Úloha anatomie klitorisu při operaci změny pohlaví z ženy na muže

Abstrakt

Úvod. Kontroverze ohledně anatomie klitorisu a jeho role v ženské sexuální funkci stále činí rekonstrukční operace klitorisu velmi náročnými. Hodnotili jsme roli anatomických rysů klitorisu při operaci změny pohlaví z ženy na muže. Materiál a metody. Do studie bylo zařazeno 97 transsexuálních žen ve věku od 18 do 41 let, které v období od března 2008 do ledna 2013 podstoupily jednostupňovou metoidioplastiku. Operační technika zahrnovala vaginektomii, uvolnění klitorálních vazů a uretrální ploténky, uretroplastiku kombinací štěpu bukální sliznice a genitálních laloků a skrotoplastiku s vložením protézy varlete. K hodnocení estetických, funkčních a sexuálních výsledků byl použit pooperační dotazník. Výsledky. Průměrná doba sledování byla 30 měsíců. Průměrná délka neofalu byla 7 cm ve srovnání s průměrnou předoperační délkou hypertrofovaného klitorisu 3,3 cm. Komplikace se vyskytly u 27,84 % všech pacientů, většinou souvisely s uretroplastikou. Vyprazdňování ve stoje bylo dosaženo ve všech případech. Žádný z pacientů neměl problémy se sexuálním vzrušením, masturbací nebo orgasmem. Závěr. Přesná znalost anatomie klitorisu, jeho fyziologie a neurovaskulárního zásobení má zásadní význam pro úspěšný výsledek operace změny pohlaví z ženy na muže. Zdá se, že náš přístup zajišťuje celkovou spokojenost a vysokou kvalitu sexuálního života.

1. Úvod

V průběhu historie docházelo ke kontroverzím ohledně anatomie klitorisu a jeho role v ženské sexuální funkci. První komplexní zhodnocení anatomie klitorisu podal De Graaf v 17. století, po něm následovala studie Kobelta v 19. století. Studie na kadaverech a magnetická rezonance dokázaly v nedávné době objasnit přesnou polohu, strukturu a inervaci lidského klitorisu . Klitoris je definován jako vysoce inervovaná a cévní erektilní struktura, která se skládá z žaludu a párových erektilních těles – bulbů, crura a corpora. Předpokládá se, že intimní vztah těchto erektilních tkání k distální uretře a vagíně má důležitou roli v sexuální reakci. Nicméně některé aspekty inervace, histologie a fyziologie klitorisu zůstávají stále nejasné, takže naše znalosti o korelaci mezi anatomií klitorisu, sexuální funkcí a genitální chirurgií nejsou úplné . Rekonstrukční chirurgie klitorisu proto stále představuje pro genitální chirurgy velkou výzvu, která zahrnuje mnoho různých postupů a technik. Úplná amputace klitorisu bývala jediným způsobem léčby pacientek s hypertrofií klitorisu (poruchy sexuálního vývoje, vrozená hyperplazie nadledvinek), což způsobovalo mrzačení ženských pohlavních orgánů. Za účelem zachování citlivosti a dosažení lepšího estetického vzhledu byly popsány sofistikovanější techniky recesivní a redukční klitoriplastiky .

Transgenderismus z ženy na muže je další indikací pro rekonstrukční operace klitorisu, kde hraje zásadní roli vytvoření neofalu z hormonálně hypertrofovaného klitorisu. Principy této techniky, stejně jako termín „metoidioplastika“, zavedli Lebovic a Laub . Zdokonalení této techniky následně popsali další autoři. Hage prezentoval své zkušenosti u 32 transsexuálů z žen na muže, přičemž dosáhl malého falu, tedy sotva schopného sexuální penetrace . Perovic a Djordjevic referovali o své technice metoidioplastiky, tj. založené na opravě nejtěžších forem hypospadie a intersex . Hlavním cílem zákroku je mužský vzhled genitálu a vyprazdňování ve stoje, aniž by byla ohrožena sexuální funkce. Zhodnotili jsme principy metoidioplastiky, abychom určili význam anatomie klitorisu při operaci změny pohlaví z ženy na muže.

2. Materiál a metody

V období od března 2008 do ledna 2013 podstoupilo 97 transsexuálních žen ve věku 18-41 let (průměr 29 let) jednostupňovou metoidioplastiku v souladu se standardy péče Světové odborné asociace pro transgenderové zdraví . Po schválení institucionální etickou komisí podepsaly všechny pacientky vstupující do zákroku informovaný souhlas. Pacientky byly před operací hormonálně léčeny a podstoupily hysterektomii a adnexektomii buď před (63 případů), nebo současně (34 případů) s metoidioplastikou. K dosažení dalšího zvětšení klitorisu bylo pacientkám doporučeno užívat dihydrotestosteronový gel dvakrát denně po dobu 3 měsíců před operací v kombinaci s vakuovým zařízením rovněž dvakrát denně po dobu 30 minut. Předoperační délka hypertrofovaného klitorisu se pohybovala od 2,5 cm do 4 cm (průměr 3,3 cm). (Obrázky 1(a), 2(a) a 2(b)).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

.

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Obrázek 1

Schematické zobrazení anatomie klitorisu při metoidioplastice. (a) Ventrální aspekt hormonálně zvětšeného klitorisu; velké stydké pysky vypadají jako šourky. (b) Těla klitorisu jsou zakřivená v důsledku dorzální vazivové opory a krátké uretrální ploténky. (c) Uretrální ploténka je široká a přiléhá, s viditelným ohraničením k malým stydkým pyskům. (d) Uretroplastický štěp bukální sliznice, předem prošitý, v kombinaci s dobře vaskularizovaným lalokem malých stydkých pysků. (e) Lalok je spojen se štěpem bukální sliznice a vytváří neouretru. (f) Konečný vzhled neofalu.

(a)

(b)

(c)

.

(a)
(b)
(c)

Obrázek 2

Předoperační vzhled genitální oblasti. (a) Ventrální strana. Klitorální tělesa a žalud jsou hormonálně zvětšené. Velké stydké pysky se podobají šourku. (b) Laterální aspekt hypertrofovaného klitorisu. (c) Široká uretrální ploténka mezi žaludem a nativním ústím močové trubice.

2.1. Močové ústí. Operační technika

Současný operační postup zahrnuje následující kroky: vaginektomii, uvolnění klitorálních vazů a uretrální ploténky, napřímení a prodloužení klitorisu, uretroplastiku kombinací štěpu bukální sliznice a genitálních laloků a skrotoplastiku s vložením protézy varlete. Vaginektomie se provádí úplným odstraněním poševní sliznice (kolpoklese) s výjimkou části přední poševní stěny v blízkosti močové trubice, která se používá k prodloužení močové trubice. Incize se provádí obvodově mezi vnitřní a vnější vrstvou předkožky klitorisu a pokračuje kolem uretrální ploténky a nativní uretry. Po deglovaci se kompletně vypreparují klitoridální vazy, aby se klitoris dostal dopředu. Vazivová opora klitorisu – smyslové vazy – se skládá z povrchové a hluboké složky. Tyto složky jsou multiplanární a udržují tělo klitorisu zakřivené. Jeho hlavní úlohou je tedy zabránit narovnání klitorisu a zároveň udržet jeho stabilitu během sexuální aktivity (obrázek 1b). Další zakřivení je způsobeno krátkou, nevyvinutou, širokou uretrální ploténkou, která přiléhá ventrálně ke klitoridálním tělesům (obrázky 1(c) a 2(c)). Aby bylo možné klitoris co nejvíce napřímit a prodloužit, je třeba zcela uvolnit vazivové komponenty a také rozdělit uretrální ploténku (obrázek 3). Při tomto manévru je třeba dbát na to, aby nedošlo k poranění nervově-cévních struktur. Párový neurovaskulární svazek klitorisu vychází z pudendálního neurovaskulárního svazku a stoupá do horní části těla klitorisu, kde se spojují crura. Dorzální klitoridální nervy procházejí ve velkých vláknech, aby vstoupily do hlubokých vrstev žaludu, bez viditelných distálních větví, které by dosáhly špičky klitorisu. Analogicky k inervaci glans penis je inervace glans clitoris impozantní, zejména v jeho dorzální části.

Obrázek 3

Korpusy s glans jsou po úplném rozdělení klitoridálních vazů dorzálně a krátké uretrální ploténky ventrálně dlouhé 8 cm.

Ventrálně je od klitorálních těles oddělena široká a nevyvinutá uretrální ploténka. Je nezbytné zabránit poranění spongiózní tkáně v okolí uretrální ploténky a nadměrnému krvácení a také zachovat krevní zásobení uretrální ploténky. Disekce zahrnuje bulbární část ploténky obklopující nativní ústí, aby byla zajištěna dobrá pohyblivost pro rekonstrukci močové trubice. Protože široká uretrální ploténka je vždy krátká a přiléhá k tělesům, což způsobuje ventrální zakřivení klitorisu, je rozdělena na úrovni glanulární koruny. Tím se dosáhne úplného napřímení a prodloužení klitorisu.

Bulbární část uretry se vytvoří spojením laloku odebraného z přední stěny pochvy a zbývající části rozdělené uretrální ploténky. Další rekonstrukce uretry se provádí pomocí štěpu bukální sliznice a vaskularizovaných kožních laloků genitálu (obr. 1d) a 1e). Štěp bukální sliznice se odebírá z vnitřní strany tváře standardní technikou. Štěp se fixuje a prošívá k tělesům počínaje předsunutým uretrálním meatem až po špičku žaludu. Uretru lze poté překrýt pomocí laloku malých stydkých pysků nebo dorzálního kožního laloku klitorisu. Vnitřní část malých stydkých pysků se vypreparuje, aby se vytvořil lalok vhodných rozměrů bez oddělení od vnějšího povrchu stydkých pysků. Tím je zajištěna dokonalá vaskularizace laloku (obrázek 4 a)). Lalok se spojí se štěpem bukální sliznice bez napětí přes 12-14 Fr stent, aby se vytvořila neouretra (obrázek 4b). Vnější povrch malých stydkých pysků pak překryje všechny linie šití a vytvoří ventrální kůži penisu. V případě špatně vyvinutých malých stydkých pysků se odebere dobře vaskularizovaný podélný ostrovní lalok z dorzální kůže klitorisu. Lalok se transponuje ventrálně pomocí manévru „buttonhole“. Laterální okraje kožního laloku a štěpu bukální sliznice se sešijí jednovrstvým běžícím stehem a vytvoří neouretru. Bohatý pedikl laloku je fixován laterálně tak, aby pokryl všechny linie šití neouretry. Žalud je naříznut ve dvou paralelních liniích a obě křídla žaludu jsou rozsáhle rozříznuta, aby bylo možné uzavřít žalud bez napětí a vytvořit kónický žalud. Tělo penisu je rekonstruováno s použitím zbývající kůže klitorisu a malých stydkých pysků. Velké stydké pysky jsou rekonstruovány tak, aby vznikl šourek. Oboustrannými řezy v horní části velkých stydkých pysků jsou zavedeny silikonové protézy varlat (obrázky 1f) a 5). Ve všech případech byla zavedena suprapubická močová drenáž a ponechána po dobu 3 týdnů. Uretrální stent byl odstraněn po 10 dnech. Pooperační používání vakuové pumpy je nezbytné k zabránění retrakce neofalu, a to od tří týdnů po operaci.

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 5

Vzhled na konci operace. Kůže penisu rekonstruovaná pomocí zbývající kůže genitálu. Dva testikulární implantáty vložené do šourku vytvořeného z obou velkých stydkých pysků.

K hodnocení estetických, funkčních a sexuálních výsledků byl použit pooperační rozhovor. Strukturovaný dotazník s určenými kategoriemi odpovědí byl odvozen ze strukturovaného rozhovoru (BVT, Biographical Questionnaire for Transsexuals and Transvestites; Verschoor & Poortinga, 1988) s dalšími vlastnoručně vytvořenými položkami týkajícími se celkového sexuálního života a spokojenosti pacientů s estetickým výsledkem . Vlastnoručně vytvořené položky byly měřeny na tříbodové škále ((1) nespokojen; (2) částečně spokojen; (3) zcela spokojen). Pacienti byli dotazováni na celkovou spokojenost se vzhledem svých nových genitálií a vyprazdňováním ve stoje, jakož i na sexuální parametry: kvalitu erekce a erotogenní pocit neofalu, sexuální vzrušení, frekvenci masturbace, orgasmus při masturbaci, pohlavní styk s partnerem a celkovou sexuální spokojenost.

3. Výsledky

Poslední sledování se pohybovalo mezi 13 měsíci a 69 měsíci (průměr 30 měsíců). Délka neofalu se pohybovala od 5 cm do 10,5 cm (průměr 7 cm). Intraoperačně měřená délka rekonstruované močové trubice byla od 9,5 cm do 14 cm (průměr 11 cm).

Komplikace se vyskytly u 27 pacientů (27,84 %). Byly klasifikovány jako méně závažné, které bylo možné zvládnout bez operace, a jako závažné, které vyžadovaly další operaci. Drobné komplikace zahrnovaly driblování a stříkání při vyprazdňování a byly hlášeny u 17 pacientů (17,53 %). Ty ve všech případech spontánně odezněly do 3 měsíců po operaci. Závažné komplikace se týkaly rekonstrukce močové trubice a protézy varlete. Byly zaznamenány 2 striktury močové trubice (2 %) a 6 píštělí (6,18 %), které byly po 6 měsících úspěšně opraveny drobnými chirurgickými zákroky. Ve všech těchto případech bylo dosaženo normální mikce bez úniku moči. U 2 pacientů došlo k posunu varlete, který byl napraven výměnou a správným umístěním posunuté protézy. Rekonstrukce oblasti mons pubis, neofalické kůže nebo šourku byla z důvodu estetického vzhledu provedena u 11 pacientů (11,34 %).

Většina pacientů (83,50 %) byla s novým vzhledem svých genitálií zcela spokojena, přičemž 87,63 % uvedlo celkovou úplnou sexuální spokojenost (tabulka 1). V souvislosti se sexuálními funkcemi se nevyskytly žádné komplikace. Dobrou kvalitu erekce, sexuální vzrušivost a zcela zachovaný erotogenní pocit uvádělo všech 97 pacientů, přičemž 70 % pacientů vždy zažilo orgasmus při masturbaci. U 20 pacientů, kteří uváděli pohlavní styk s partnerkou, byla délka neofalu nedostatečná pro úplnou penetraci. Nicméně délka neofalu nebyla limitujícím faktorem pro vyprázdnění ve stoje, kterého bylo dosaženo ve všech případech. U 12 pacientů, kteří navíc vyžadovali augmentační faloplastiku, byl proveden mikrovaskulární přenos laloku svalu latissimus dorsi.

4. Diskuse

Informace o lidském klitorisu se v průběhu času měnily, ale donedávna byly obecně převážně nedostatečné. Jak se v průběhu minulých desetiletí zlepšovaly naše znalosti o jeho anatomii a neurofyziologii, měnila se chirurgická rekonstrukce u mnoha indikací, aby nedošlo k poranění neurovaskulárních struktur, byla zachována citlivost žaludu a bylo dosaženo dobrých psychosexuálních a psychosociálních výsledků .

Vytvoření neofalmu je jedním z nejnáročnějších zákroků při operaci změny pohlaví z ženy na muže. Metoidioplastika byla zavedena jako metoda volby u transsexuálů z ženy na muže, kteří se raději vyhnou složitému, vícestupňovému chirurgickému vytvoření falu dospělé velikosti. Je to možnost v případech, kdy se klitoris po hormonální léčbě zdá být dostatečně velký na to, aby poskytl falus, který pacienta uspokojí. Hlavním přáním většiny pacientů je mít genitálie mužského vzhledu, mít možnost vyprázdnit se ve stoje a být schopen normálního sexuálního vztahu . Metoidioplastika je jednostupňový zákrok s nízkou mírou komplikací, při němž jsou hlavními cíli pooperační vzhled a vyprazdňování ve stoje. Hlavní nevýhodou je, že při ní nevzniká dostatečně dlouhý falus umožňující penetraci, a všichni pacienti musí být s touto skutečností před operací seznámeni. Hlavními cíli jsou napřímení a prodloužení klitorisu a rekonstrukce močové trubice. Pro úspěšný výsledek je nezbytné jasné pochopení anatomie ženského genitálu a sexuality .

Anatomické podklady pro vytvoření neofalu z klitorisu byly stanoveny na základě uváděných podobností v embryologii, anatomii a funkci mužského a ženského genitálu. Toesca a kol. uvádějí, že corpora cavernosa klitorisu jsou v podstatě podobná penisu, až na to, že mezi tunica albuginea a erektilní tkání není subalbuginální vrstva. V důsledku toho může být klitoris tumescentní, ale ne tuze ztopořený jako penis. Při sexuálním vzrušení se stává spíše zduřelým než skutečně ztopořeným jako penis; tato skutečnost však nemá zásadní vliv na sexuální funkci .

Anatomické analogie mezi fetálním klitorisem a penisem si všimli také Baskin et al. a uvedli anatomickou disekci klitorisu a její vliv na redukční klitorioplastiku. Prokázali polohu nervů na 11. a 1. hodině podél dříku klitorisu a žaludu. Byla zdůrazněna absence nervů v poloze na 12. hodině a nejnižší hustota nervů na ventrální straně glans, stejně jako bohatá inervace horní a dorzální části glans clitoris . Vaze et al. provedli studie na 6 dospělých kadaverech a určili průběh dorzálního nervu klitorisu . Zjištění byla podobná jako u Baskina a kol. ale přesná funkce dorzálního nervu klitorisu zůstala nejistá. Předpokládá se, že jde o čistě senzorický nerv, takže jeho úloha v sexuální funkci je nejasná. Je však důležité vyhnout se jakémukoli iatrogennímu poranění klitorálních nervů během metoidioplastiky. Při uvolňování klitoridálních vazů je třeba dbát zvláštní opatrnosti, aby byla zachována kompletní inervace a citlivost. Rees a kol. tento manévr usnadnili tím, že ve své studii o pitvě na kadaverech podrobně popsali anatomii vazivové podpory klitorisu . Jako hlavní zjištění popsali závěsný vaz klitorisu s jeho povrchovou a hlubokou složkou, který byl pozorován u všech vzorků. Povrchová složka se široce rozprostírá od hluboké fascie mons pubis a připevňuje mons pubis k tělu klitorisu, po celé délce dolů po klitorisu a vstupuje do velkých stydkých pysků na jejich mediální straně. Je to silná, vláknitě-tuková struktura, široká 7-8 cm. Hluboká složka je vláknitá a tuhá a připojuje tělo klitorisu a bulby k pubické symfýze. Zdá se, že je spíše vláknitá než fibro-tuková, až 1 cm silná. Uvolnění obou složek závěsného vazu s rozříznutím krátké uretrální ploténky je rozhodujícím krokem při narovnání a prodloužení klitorisu za účelem vytvoření neofalu u transsexuálních žen. Délka neofalu u našich pacientek se pohybovala od 5 cm do 10,5 cm (průměr 7 cm) ve srovnání s předoperační délkou hypertrofovaného klitorisu, která se pohybovala od 2,5 cm do 4 cm (průměr 3,3 cm).

Rekonstrukce močové trubice, která umožní vyprazdňování ve stoje, zůstává jedním z hlavních cílů metoidioplastiky. Při hledání lepších řešení již Djordjevic a Bizic referovali o současném použití štěpu bukální sliznice a laloku malých stydkých pysků, a to jako jednostupňového zákroku s úspěšným výsledkem . V této studii uvádíme drobné komplikace u 17,53 % všech pacientů, a to v podobě driblování a stříkání při mikci. Hlavní komplikace se vyskytly v podobě striktury močové trubice a píštěle, a to ve 2 %, resp. 6,18 % případů. Vyprazdňování ve stoje bylo zaznamenáno ve všech případech. Také všichni pacienti byli spokojeni s novým mužským vzhledem svých genitálií. V některých případech představovala penilní páska a tkáň kolem báze penisu problém pro vyprazdňování ve stoje, což vyžadovalo chirurgickou korekci.

Zachování sexuální funkce je nezbytnou podmínkou pro úspěšný výsledek operace změny pohlaví . Některé aspekty anatomie a neurofyziologie klitorisu, stejně jako jeho přesná role v ženské sexualitě, se stále posuzují. O’Connell a kol. hodnotili vztah mezi klitorisem, močovou trubicí a vagínou. Pitvy na kadaverech a studie MRI přinesly lepší pochopení hrubé anatomie močové trubice a okolní erektilní tkáně. Předpokládá se, že integrální vztah mezi klitorisem a distální močovou trubicí a pochvou je zodpovědný za ženský orgasmus, což z tohoto shluku tkání (klitoris, distální močová trubice a distální pochva) činí zvláštní entitu s významnou úlohou v ženské sexuální odpovědi . Přesto studie Oakleyho a kol. určila nejvyšší koncentraci drobných nervů ve slizničním povrchu glans ve srovnání s menším počtem nervových vláken v kůži nad klitoridálně-uretrálním komplexem, což zdůrazňuje roli glans clitoris v sexuální funkci . Celkově jsou klitorální glans a klitorálně-uretrální komplex s distální vagínou zdůrazňovány jako fundamenty ženské sexuální funkce.

V poslední době existují studie o psychosociálních a psychosexuálních výsledcích zákroků změny pohlaví, ale v dostupné literatuře chybí studie založené na důkazech, včetně dlouhodobého sledování. Všeobecně se uznává, že po transformaci dochází k větší sexuální spokojenosti. Dobrá citlivost pohlavních orgánů se vysvětluje pokrokem a zdokonalením chirurgických technik . De Cuypere a kol. hodnotili sexuální a fyzické zdraví po operaci změny pohlaví s průměrnou dobou sledování 6,2 roku u transsexuálů z žen na muže . Pozorovali zlepšení mnoha parametrů sexuálního života po přeměně ženy na muže. Sexuální spokojenost s partnerem po operaci uvádělo 81,9 % pacientů ve srovnání s 50 % před operací. Frekvence orgasmu se zvýšila ze 45,5 % na 77,8 %, časté sexuální vzrušení ze 40 % na 60,9 % a častá masturbace z 20 % na 78,3 % účastníků. Celková sexuální spokojenost byla zaznamenána u 76,2 % případů, nespokojených pacientů bylo 19 %. K některým z těchto změn může přispět vliv mužských hormonů na sexuální chování a libido, jak bylo uvedeno. V našem souboru je celková sexuální spokojenost dokumentována v 87,6 % případů, orgasmus při masturbaci je dokumentován v 70 % a erekce neofalu a sexuální vzrušení je dokumentováno ve 100 %. Hage a van Turnhout uvádějí dlouhodobé výsledky metoidioplastiky u 70 pacientů . Pouze 8 pacientů mělo bezproblémový pooperační průběh, přičemž většina komplikací souvisela s uretroplastikou – uretrální píštělí a strikturou. U 17 ze 70 pacientů byla později provedena dodatečná faloplastika volnými chlopněmi. Na základě jejich výzkumu je metoidioplastika stále metodou volby pro transsexuály z ženy na muže, kteří si nejsou jisti, zda v okamžiku přechodu potřebují faloplastiku.

Při provádění metoidioplastiky je nezbytné adekvátní zachování pohlavně souvisejících tkání. Zdá se, že uretroplastika a prodloužení a rekonstrukce klitorisu, pokud jsou prováděny zkušenými odborníky, vůbec neohrožují sexuální funkce. V naší studii všichni pacienti uváděli naprostou spokojenost s kvalitou erekce a pocitem neofalu. Žádný z pacientů neměl problémy nebo potíže při sexuálním vzrušení, masturbaci nebo orgasmu. Přesto však dlouhodobé analýzy psychosexuálních a psychosociálních výsledků metoidioplastiky chybí.

5. Dlouhodobé výsledky metoidioplastiky nejsou k dispozici. Závěr

Přesná znalost anatomie klitorisu, vztahů a nervově-cévního zásobení je zásadní pro dosažení úspěšného výsledku rekonstrukční operace klitorisu, aniž by byla ohrožena sexuální funkce. Metoidioplastika představuje vytvoření neofalu z hormonálně hypertrofovaného klitorisu u transsexuálních žen na muže. Nedávné studie anatomie klitorisu na kadaverech a magnetické rezonanci odhalily nové rysy histologických struktur a vztahů mezi klitorisem, močovou trubicí a pochvou, stejně jako anatomii jeho nervově-cévního zásobení. Tato zjištění v kombinaci s našimi předchozími pozorováními zdůraznila některé aspekty metoidioplastiky. Pro úplné napřímení a prodloužení klitorisu je nezbytné uvolnění všech anatomických vrstev závěsných vazů a následná přesná disekce krátké uretrální ploténky. Zachování nervově-cévního zásobení i dorzální strany žaludu během disekce je nezbytné pro zachování sexuální funkce. Většina pacientů uvádí přiměřené pooperační sexuální fungování. Pro úplné zhodnocení je však nutná analýza dlouhodobých psychosexuálních a psychosociálních výsledků metoidioplastiky.

Konflikt zájmů

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.

.