Von den Experten

von Robert Hudak, MD

Dieser Artikel wurde ursprünglich in der Frühjahrsausgabe 2018 des OCD Newsletter veröffentlicht.

Schizophrenie ist eine schwere und chronische psychische Erkrankung, die etwa ein Prozent der Bevölkerung betrifft. Es handelt sich um eine psychiatrische Störung, die das soziale und berufliche Funktionieren einer Person erheblich beeinträchtigen kann. Erschwerend kommt hinzu, dass bei einigen Menschen mit Schizophrenie gleichzeitig Zwangsstörungen auftreten, was die Diagnose und Behandlung noch schwieriger macht. Tatsächlich gibt es eine ausreichend große Gruppe von Personen, die unter beiden Störungen leiden, so dass einige die Idee einer „Schizo-Zwangsstörung“ vorgeschlagen haben. Eine korrekte Diagnose führt zu einer wirksamen Behandlung; daher ist es von entscheidender Bedeutung, dass die psychosoziale Fachkraft eine umfassende und gründliche Beurteilung vornimmt und die richtigen Fragen stellt, um die richtige Diagnose zu stellen. Ein zusätzliches Hindernis bei der Arbeit mit Menschen, die gleichzeitig an Schizophrenie und Zwangsstörungen leiden, ist die Tatsache, dass es bisher nur wenige Forschungsergebnisse über wirksame Behandlungen für diese Gruppe gibt. Das, was wir über die Behandlung von Zwangsstörungen wissen, sollte jedoch dazu beitragen, Behandlungsansätze für Menschen mit gleichzeitiger Schizophrenie und Zwangsstörungen zu entwickeln.

Überschneidungen zwischen Schizophrenie und Zwangsstörungen

Schizophrenie und Zwangsstörungen weisen einige wichtige Gemeinsamkeiten auf:

• Beide sind schwere und chronische psychische Erkrankungen;
• Beide Störungen sind mit Anomalien in der Gehirnstruktur und -funktion verbunden;
• Beide können zu Schwierigkeiten im Beruf, in zwischenmenschlichen Beziehungen und im emotionalen und geistigen Wohlbefinden beitragen.

Anzumerken ist, dass Menschen mit Zwangsstörungen zwar nicht häufiger an Schizophrenie erkranken als die Allgemeinbevölkerung, dass aber Menschen mit Schizophrenie häufiger an Zwangssymptomen leiden. Während die Rate der Zwangsstörungen in der Allgemeinbevölkerung bei etwa 1 % liegt, beträgt die Rate der Zwangsstörungssymptome bei Menschen mit Schizophrenie 25 % und der Prozentsatz der Menschen mit voll ausgeprägten Zwangsstörungen 12 % (Scotti-Muzzi und Saide 2017). Es wurde auch festgestellt, dass bei vielen Menschen, die später eine Schizophrenie entwickeln, die ersten klinischen Symptome oft ein OCD-ähnliches Erscheinungsbild aufweisen und die Schizophrenie-Diagnose mit der Zeit deutlicher wird. Aufgrund des häufigen gemeinsamen Auftretens der beiden Störungen wurde in der wissenschaftlichen Literatur der Vorschlag einer diagnostischen Bezeichnung „schizo-obsessive Störung“ ausgiebig diskutiert. Obwohl er noch kein offizieller psychiatrischer Begriff im Diagnostischen und Statistischen Handbuch Psychischer Störungen (DSM) ist, hat diese potenzielle Diagnose bereits einige Untersuchungen und Aufmerksamkeit erhalten.

Fragen zur Diagnose

Schizophrenie wird durch das Vorhandensein von Wahnvorstellungen, Halluzinationen oder desorganisierter Sprache sowie desorganisiertem Verhalten oder „Negativsymptomen“ gekennzeichnet. Nehmen wir uns einen Moment Zeit, um einige dieser Begriffe zu definieren:

• Eine Halluzination ist definiert als eine falsche Sinneswahrnehmung. Zum Beispiel hört man eine Stimme, die zu einem spricht, obwohl in Wirklichkeit niemand anwesend ist.
• Wahnvorstellungen sind definiert als unbegründete, eigenwillige Überzeugungen, für die es keine Belege gibt. Eine typische Wahnvorstellung bei Schizophreniekranken ist zum Beispiel, dass Außerirdische einen Chip in ihr Gehirn implantiert haben und sie damit kontrollieren. Kein noch so guter Beweis (z. B. das Angebot, eine Kernspintomographie ihres Gehirns zu machen) kann sie vom Gegenteil überzeugen.
• Zu den „Negativsymptomen“ der Schizophrenie gehören z. B. ein verminderter Gefühlsausdruck und extreme Schwierigkeiten, Entscheidungen zu treffen.

Einer der schwierigeren Aspekte bei der Feststellung, ob jemand mit Schizophrenie oder Zwangsstörungen zu kämpfen hat, ist der Versuch, herauszufinden, ob es sich um eine Wahnvorstellung oder eine Besessenheit handelt. Als Faustregel gilt, dass Wahnvorstellungen mit den Vorstellungen einer Person über sich selbst übereinstimmen, einschließlich ihrer Bedürfnisse und ihres idealen Selbstbildes. Menschen, die unter Wahnvorstellungen leiden, fühlen sich wohl und akzeptieren ihre Überzeugungen und sehen keine Notwendigkeit, das Vorhandensein einer solchen Überzeugung oder deren Inhalt zu hinterfragen. Der Fachausdruck dafür lautet „ego-syntonisch“ (d. h., dies entspricht meinem Selbstverständnis).

Im Gegensatz dazu sind Zwangsvorstellungen mit den eigenen Bedürfnissen und dem Selbstbild unvereinbar. Menschen mit Zwangsstörungen bezweifeln in der Regel, dass der Inhalt ihrer Obsession wahr ist, und sie fragen sich in der Regel, warum sie überhaupt einen obsessiven Gedanken haben. Allein die Anwesenheit des Gedankens bereitet ihnen Unbehagen. In diesem Fall bezeichnen wir diese Gedanken als „ego-dystonisch“ (d. h., das fühlt sich nicht nach mir an).

Auch wenn diese Definitionen sehr unterschiedlich klingen, können sie in der klinischen Praxis leider schwer zu unterscheiden sein. Hinzu kommt, dass viele Patienten sowohl ego-synthetische als auch ego-dystonische Gedanken haben. Wie bereits erwähnt, wurde in den 1990er Jahren aufgrund der erhöhten Wahrscheinlichkeit des gemeinsamen Auftretens von Schizophrenie und Zwangsstörung sowie der komplizierten Beziehung zwischen Obsessionen und Wahnvorstellungen die neue Diagnosekategorie „schizo-obsessive Störung“ vorgeschlagen. Um für diese Diagnose in Frage zu kommen, muss der Patient Symptome beider Störungen aufweisen. Die schizo-obsessive Störung wird derzeit eher als eine Unterform der Schizophrenie denn als eine Unterform der Zwangsstörung betrachtet. Die diagnostischen Kriterien für diese Störung wurden von Poyurovsky et al. (2012) vorgeschlagen und umfassen:

• Symptome, die die Kriterien für Zwangsstörungen erfüllen, müssen zu irgendeinem Zeitpunkt bei jemandem vorhanden sein, der eine Diagnose von Schizophrenie hat;
• wenn der Inhalt der Zwangsvorstellungen und/oder Zwänge mit dem Inhalt von Wahnvorstellungen und/oder Halluzinationen zusammenhängt (z. B.,
• Wenn der Inhalt der Obsessionen und/oder Zwänge mit dem Inhalt von Wahnvorstellungen und/oder Halluzinationen zusammenhängt (z. B. zwanghaftes Händewaschen aufgrund von akustischen Halluzinationen), sind zusätzliche typische Zwangsvorstellungen und Zwänge erforderlich, die von der Person als unvernünftig und exzessiv erkannt werden;
• OCD-Symptome müssen während eines erheblichen Zeitraums der Schizophrenie-Diagnose vorhanden sein;
• Die Zwangsstörung muss eine erhebliche Belastung oder Funktionsstörung verursachen, die von der mit der Schizophrenie verbundenen Beeinträchtigung getrennt ist; und
• OCD-Symptome können nicht durch antipsychotische Mittel, missbräuchliche Substanzen oder andere medizinische Probleme verursacht werden.

Nach diesen Kriterien gilt eine Person nicht als schizo-obsessiv gestört, wenn OC-Symptome nur im Zusammenhang mit einer Wahnvorstellung auftreten.

• Wenn jemand zum Beispiel Stimmen hört, die ihm sagen, dass seine Hände verunreinigt sind, und er sich daraufhin wiederholt die Hände wäscht, würde dies nicht als schizo-obsessiv gestört gelten. Bei solchen Patienten würde man erwarten, dass sich das Händewaschen nach der Behandlung der akustischen Halluzinationen bessert.

Oft hat ein Patient sowohl Wahnvorstellungen als auch Zwangsvorstellungen zu denselben Themen.

• Ein Patient mit einer schizo-obsessiven Störung kann zum Beispiel die Wahnvorstellung haben, er sei der Teufel, wenn er psychotisch ist. Nach der Behandlung der Psychose kann er Skrupel oder religiöse Zwangsvorstellungen haben, dass er böse ist oder in die Hölle kommt, und er wird Rituale haben, die sich auf diese Gedanken konzentrieren (z. B. zwanghaftes Beten oder zwanghaftes Überprüfen, ob er einen Schwanz hat wie ein Teufel). Wenn sich die wiederkehrenden aufdringlichen Gedanken ausschließlich auf die Themen der Wahnvorstellungen des Patienten beziehen, wird dies nicht als schizo-obsessive Störung angesehen (Bottas et al. 2005).

In diesem Beispiel müsste eine solche Person andere, separate Zwangsvorstellungen und Zwänge haben, um als schizo-obsessive Störung zu gelten. Zwangsstörungssymptome, die bei Patienten mit Schizophrenie auftreten, zeigen sich nicht anders als bei Menschen mit alleiniger Zwangsstörung; sie treten bei beiden Patientengruppen in gleicher Weise auf.

Vorgeschlagene Behandlungsansätze für Menschen mit schizo-obsessiver Störung

Es gibt nur wenige Studien, die sich auf die Behandlung von Menschen mit schizo-obsessiver Störung konzentrieren. Daher ist nur wenig über die Auswirkungen von Exposition mit Response Prevention (ERP) bei dieser Gruppe bekannt. Dennoch gibt es gute Argumente dafür, dass ERP immer noch als erster Behandlungsversuch in Betracht gezogen werden sollte. Meiner klinischen Erfahrung nach sprechen Patienten mit verminderter Einsicht in ihre Zwangsvorstellungen (d. h. Zwangsvorstellungen, die eher ego-syntonisch sind) oft genauso gut auf ERP an wie Patienten mit besserer Einsicht (d. h., wenn ihre Zwangsvorstellungen ego-dystonisch sind). Die eigentliche Herausforderung besteht darin, sie zur Teilnahme an einer ERP-Behandlung zu bewegen!

Ein anderer Behandlungsansatz wäre der Einsatz von Medikamenten. Leider sprechen Zwangsstörungssymptome nur selten auf antipsychotische Medikamente an. Zunächst können antipsychotische Medikamente zur Behandlung der Schizophrenie-Symptome eingesetzt werden, und die Behandlung der Zwangsvorstellungen würde eingeleitet werden, nachdem die psychotischen Symptome ausreichend abgeklungen sind. Die gute Nachricht ist, dass die gleichen Medikamentenprotokolle, die zur Behandlung von Menschen mit Zwangsstörungen eingesetzt werden, auch bei Menschen mit schizo-obsessiven Störungen funktionieren (Borue et al. 2015). Es wird vermutet, dass bestimmte antipsychotische Medikamente wie Clozapin bei Patienten Obsessionen auslösen oder bereits bestehende Obsessionen verschlimmern können (obwohl dies nicht bewiesen ist). Daher ist es, wenn möglich, am besten, diese Medikamente bei schizo-obsessiven Menschen zu vermeiden.

Schlussfolgerungen

Um die klinischen Ergebnisse bei Menschen mit Zwangsstörungen sowie bei Menschen mit schizo-obsessiven Störungen zu verbessern, sind weitere Forschungen über die Beziehung zwischen Zwangsvorstellungen und Wahnvorstellungen sowie über Gedanken, die zwischen Zwangsvorstellungen und Wahnvorstellungen liegen (in der Literatur als „überbewertete Ideen“ bezeichnet), erforderlich. Außerdem sollte die Zusammenarbeit zwischen Schizophrenieforschern und OCD-Forschern, Klinikern und Therapeuten im akademischen Umfeld verstärkt werden. Schließlich sollten Schizophrenie- und Zwangsstörungsprogramme, ähnlich wie bei der gleichzeitigen Auftreten von Zwangsstörungen und Substanzgebrauchsstörungen, Überbrückungsprogramme entwickeln, um Menschen mit Schizophrenie und schizo-obsessiv-ähnlichen Erscheinungen aufzuklären und sie auf die Exposition mit der Response-Prevention-Behandlung in Zwangsstörungsprogrammen vorzubereiten.

Leseempfehlung

Schizo-obsessive Störung. Michael Poyurovsky. Cambridge University Press. 2013

Schizo-obsessive Spektrumstörungen: ein Update. Scotti-Muzzi E, Saide OL. CNS Spectrums (2017) 22, 258-72

Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders 5. American Psychiatric Association

Obsessionen, überbewertete Ideen und Wahnvorstellungen bei Zwangsstörungen. Kozak MJ, Foa EB. Behav Res Ther 1994 March; 32(3):343-53

Komorbidität und Pathophysiologie von Zwangsstörungen bei Schizophrenie: Gibt es Hinweise auf einen schizo-obsessiven Subtyp der Schizophrenie? Bottas A, Cook RG, Richter MA. J Psychiatry Neurosci 2005 May; 30(3): 187-93

Zwangssymptome bei Schizophrenie: Auswirkungen auf zukünftige psychiatrische Klassifizierungen. Poyurovsky M, Zohar J, Glick I et al. Comprehensive Psychiatry 53 (2012). 480-83

Biologische Behandlungen für Zwangsstörungen und verwandte Störungen. Borue X, Sharma M, Hudak R. Journal of Obsessive Compulsive Related Disorders. July 2015 (16): 7-26