o materiálu vznik rohovkové rzi u kovového železitého materiálu, riziko infekce organickým materiálem nebo riziko kontaminace houbovým materiálem nebo atypickými druhy bakterií, pokud materiál pochází z nejasného prostředí.
Lékaři by měli před odstraněním cizího tělesa pečlivě posoudit jeho hloubku, protože hluboké sklo, keramiku nebo kámen není nutné odstraňovat, pokud nemají vliv na vidění, a velmi hluboký kovový nebo organický materiál by měl být pravděpodobně odeslán ke specialistovi kvůli riziku penetrace a pokročilého jizvení.
Ačkoli se může zdát, že posouzení hloubky je jednoduché, v mnoha případech může být obtížné jasně ohraničit úroveň penetrace; proto je opodstatněné podrobné vyšetření tenkým řezem optikou. V nejasných případech může OCT rohovky jasně prokázat zóny penetrace.
Hloubka poranění by měla být zvážena také před použitím Algerova kartáčového frézování na rohovkových rezavých kroužcích. O Algerových kartáčových frézách se všeobecně uvádí, že mají spojku citlivou na tlak, která zabrání mechanismu proniknout Bowmanovou membránou; pokud však samotné cizí těleso pronikne Bowmanovou membránou, není již účinný odpor, který by inicioval zastavení, což může při agresivním použití vést k širokému zjizvení.
V případě penetrujících poranění byste měli stabilizovat kouli a poté ji předat k odbornému vyšetření.
Hluboké stromální zadržené cizí těleso ze strunové sekačky na trávu. Všimněte si deformace zornice, která naznačuje, že poranění bylo penetrující, a upozorňuje na možnost zadrženého nitroočního cizího tělesa. Vzhledem k povaze poranění existuje značné riziko mikrobiální keratitidy nebo endoftalmitidy.
Akutní poranění
Pokud se nejedná o penetrující nebo inertní/hluboké cizí těleso, měl by být materiál odstraněn s pacientem v lokální anestezii na klinice. Při dobré spolupráci pacienta je to možné i bez speciálu na víčka, ale při intenzivním blefarospasmu by měli kliničtí lékaři speciál použít. Ve velmi povrchových případech lze materiál často pouze setřít aplikátorem s vatovou špičkou. V hlubších případech jsou nutné invazivnější prostředky.
V závislosti na preferencích klinického lékaře existuje řada přijatelných pomůcek pro odstranění rohovkového cizího tělesa: golfová špička, klenotnické kleště, magnetická sonda nebo jehly malého kalibru. Všechny nástroje by měly být sterilní. Cílem je úplné odstranění materiálu a všech malých částic, které zůstaly po odstranění primárního cizího tělesa. Narušení stromatu však povede k jizvení a široké narušení by zde mělo být omezeno, pokud to není nutné.
Každé cizí těleso obsahující železo způsobí krátce po kontaktu s povrchem oka usazování rzi na přilehlé rohovce. Mechanismus pravděpodobně zahrnuje imunitní reakci na železné cizí těleso na rozdíl od prosté inokulace a difuze a nesouvisí s tepelným stavem cizího tělesa.2
Bez ohledu na přesný fyziologický původ rezavých kroužků na rohovce jejich přítomnost často vyvolá zánět a zpomalí hojení a vyústí v lokální stromální nekrózu, na rozdíl od četných jiných forem usazenin železa, které se v rohovce vyskytují, jako jsou Hudsonovy-Stahliho linie, Stockerovy linie a Fleicherovy kroužky. Ty by se obecně měly při výskytu odstranit co nejdůkladněji.3,4 Stejně jako odstranění samotného cizího tělesa lze i odstranění rezavých kroužků provést pomocí několika různých zařízení, z nichž nejoblíbenější jsou jehla malého kalibru a oftalmologický fréza. Klinické studie ukazují rovnoměrnější a úplnější odstranění rzi pomocí frézy ve srovnání s ručním odstraněním pomocí jehly a také usnadňují rychlejší hojení; jeden zvířecí model odstranění rezavého kroužku však ukázal tendenci k hlubšímu zjizvení při použití frézy.1,5 I v tomto případě platí, že ačkoli odstranění rzi z rohovky pomůže usnadnit rychlou hojivou reakci, rozsáhlá aplikace frézy na stromus může vést k významnému zjizvení. Odstranění veškerého materiálu rzi během několika návštěv, protože perifernější materiál rzi může migrovat povrchově, může být vhodnější, pokud je prstenec velký a hluboký a část materiálu nelze snadno odstranit. Během tohoto období lze rez, která nebrání hojení rohovky, ponechat na místě.6
Po odstranění cizího tělesa a případného rezavého prstence by měl být pacient ošetřen podobně jako pacienti s oděrkou rohovky. Ve všech případech by měla být aplikována lokální antibiotika. Zatímco generická oftalmologická antimikrobiální léčiva jsou přijatelná v případech bez znepokojivé anamnézy, v případech se znepokojivou anamnézou by měl být předepsán fluorochinolon novější generace. V těchto případech obecně dávám přednost přípravku Vigamox (moxifloxacin 0,5 %, Alcon) kvůli absenci konzervační látky. Ačkoli by si lékaři měli být vědomi rizika plísňové infekce a prodloužit intervaly sledování a celkový průběh sledování v případě vysoce rizikových cizích těles, léčba profylaktickým antimykotikem není ve většině případů opodstatněná.
Pro pohodlí může být užitečná cykloplegie a omezené dávkování lokálních očních nesteroidních antirevmatik může také snížit bolest, ačkoli tyto kapky mohou občas vést k problémům s hojením rohovky. Do uzavření epiteliálního defektu lze také použít obvazovou kontaktní čočku. Je možné použít pokročilejší terapii pomocí amniové tkáně, ale ve většině případů není nutná. Kortikosteroid (samostatně nebo jako kombinace antibiotik a lokálních steroidů) by se obecně neměl používat v případech organického rohovkového cizího tělesa (ani při traumatické iritidě), dokud se epitel nezhojí, a to kvůli riziku potenciace závažné infekce. V případech, kdy hrozí zjizvení omezující vidění, lze použít amniovou tkáň, která může do určité míry pomoci zmírnit riziko povrchového zjizvení. Krátce poté by mělo dojít k následné kontrole, aby se zajistilo odpovídající hojení a umožnilo se odstranění obvazové měkké kontaktní čočky, pokud se používá.
Posttraumatické úvahy
Posttraumatické úvahy u cizích těles v rohovce by měly zahrnovat také léčbu všech následků, které mohou vzniknout. Aby bylo možné včas diagnostikovat komplikace, měli by kliničtí lékaři kromě kontroly jeden až dva dny po poranění provést kontrolu přibližně o týden později, i když tato doporučení se mohou lišit případ od případu. Problémy, které se objeví několik dní a měsíců po původním poranění, mohou být tak všední jako špatně se hojící oko nebo tak závažné jako mikrobiální keratitida. Příležitostně může cizí těleso a jeho odstranění zanechat vizuálně významnou jizvu, u které by měla být posouzena její odstranitelnost.
Cizí těleso z rostlinných semen rohovky s sebou nese zvýšené riziko mikrobiální houbové keratitidy. Kliknutím na obrázek jej zvětšíte.
Co se může pokazit?“
Někdy se u pacientů po odstranění cizího tělesa objeví při následné kontrole komplikace, jako například:
Nehojící se rána. Téměř ve všech případech se epiteliální defekty po rohovkových cizích tělesech hojí rychle a bez komplikací, jakmile je cizí těleso a případný rezavý kroužek odstraněn. K nehojení nejčastěji dochází v případě, že ložisko rzi z rohovky není dostatečně odstraněno a výsledkem je oblast nekrózy. V tomto okamžiku Algerův kartáček nebo jehla malého kalibru často snáze odstraní zbytky rohovkové rzi ve srovnání s první návštěvou. Případná nekrotická tkáň, která rovněž zpomaluje epitelizaci, by měla být rovněž odstraněna. Pokud si nejste jisti, zda se jedná o nekrotickou tkáň nebo infiltrát, který může vypadat podobně (i když se při mechanickém odstraňování chová zcela odlišně – nekrotická tkáň je obecně měkčí a snáze se odstraňuje než infiltrát), bylo by vhodné provést kultivaci materiálu na přibaleném tamponu. V případech, kdy nedochází k nekróze nebo zbytkové rzi rohovky, může být viníkem neurotrofie, expozice nebo závažné onemocnění povrchu oka, protože každá z těchto příčin může zpomalit hojení a měla by být pečlivě posouzena a léčena. Ačkoli ve většině případů cizích těles v rohovce nejsou nutné, u jakéhokoli nehojícího se defektu rohovky je bezstehová amniová membrána skvělou možností, jak vše urychlit. Pokračování v léčbě antibiotiky v účinných dávkách je nutné tak dlouho, dokud epiteliální defekt přetrvává.
Infekce. Nechirurgické poranění povrchu oka je největším rizikovým faktorem infekční keratitidy v rozvojových zemích a je také zodpovědné za značnou část případů ve Spojených státech. Plísňová infekce nese dobře známou souvislost s poraněním rohovky rostlinnou hmotou, ale i další infekční etiologie, jako jsou netuberkulózní mykobakterie, Nocardia a Acanthameoba, jsou široce rozšířeny v životním prostředí a jsou spojeny se zevním poraněním. Poranění cizími tělesy z podezřelých zdrojů by měla být pečlivě sledována po delší dobu a pravděpodobně by měla být léčena silnějšími antibiotiky než poranění z čistšího materiálu. Infiltráty, které vznikají v místech zevních traumat, je třeba kultivovat a agresivně léčit nebo odeslat ke specialistovi, protože v mnoha těchto případech máte co do činění s atypickým organismem.
Recurrent corneal erosion (RCE). Jedná se o často se vyskytující klinickou jednotku, která je často spojena s traumatem, ve většině případů s povrchovou lacerací rohovkového epitelu a Bowmanovy membrány nehtem. Vzhledem ke společné traumatické etiologii se může zdát, že poranění rohovky cizím tělesem je pravděpodobným zdrojem pro vznik RCE. Skutečnost je však taková, že cizí tělesa způsobují tento stav jen zřídka. Důvodem tohoto rozdílu je hloubka poranění a patofyziologie RCE. Každé poranění, které odstraní epitel, ale nezasáhne Bowmanovu membránu, se zhojí bez komplikací. Jakékoli poranění, které odstraní epitel a nepravidelně naruší Bowmanovu membránu, ale nenaruší stroma, má větší šanci vést k RCE, protože v těchto případech jsou narušeny epiteliální kotvící komplexy. Každé poranění, které nepravidelně naruší epitel, Bowmanovu membránu a stroma, má však nízkou míru RCE kvůli jizvení spojenému s aktivací keratocytů (ke kterému dochází v případech poranění stromatu). To vede k posílení adheze mezi epitelem a stromatem a nízkému riziku RCE. Ve většině případů pronikají rohovková cizí tělesa do stromatu, takže souvislost s RCE je velmi malá.
Ve středním stromatu je přítomen malý kousek zadrženého skla. Materiál je mimo zornou osu a je inertní, a proto může být ponechán v klidu.
Posttraumatické jizvy
Jizvy se vyskytují ve všech případech poranění stromatu a po odstranění cizího tělesa je třeba počítat s jejich určitým stupněm. V mnoha případech malých ložiskových poranění nemá toto jizvení významný vliv na vidění, a to ani v případě, že je zasažena zraková osa. Příležitostně však při rozsáhlém, plošném (k jakému dochází například při rozbití skla) nebo hlubokém poranění cizím tělesem může být jizvení stromatu významné a může dojít k výslednému narušení vidění. V těchto případech lze zvážit chirurgické řešení. V případě jakéhokoli chirurgického zákroku je nejlepší, aby pacient vyčkal minimálně šest měsíců po úrazu, aby se oko mohlo zcela zahojit. Pokud se vidění nebo keratometrické míry během této doby výrazně změní, měl by pacient počkat dalších šest měsíců; pro jakoukoli chirurgickou opravu je důležité mít relativně stabilní rohovku. Jakmile se rohovka stabilizuje, je možné zvážit tyto chirurgické možnosti: transplantace rohovky; penetrující keratoplastika (PK) nebo hluboká přední lamelární keratoplastika (DALK) pro hluboké centrální rohovkové jizvy; nebo fototerapeutická keratektomie (PTK) pro přední stromální jizvy.
Ačkoli je transplantace pro jizvu po cizím tělese neobvyklá, PTK se v této funkci používá často. PTK využívá k odstranění rohovkové tkáně excimerový laser a může poměrně účinně léčit povrchový zákal nebo dokonce zóny nepravidelného rohovkového astigmatismu, což jsou oba často se vyskytující zdroje ztráty zraku z rohovkových jizev. Ve většině případů, stejně jako u tradiční PRK, operační centrum neodstraní tkáň přesahující zbytkové stromální lůžko o velikosti 300 µm až 350 µm, a proto musí být jizvy přední. Dále, protože při zákroku dochází k odstranění rohovkové tkáně, dochází k efektu zploštění, což snižuje krátkozrakost nebo zvyšuje dalekozrakost, což může být v některých případech užitečné a v jiných nevýhoda. Pokud tento posun není žádoucí, lze použít antihyperopické zákroky, ale laserové zákroky proti hyperopii nejsou tak přesné a dlouhodobě účinné jako zákroky proti myopii.
Je třeba také poznamenat, že jakákoli aplikace excimeru u nepravidelného astigmatismu sekundárně způsobeného jizvou má méně přesné výsledky a rozhodující je vhodné poučení pacienta o cíli zákroku (snížení, ale možná ne odstranění nepravidelnosti). Součástí vyšetření těchto pacientů může být diagnostická sférocylindrická hyperrefrakce rigidního plynopropustného (RGP) válce, která může být užitečná pro určení míry snížení vidění v důsledku nepravidelnosti rohovky (kterou RGP koriguje) nebo zákalu (který RGP nekoriguje) a může pomoci při rozhodování o chirurgickém zákroku.
U hlubokých nebo celoplošných jizev mohou být zvažovány možnosti PK a DALK. Vzhledem k nákladnosti operace, délce rekonvalescence, riziku komplikací a nejistému refrakčnímu cíli by PK a DALK měly být vyhrazeny pro vizuálně významné jizvy, které nelze korigovat pomocí RGP.
Vzhledem k četnosti výskytu poranění rohovky cizím tělesem je většina OD dobře obeznámena s jejich léčbou, ačkoli pokud nejste zvyklí provádět manuální manipulaci s okem nebo jste některý z těchto případů včas neřešili, můžete některé jemnější aspekty péče o ně přehlédnout. Stejně jako při léčbě jakéhokoli akutního poranění oka je důležité mít před zahájením léčby na paměti jak akutní aspekty (materiál, hloubka, stupeň ohrožení oční tkáně), tak chronické aspekty (možnost vzniku jizev, infekce a špatného hojení), aby byly zajištěny nejlepší výsledky a odpovídající očekávání pacienta.
Dr. Bronner je ošetřujícím optometristou v Pacific Cataract Laser Institute v Kennewicku ve státě Wash.
1. Bowes Hamill M. Mechanické poranění. In: Oční optika: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. eds. Cornea. 2nd ed. St. Louis: Mosby;2004:749-76.
2. Dilly N. Co je to rezavý prstenec. Cornea. 2012;31:1355-7
3. Jauamanne DGR, Bell RWD. Nepenetrující poranění rohovky cizím tělesem: faktory ovlivňující zpoždění rehabilitace pacientů. Journal of Accident and Emergency Medicine. 1994;11:195-7.
4. Brown N, Clemett R, Grey R. Corneal rust removal by electric drill. Br J Ophthalmol. 1975;59: 586-9.
5. Sigurdsson H, Hanna I, Lockwood AJ, Longstaff S. Removal of Rust Rings, Comparing Electric Drill and Hypodermic Needle [Odstraňování rezavých kroužků porovnáním elektrické vrtačky a podkožní jehly]. Eye. 1987;1:430-2.
6. Liston RL, Olson RJ, Mamalis N. A comparison of rust-ring removal methods in a rabbit model: small-gauge hypodermic needle versus electric drill. Annals of Ophthalmology. 1991;23:24-7.
7. Rapuano C, Luchs JI, Kim T. Anterior Segment Trauma. In: Anterior Segment; The Requisites in Ophthalmology. Mosby;2000:115-118.