Wandverdickung des Antrums des Magens als Normalbefund: Multidetektor-CT mit Kadaververgleich : American Journal of Roentgenology: Vol. 181, No. 4 (AJR)

Diskussion

Seit mehr als 50 Jahren werden Bariumuntersuchungen verwendet, um den Magen auf Verdickungen der Rugalfalten zu untersuchen. Herkömmliche Röntgentechniken sind jedoch nur begrenzt in der Lage, die tatsächliche Dicke der Magenwand darzustellen, da es sich in erster Linie um Luminaluntersuchungen handelt. Studien mit der konventionellen CT, die Ende der 1970er und Anfang der 1980er Jahre durchgeführt wurden, zeigten, dass die CT für eine direktere Beurteilung der Magenwand nützlich ist. Trotz der Vorteile der CT hat sich eine zuverlässige Unterscheidung zwischen abnormaler und normaler Wandverdickung auf der CT als schwierig erwiesen.

Die Pseudoverdickung des Magens bei unvollständiger Distension ist ein gut bekanntes Phänomen, insbesondere im Bereich der ösophagogastrischen Verbindung. In den meisten Quellen wird jedoch darauf hingewiesen, dass die Magenwanddicke bei einem ausreichend gefüllten Magen 5 mm nicht überschreiten sollte. Unsere Ergebnisse zeigen, dass dieser Grenzwert zwar für den Magenkörper angemessen ist, aber häufig nicht für das distale Magenantrum gilt. Obwohl die meisten Radiologen, die abdominale CT-Scans interpretieren, wahrscheinlich davon ausgehen, dass dieser Grad der Antrumverdickung normal ist, gibt es in der Literatur erstaunlich wenige Belege, die diese Annahme tatsächlich unterstützen. Frühere Studien mit konventioneller CT führten diese scheinbare Antrumverdickung auf Artefakte zurück, die mit dem Untersuchungsschnitt zusammenhängen, da die Bilder im Allgemeinen mit einer 10-mm-Kollimation und manchmal in 20-mm-Abständen aufgenommen wurden. Grobe Pseudoverdickungen, die auf Bewegungsartefakte oder schräge Schnitte des Magenantrums zurückzuführen sind, werden bei der Einzeldetektor-CT und der MDCT aufgrund der schnelleren Abtastung, der dünneren Schnitte und der zusammenhängenden oder sogar überlappenden Bilddarstellung erheblich reduziert oder eliminiert. Trotz dieser Verringerung der groben Pseudoverdickung haben wir bei Patienten ohne Verdacht auf eine Magenerkrankung anekdotisch eine hohe Häufigkeit von auffälligen Antrumverdickungen auf MDCT-Scans festgestellt, was uns zur Durchführung unserer Studie veranlasst hat. Unserer Erfahrung nach ergibt die weitere Diagnostik bei diesen Patienten, einschließlich der Endoskopie, im Allgemeinen einen negativen Befund.

Unsere Ergebnisse zeigen, dass eine relative Wandverdickung des distalen Magenantrums im Vergleich zum proximalen Magen auf MDCT ein normaler Befund ist. In unserer Studiengruppe von Patienten ohne Verdacht auf eine Magenerkrankung betrug die Antrumdicke im Durchschnitt 5,1 mm, war bei der Mehrzahl der Patienten größer als 5 mm und betrug bei 5 % der Patienten 10-12 mm. Im Vergleich dazu betrug die Wanddicke des nicht abhängigen Magenkörpers im Durchschnitt nur 2,0 mm und überstieg nur bei 2 % der Patienten 3,0 mm. Daher ist die normale Magenwanddicke ein ortsspezifisches Maß: Ein Schwellenwert von 5 mm scheint für den gut distanzierten Magenkörper angemessen zu sein, nicht aber für das distale Magenantrum. Darüber hinaus ist die Verwendung einer einfachen linearen CT-Messung als einziges diagnostisches Kriterium für eine Magenerkrankung nicht ausreichend; die morphologische Bewertung der Wandgleichmäßigkeit und der statischen gegenüber der dynamischen Verdickung muss ebenfalls berücksichtigt werden.

Wir haben auch gezeigt, dass eine unvollständige Distention zwar einen messbaren Einfluss auf die Antrumwanddicke hat, aber nicht der einzige Faktor ist. Darüber hinaus scheint die Positionierung die Antralwanddicke weniger zu beeinflussen als den Rest des Magens, da sich die mittlere Dicke der abhängigen hinteren Wand nicht signifikant von der nicht abhängigen vorderen Wand unterschied (5,2 vs. 5,0 mm). Im Gegensatz zu den Beobachtungen, die für den proximalen Magen berichtet wurden, kann die zugrunde liegende Wandverdickung in der Antralregion trotz ordnungsgemäßer Distention und nicht abhängiger Positionierung fortbestehen (Abb. 6A, 6B, 6C).

Die auf dem MDCT sichtbare Verdickung der Antralwand lässt sich vielleicht am besten durch statische und dynamische Komponenten erklären. Der primäre statische oder anatomische Beitrag zur Antrumwandverdickung ist die vergrößerte Muskelschicht. Anatomische Studien haben gezeigt, dass die glatte Muskulatur des Magens, insbesondere die zirkuläre Schicht, im Bereich des Magenantrums dicker und dichter ist als im restlichen Magen. Unsere groben und histologischen Befunde aus Kadaverpräparaten bestätigen diese Beobachtung (Abb. 8A, 8B, 8C). Diese zugrundeliegende muskuläre Verdickung, die das Schleifen im Antrum unterstützt, ist jedoch nicht der einzige Faktor, der zur Verdickung der Antrumwand auf dem MDCT beiträgt.

Die dynamischen oder physiologischen Faktoren, die zur Verdickung des Antrums beitragen, sind komplexer. Wir haben gezeigt, dass eine unvollständige Distention ein Faktor ist. Die Magenmotilität und die daraus resultierenden antralen Kontraktionen sind jedoch wahrscheinlich ebenso wichtig. Während der Magenfundus und der proximale Magenkörper weitgehend als passives Reservoir dienen, ist der distale Magen elektrisch aktiver und erzeugt intensive peristaltische Kontraktionen mit einer Rate von etwa drei Zyklen pro Minute. Diese antralen Kontraktionen können bei einer Echtzeituntersuchung des Magens, z. B. bei der Endoskopie oder Sonographie, leicht beobachtet werden (Abb. 9A, 9B, 9C). Periodische Antrumkontraktionen tragen wahrscheinlich auch zu der zusätzlichen Verdickung (konzentrisch und exzentrisch) bei, die bei einigen Patienten im MDCT zu sehen ist, wie die zeitlichen Veränderungen in separaten Serien zeigen (Abb. 4A, 4B). Die Verdickung des distalen Magenantrums, die sich während einer Kontraktion in der Sonographie entwickelt, ähnelt stark der kurzsegmentigen Verdickung, die bei einigen Patienten im MDCT zu sehen ist, wie der Vergleich der Abbildungen 2 und 9A, 9B, 9C zeigt. Diese dynamischen Vorgänge werden auf der MDCT vielleicht aufgrund der schnelleren Abtastung besser erfasst als auf der konventionellen CT.

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Abb. 9A. -Sonographisches Erscheinungsbild der Kontraktion des normalen Magenantrums bei einem 34-jährigen Mann ohne Magenerkrankung. Die erste transversale sonographische Aufnahme des wassergefüllten Magens zeigt eine gute Lumendistention des distalen Magenantrums (Sternchen) und eine leichte Verdickung der Magenwand (Pfeile). Beachten Sie die Ähnlichkeit dieses Bildes mit Abbildung 1.

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Abb. 9B. -Sonographisches Erscheinungsbild einer Kontraktion des normalen Magenantrums bei einem 34-jährigen Mann ohne Magenerkrankung. Die aufeinanderfolgenden sonographischen Bilder zeigen eine fortschreitende Verengung des Lumens und eine Wandverdickung des distalen Magenantrums (Pfeilspitzen, C) aufgrund einer aktiven Kontraktion. Beachten Sie die Ähnlichkeit von C mit Abbildung 2.

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Abb. 9C. -Sonographisches Erscheinungsbild der Kontraktion des normalen Magenantrums bei einem 34-jährigen Mann ohne Magenerkrankung. Die aufeinanderfolgenden sonographischen Bilder zeigen eine fortschreitende Verengung des Lumens und eine Wandverdickung des distalen Magenantrums (Pfeilspitzen, C) aufgrund einer aktiven Kontraktion. Beachten Sie die Ähnlichkeit von C mit Abbildung 2.

Die relativ hohe Prävalenz (24 %) von linearer submuköser geringer Attenuation oder Wandstreifen im Bereich der Antrumverdickung war für uns zunächst überraschend. Das Vorhandensein negativer Abschwächungswerte in einem signifikanten Prozentsatz dieser Fälle lässt auf submuköse Fettablagerungen als Ursache der Wandstreifenbildung schließen. Obwohl die mittlere Antrumdicke bei Patienten mit Muralstriktur etwas größer war, war der Unterschied nur von marginaler Bedeutung. Ähnlich aussehende submuköse Fettablagerungen bei entzündlichen Darmerkrankungen sind in der CT im Rektum, Kolon und Dünndarm gut dokumentiert. Obwohl Wandstreifen im Magenantrum auf der MDCT chronische oder subklinische Entzündungen darstellen können, sind weitere Untersuchungen erforderlich, bevor eindeutige Schlussfolgerungen über ihre Ursache oder Bedeutung gezogen werden können. Auf der Grundlage unserer Ergebnisse sollte ihr Vorhandensein allein jedoch keinen Anlass zur Besorgnis hinsichtlich einer klinischen Erkrankung geben und schließt wahrscheinlich einen signifikanten infiltrativen Prozess der Mukosa oder Submukosa aus.

Angesichts der großen Häufigkeit normaler Antrumwandverdickungen auf dem MDCT, wann sollte eine Antrumwandverdickung als abnormal betrachtet werden? Wenn ein Schwellenwert von 10 mm verwendet wird, ist der positive prädiktive Wert wahrscheinlich gering, da wir diesen Wert bei 5 % unserer Patienten ohne Krankheitsverdacht gefunden haben. Die Antrumwanddicke überstieg in unserer Serie nie 12 mm. Dieser Befund legt nahe, dass 12 mm ein geeigneterer Schwellenwert sein könnte. Es ist jedoch wichtig, nicht einfach ein Lineal isoliert anzuwenden, ohne andere Faktoren wie den Grad der Luminaldistention und morphologische Merkmale zu berücksichtigen. Eine exzentrische Antralverdickung wurde nur bei 4 % der Patienten in unserer Serie beobachtet. Obwohl jeder Fall einer exzentrischen Wandverdickung als glatt eingestuft wurde, ist es schwierig, eine echte Erkrankung auszuschließen, wenn dieses Erscheinungsbild in separaten Serien fortbesteht. Ausgedehnte zirkumferentielle Verdickungen sollten ebenfalls mit Misstrauen betrachtet werden, wenn sie starr oder unregelmäßig erscheinen, insbesondere wenn sie im Laufe der Zeit unverändert bleiben. Abgesehen von diesen Situationen deuten unsere Ergebnisse darauf hin, dass eine unregelmäßige oder exzentrische Antralwandverdickung, die auf dem CT mehr als 12 mm beträgt, als abnormal angesehen werden sollte.

Differenzialdiagnostische Überlegungen zu abnormalen Antralwandverdickungen umfassen eine breite Palette von entzündlichen, neoplastischen, infiltrativen und sonstigen Erkrankungen. Eine durch Helicobacter pylori verursachte Gastritis kann bei fast 50 % der Amerikaner über 60 Jahren vorliegen. Einer Studie zufolge ist die häufigste CT-Manifestation der H. pylori-Gastritis eine ausgeprägte zirkuläre Antrumwandverdickung von durchschnittlich 1,5-2,0 cm. Andere Ursachen für eine Antritis sind nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, atypische Infektionen (z. B. Cytomegalovirus, Tuberkulose und Syphilis), perigastrische Entzündungsprozesse wie Pankreatitis, Verschlucken von Laugen, Zollinger-Ellison-Syndrom, entzündliche Darmerkrankungen, Vaskulitis und chronische granulomatöse Erkrankungen im Kindesalter. Das Adenokarzinom des Magens (Abb. 10) und das Lymphom sind die häufigsten bösartigen Ursachen, während metastatische Erkrankungen seltener sind. In seltenen Fällen kann eine Antrumverdickung auf einen infiltrativen Prozess wie Sarkoidose, Amyloidose oder eosinophile Gastritis zurückzuführen sein. Umgekehrt neigen einige Ursachen der Magenwandverdickung dazu, das Magenantrum zu verschonen, wie die Ménétrier-Krankheit und Magenvarizen.

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Abb. 10. -Abnormale Antrumwandverdickung bei einem 44-jährigen Mann mit Magenadenokarzinom. Das kontrastverstärkte axiale MDCT-Bild zeigt eine unregelmäßige, exzentrische Antrumwandverdickung (Pfeilspitzen) mit Schulterbildung. Das Adenokarzinom des Magens wurde anschließend nachgewiesen.

Unsere Studie hat mehrere Einschränkungen. Wir haben die MDCT-Scans bei Patienten mit bekannter Magenerkrankung, z. B. bei Patienten mit symptomatischer H. pylori-Gastritis, nicht formell ausgewertet. Das Ziel unserer Studie bestand jedoch darin, einen Normalbereich für MDCT-Befunde bei Patienten ohne Verdacht auf eine Antralerkrankung festzulegen, um unnötige weitere Untersuchungen zu vermeiden. Ein verblindeter Vergleich mit abnormen Fällen wäre zwar nützlich gewesen, hätte aber den Rahmen unserer Studie gesprengt. Angesichts der angeblich hohen Prävalenz von H. pylori-Gastritis kann jedoch eine subklinische Gastritis als Ursache der Antrumverdickung bei einigen Patienten nicht ausgeschlossen werden. Eine weitere Einschränkung war das Fehlen einer endoskopischen Korrelation in den meisten Fällen. Diese Einschränkung war jedoch zu erwarten, da bei den Patienten in unserer Serie kein Verdacht auf eine Magenerkrankung bestand und sie daher auch nicht auf H. pylori getestet wurden. Wir haben die normalen endoskopischen Befunde in die kleine Kohorte von 10 Patienten aufgenommen, um zu bestätigen, dass die auf dem MDCT sichtbare Verdickung der Antrumwand in unserer Population nicht durch eine Entzündung des Antrums oder eine andere Erkrankung verursacht wurde. Eine letzte Einschränkung unserer Studie bestand darin, dass die Verwendung von oralem Positivkontrastmittel bei einigen Patienten zu einer Unterschätzung der Magenwandmessungen geführt haben könnte, da angrenzende Flüssigkeit mit hoher Lichtausbeute die sich vergrößernde Schleimhaut verdecken kann. Dieses Problem tritt nicht auf, wenn Wasser als orales Kontrastmittel verwendet wird (Abb. 6A, 6B, 6C).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine glatte und gleichmäßige Wandverdickung des distalen Magenantrums im Vergleich zum proximalen Magen ein normaler Befund im MDCT ist. Die Antrumwandverdickung übersteigt in der Regel 5 mm, kann aber auch bis zu 12 mm messen. Eine damit einhergehende lineare submuköse geringe Abschwächung (mural striation) ist ein relativ häufiges Merkmal. Unsere bildgebenden Befunde legen in Verbindung mit früheren anatomischen und physiologischen Beobachtungen nahe, dass eine normale Antrumwandverdickung wahrscheinlich durch eine anatomische Komponente (muskuläre Verdickung) verursacht wird, die durch dynamische Faktoren (Antrumkontraktion und unvollständige Distention) noch verstärkt werden kann. Wenn auf dem MDCT keine wesentlichen Unregelmäßigkeiten, Asymmetrien oder Verdickungen (> 12 mm) der Antrumwand zu erkennen sind, ist es im Allgemeinen nicht notwendig, bei Patienten ohne Verdacht auf eine Magenerkrankung weitere Untersuchungen zu empfehlen.