Umgang mit Gichtpatienten

Gicht ist die häufigste Form der entzündlichen Arthropathie und betrifft schätzungsweise 1 von 40 Menschen im Vereinigten Königreich.1

Die steigende Prävalenz von Gicht wird auf ein höheres Lebensalter, Komorbiditäten und Lebensstilfaktoren wie Fettleibigkeit zurückgeführt.2

Arthritis Research UK und die Britische Gesellschaft für Rheumatologie haben die folgenden Probleme hervorgehoben, die zu einer suboptimalen Behandlung von Gicht in der Primärversorgung beitragen, obwohl wirksame Behandlungen zur Verfügung stehen:

• Unklarheiten über die Einleitung von uratsenkenden Therapien (ULTs)
• Nicht ausreichende Senkung des Uratspiegels, um weitere Anfälle zu verhindern
• Unterlassung der Behandlung von Risikofaktoren
• Patienten-Compliance.

Dieses Update enthält die neuesten Empfehlungen zur Akut- und Langzeitbehandlung von Gicht.

Klinische Merkmale und Pathogenese

Gicht ist gekennzeichnet durch akut auftretende, quälende Gelenkschmerzen, die mit Schwellungen, Rötungen und Druckempfindlichkeit einhergehen. Das erste Metatarsophalangealgelenk (MTP) ist beim ersten Anfall am häufigsten betroffen (Gicht kann aber auch andere Gelenke wie Knie, Knöchel und Ellenbogen betreffen).

Bei der Differentialdiagnose muss immer eine bakterielle Infektion (septische Arthritis) in Betracht gezogen werden. Andere Ursachen für eine akute Monoarthritis sind andere Kristallarthropathien wie Pseudogicht, Osteoarthritis, Trauma, rheumatoide und seronegative Arthritis.

Gicht kann auf der Grundlage einer guten Anamneseerhebung und Untersuchung diagnostiziert werden, aber im Zweifelsfall sollte das betroffene Gelenk aspiriert werden.

Der zugrundeliegende Risikofaktor für Gicht ist ein erhöhter Serumharnsäurespiegel, aber nicht alle Patienten mit Hyperurikämie entwickeln die Krankheit. Daher sollte der Arzt vorsichtig sein, wenn er den Harnsäurespiegel bei einer gesunden Person ohne Gichtanamnese überprüft. Das nachstehende Diagramm fasst die Pathogenese der Gicht zusammen, die wichtig ist, um das Ziel der therapeutischen Behandlung zu verstehen.

Behandlung der akuten Gicht

Bei einem Patienten, bei dem keine Gegenanzeigen vorliegen, besteht die Erstbehandlung aus einem nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikament (NSAID), z. B. Naproxen 750 mg zu Beginn und danach 250 mg alle acht Stunden, bis der Schub vorüber ist.

Diclofenac ist wirksam, aber die MHRA hat Warnungen herausgegeben, dass sein kardiovaskuläres Risiko mit dem von selektiven Cox-2-Hemmern vergleichbar ist. Diclofenac ist jetzt bei Patienten mit nachgewiesener Herzinsuffizienz, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, zerebrovaskulärer Erkrankung und Herzinsuffizienz kontraindiziert.3

Indometacin, das in der Vergangenheit als Mittel der Wahl bei Gicht galt, wird wegen gastrointestinaler (GI) und renaler Toxizität nicht mehr empfohlen.4

Bevor Sie NSAR verschreiben, sollten Sie das Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen bei dem Patienten abwägen und einen PPI in Betracht ziehen. Der selektive Cox-2-Hemmer Etoricoxib 120 mg täglich (für maximal acht Tage) ist eine weitere Alternative für Patienten, bei denen das Risiko einer gastrointestinalen Toxizität besteht.

Colchizin ist eine alternative Erstlinientherapie, wenn NSAIDs kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden. Es wird eine niedrige Dosis empfohlen, 0,5 mg zwei- bis viermal täglich. Dies ist ebenso wirksam wie die traditionellen höheren Dosen, führt aber zu einer geringeren Rate an gastrointestinalen Nebenwirkungen.

Vor der Verschreibung von Colchicin an Patienten, die mehrere Medikamente einnehmen, ist es wichtig, die Verschreibungsliste auf mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu überprüfen. So besteht zum Beispiel ein erhöhtes Risiko einer Colchicin-Toxizität bei Makrolid-Antibiotika sowie bei Verapamil und Diltiazem.5 Das BNF rät auch zur Vorsicht bei der gleichzeitigen Verschreibung mit einem Statin wegen des möglicherweise erhöhten Risikos einer Myopathie.

Wenn weder ein NSAR noch Colchicin vertragen werden, kann ein orales oder intraartikuläres Kortikosteroid gegeben werden. Eine Gelenkaspiration und eine intraartikuläre Steroidinjektion werden in der Regel nicht durchgeführt, können aber sofortige Linderung bringen.4

In Bezug auf Leitlinien zur Verschreibung von oralen Steroiden konnten die CKS (Clinical Knowledge Summaries) keine Studien über die optimale Dosis oder Dauer von Prednisolon bei der akuten Gichtbehandlung finden, geben aber an, dass ein kurzer Kurs (z. B. 5 Tage) von 40 mg oder weniger relativ sicher ist.6

Schmerzen und Entzündungen können auch durch die lokale Anwendung von Eispacks, den Aufenthalt in kühler Umgebung (z. B. das Sitzen vor einem Feuer vermeiden), eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr (2 Liter Flüssigkeit täglich) und die Verwendung eines Bettgitters (ein Metallrahmen, der das Bettzeug anhebt) gelindert werden, um zu verhindern, dass das Bettzeug den betroffenen Fuß berührt.

Neben den Therapien sind eine gute Kommunikation und der Informationsaustausch mit dem Patienten für eine wirksame Behandlung unerlässlich. Idealerweise sollten die Patienten eine Informationsbroschüre über Gicht oder einen Verweis auf eine Online-Ressource erhalten (siehe Referenzen).

Ein Nachsorgetermin sollte vereinbart und die Risikofaktoren des Patienten (siehe Kasten 1) bewertet und behandelt werden, und es sollte eine gründliche Überprüfung der Medikation vorgenommen werden.

Box 1: Risikofaktoren für Gicht
Lebensstilfaktoren Übergewicht Ernährung: Mieden Sie purinreiche Lebensmittel wie rotes Fleisch, Innereien, fetten Fisch und Hefeextrakt Milchprodukte, Vitamin C und Kirschen gelten als vorteilhaft Flüssigkeiten: Vermeiden Sie zucker-zuckerhaltige Getränke Ausreichende Wasserzufuhr sicherstellen (mindestens 1L pro Tag) Kaffee kann von Vorteil sein	Medizinische Faktoren Bluthochdruck Hyperlipidämie Insulinresistenz Metabolisches Syndrom Nierenerkrankung Thiazid und Schleifendiuretika

Alle neu diagnostizierten Patienten sollten ihr Gewicht und ihren Blutdruck kontrollieren lassen, ebenso wie Blutzucker, Lipidprofil und U&Es. Die Serumuratwerte können während der akuten Phase der Gicht sinken, daher ist es am besten, die Werte vier bis sechs Wochen nach einer akuten Erkrankung zu überprüfen, um den Ausgangswert des Patienten zu ermitteln und das Vorliegen einer Hyperurikämie zu bestätigen.

Sofern nicht bei Herzinsuffizienz oder chronischer Nierenerkrankung (CKD) indiziert, sollten Diuretika abgesetzt werden, da sie Gicht auslösen können. Aspirin wird mit Gicht in Verbindung gebracht, aber es wird angenommen, dass niedrige Dosen eine unbedeutende Auswirkung auf den Serumuratspiegel haben, so dass es zur kardiovaskulären Prophylaxe weiter eingenommen werden sollte. Analgetische Dosen von Aspirin sollten jedoch vermieden werden.7

Schlüsselpunkte

• Betrachten Sie Gicht als roten Faden für assoziierte kardiovaskuläre Risikofaktoren
• Patientenaufklärung und Lebensstilberatung sind grundlegend für eine effektive Behandlung
• Beginnen Sie mit Allopurinol, wenn drei oder mehr Anfälle innerhalb eines Jahres auftreten
• Behandeln Sie so, dass der Serumuratspiegel angestrebt wird
• Setzen Sie Allopurinol nicht ab, wenn ein akuter Anfall auftritt

LangfristigeLangfristige Behandlungen

Das übergeordnete Ziel der langfristigen Gichtbehandlung ist die Senkung des Serumuratspiegels unter die physiologische Sättigungsgrenze des Urats im Körpergewebe.

Dies kann durch die Verhinderung der Bildung neuer Uratkristalle und/oder durch die Auflösung vorhandener Kristalle erreicht werden. Denken Sie daran, dass zu den nicht-pharmakologischen uratsenkenden Maßnahmen auch eine Gewichtsabnahme und die Einschränkung des Alkohol- und Purinkonsums gehören (siehe Kasten 1).

Uratsenkende Therapien

ULTs sind die Hauptstütze der langfristigen pharmakologischen Behandlung, und die Indikationen für ihren Einsatz sind:

• Wiederkehrende Gichtanfälle (z. B. drei oder mehr in 12 Monaten).
• Gichttophi-Bildung.
• Röntgenologische Gelenkschäden.
• Nierenuratsteine und Uratnephropathie.

Die Europäische Rheumaliga gibt als Behandlungsziel einen Serumuratspiegel von <360micromol/L vor. Das Ziel der British Society for Rheumatology liegt bei <300micromol/L. Arthritis Research UK empfiehlt einen „vernünftigen Kompromiss zwischen diesen beiden Empfehlungen“ und stellt fest, dass „niedrigere Werte, wann immer möglich, wünschenswert sind“.

Das am häufigsten verwendete ULT-Mittel ist der Xanthinoxidase-Hemmer Allopurinol. Er ist hochwirksam, leicht zu verabreichen und kostengünstig. Allzu oft werden jedoch subtherapeutische Dosen verschrieben.8

Die übliche Anfangsdosis von Allopurinol beträgt 100 mg täglich (50 mg, wenn eine schwere CKD vorliegt). Die Dosis sollte dann in Schritten von 100 mg entsprechend den Serumuratwerten erhöht werden (eine Kontrolle alle vier Wochen wäre ein angemessenes Intervall).

Die Erhaltungsdosis beträgt normalerweise 300 mg täglich, aber einige Patienten können mehr benötigen, wobei eine maximale Dosis von 900 mg täglich in geteilten Dosen empfohlen wird (bei Patienten mit normaler Nierenfunktion).4 Sobald die Zielwerte erreicht sind, sollten die Patienten jährliche Serumuratmessungen durchführen lassen, und die Behandlung ist in der Regel lebenslang.

Die häufigste unerwünschte Wirkung von Allopurinol ist das Auftreten eines akuten Gichtanfalls. Dies ist auf die Uratsenkung zurückzuführen, die dazu führt, dass Uratkristalle aus dem Gelenkknorpel in den Gelenkspalt ausgeschieden werden, was eine akute Entzündung auslöst. Die Auswirkungen und das Risiko eines Allopurinol-induzierten Gichtanfalls können reduziert werden durch:

• den Patienten warnen und beruhigen
• das Allopurinol im Falle eines akuten Anfalls nicht absetzen
• den Beginn der Behandlung während eines akuten Anfalls vermeiden (etwa zwei Wochen warten, bis die akute Gicht abgeklungen ist)
• die Behandlung in niedrigen Dosen beginnen und allmählich titrieren
• ein NSAID (+/PPI) oder niedrig dosiertes Colchicin (0.5 mg ein- oder zweimal täglich) mit Allopurinol, bis der Zieluratspiegel erreicht ist.3

Allopurinol wird im Allgemeinen gut vertragen, aber es ist wichtig, auf unerwünschte Ereignisse wie Hautausschlag, gestörte Leberfunktion und Knochenmarksuppression zu achten. Es wird auch mit einer sehr seltenen Überempfindlichkeitsreaktion in Verbindung gebracht, die durch einen schweren Hautausschlag, Fieber und Multiorganversagen gekennzeichnet ist. Dies tritt am häufigsten bei Patienten mit erheblicher Nierenschwäche auf.

Wichtig! Stoppen Sie Allopurinol nicht im Falle eines akuten Anfalls – warnen Sie den Patienten vor, vermeiden Sie die Einleitung während eines Anfalls, beginnen Sie die Behandlung mit niedrigen Dosen und fügen Sie ein NSAID oder niedrig dosiertes Colchicin hinzu

Febuxostat

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Gicht in der Primärversorgung gut mit Allopurinol behandelt werden kann, dass jedoch für Patienten, die Allopurinol nicht vertragen, der neue Xanthinoxidase-Hemmer Febuxostat geeignet sein kann.

Studien haben gezeigt, dass der Zieluratspiegel besser erreicht wird und er gut verträglich ist.4 Allerdings fehlen Studiendaten zu Febuxostat im Vergleich zu Allopurinol, das bis zur vollen therapeutischen Dosis titriert wird.

NICE hat Febuxostat als Zweitlinienoption für die langfristige Gichtbehandlung zugelassen, wenn Allopurinol nicht eingesetzt werden kann, und eine klare Anleitung zur Verschreibung ist unter cks.nice.org.uk/gout#!scenario:1 zu finden.

Die gleichzeitige Verschreibung von Febuxostat mit einem NSAID oder Colchicin wird empfohlen, um akute Gichtanfälle zu verhindern.

• Dr. Porter ist Allgemeinmediziner in Essex

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Dies ist eine aktualisierte Version eines Artikels, der erstmals im Januar 2014 veröffentlicht wurde.

Ressourcen

• Arthritis Research UK www.arthritisresearchuk.org
• UK Gout Society www.ukgoutsociety.org

1. Kuo C-F, Grainge M, Mallen C, Zhang W et al. Ann Rheum Dis 2015; 74: 661-667
2. Arthritis Research UK. Updated gout guidelines. Synovium Frühjahr 2013; Ausgabe 38.
3. MHRA Diclofenac: neue Kontraindikationen und Warnhinweise. Juni 2013.
4. Arthritis Research UK. Gicht: Präsentation und Management in der Primärversorgung. Hands On summer 2011; issue 9.
5. Terkeltaub RA, Furst D E, DiGiacinto J L, Kook, K A et al (2011), Arthritis & Rheumatism 2011: 63: 2226-2237
6. Klinische Wissenszusammenfassungen. Gicht. Scenario: acute gout. April 2015.
7. Jordan KM, Cameron JS, Snaith M et al. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Rheumatology 2007; 46 (8) 1372-1374
8. Lipworth W, Kerridge I, Brett J et al. BMJ 2011; 343: d7459