Umgang mit Betablocker-Toxizität in der Notaufnahme

• Sinusbradykardie mit einer Frequenz von etwa 45/min, verlängertes PR-Intervall von 240 ms, was auf einen AV-Block ersten Grades hinweist

• Beta-Blocker-Toxizität
• Kalziumkanalblocker-Toxizität
• Inferiorer MI
• Lyme-Krankheit
• Hypothyreose
• Hyperkaliämie

Beta-adrenerge Rezeptoren erleichtern den Kalziumeintritt in die Herzmuskelzellen, indem sie das zyklische AMP aktivieren, das dann die Öffnung von Kalziumkanälen vom L-Typ erleichtert. Kalzium ist für die Kontraktilität des Herzens, die Erzeugung von Aktionspotenzialen und verschiedene andere zelluläre Prozesse unerlässlich.

Beta-Blocker hemmen die Öffnung von Kalziumkanälen des L-Typs. Kalziumkanalblocker (CCB) wirken auf ähnliche Weise, indem sie den Kanal in einem geschlossenen Zustand halten, was zu einem ähnlichen klinischen Bild führt.

Betablocker haben sowohl chronotrope (Herzfrequenz) als auch inotrope (Kontraktilität) Effekte. In hohen oder überhöhten Dosen führt dies zu den klassischen Befunden von Bradykardie und Hypotonie, Erregungsleitungsstörungen und kann sogar zu einem kardiogenen Schock führen.(1) Darüber hinaus wirken nicht-selektive Betablocker wie Propranolol und Sotalol auch auf B2-Rezeptoren, was zu Bronchospasmus, verminderter Glukoneogenese/Glykogenolyse und erhöhter Lipolyse und damit zu Hypoglykämie führen kann. Während B1-selektive Wirkstoffe wie Metoprolol in therapeutischen Dosen diese B2-Effekte in der Regel nicht haben, verlieren sie ihre Selektivität in überhöhten Dosen, was zu Wirkungen führt, die denen von nicht-selektiven Wirkstoffen ähneln.(2)

Bei einem Zustand der kardiovaskulären Beeinträchtigung und der Hypoperfusion der Endorgane sind auch Veränderungen des mentalen Status üblich, die Delirium, Müdigkeit oder Koma umfassen können. Es wurde auch über Krampfanfälle berichtet, insbesondere unter Propranolol.(2)

Sowohl Betablocker als auch CCBs erzeugen ein sehr ähnliches klinisches Bild. Die Toxizität von Kalziumkanalblockern kann ebenfalls zu Hypotonie, Bradykardie, Erregungsleitungsstörungen, mentalen Statusänderungen und kardiogenem Schock führen. Ein wesentlicher Unterschied besteht jedoch darin, dass Betablocker im Allgemeinen zu Hypoglykämie führen, während CCBs im Allgemeinen zu Hyperglykämie führen. Kalziumkanalblocker hemmen die Kalzium-vermittelte Insulinfreisetzung durch die Beta-Inselzellen der Bauchspeicheldrüse. In Stresssituationen sind die Myozyten stärker auf den Kohlenhydratstoffwechsel angewiesen, und obwohl die Glukoseproduktion erhöht sein kann, steht möglicherweise nicht genügend Insulin zur Verfügung, um die produzierte Glukose zu verwerten. Dies kann zu Hyperglykämie, Azidose und Insulinmangel in einem Zustand führen, der einer DKA ähnelt.(2)

Weitere Informationen zur CCB-Toxizität finden Sie in diesem fallbasierten Beitrag über die Vergiftung durch Calciumkanalantagonisten: Hypotension und Bradykardie beim vergifteten Patienten: Kalziumkanalantagonisten

• Die ersten Wiederbelebungsmaßnahmen sollten sich auf das ABC konzentrieren. Die Patienten können einen stark depressiven mentalen Status aufweisen und müssen unter Umständen intubiert werden, um die Atemwege zu schützen.
• 1-2 l Flüssigkeitsbolus und Atropin sind geeignete erste Wiederbelebungsmaßnahmen, die jedoch oft fehlschlagen können. Die Patienten sind häufig euvolämisch, und der Schock ist in der Regel auf eine direkte kardiale Toxizität zurückzuführen. Daher sollten sich die weiteren Maßnahmen auf die Verbesserung der Bradykardie und der Myokardkontraktilität konzentrieren.(3)
• Toxizität mit Betablockern wie Propranolol oder Labetalol kann zu einem Natriumkanalantagonismus führen, der sich im EKG als QRS-Verbreiterung zeigt. Erwägen Sie Natriumbicarbonat, 1-2 mEq/kg als Bolus bei QRS>120 ms.(1,3)
• Ein frühzeitiger Kontakt mit dem Giftnotruf ist unerlässlich.

• Eine Dekontamination des Magen-Darm-Trakts sollte bei allen Patienten in Betracht gezogen werden, die innerhalb von 1 bis 2 Stunden nach der Einnahme vorgestellt werden, sofern sie klinisch stabil sind und ihre Atemwege geschützt sind.
• Bei Betablockern mit verzögerter Wirkstofffreisetzung kann der Beginn der Toxizität mehr als 12 Stunden nach der Einnahme liegen. Daher kann eine Dekontamination des Magen-Darm-Trakts auch nach dem anfänglichen Zeitfenster von 1-2 Stunden von Vorteil sein.(1)
• Bei Präparaten mit sofortiger Wirkstofffreisetzung kann innerhalb von 1-2 Stunden nach der Einnahme eine Einzeldosis Aktivkohle verabreicht werden, und bei Präparaten mit verzögerter Wirkstofffreisetzung kann eine Darmspülung vor dem Auftreten der Symptome in Betracht gezogen werden. Sobald Bradykardie und Hypotonie auftreten, kann es zu einer eingeschränkten Magen-Darm-Funktion und einem Ileus kommen, und eine Darmspülung sollte vermieden werden.(3)

• Glucagon
  • Es hat sowohl positive chronotrope als auch inotrope Wirkungen auf das Herz und ermöglicht die Produktion von cAMP, das in Gegenwart einer Betablockade benötigt wird
  • Die Anfangsdosis liegt bei 50-150 Mikrogramm/kg, etwa 3-10 mg bei einer 70 kg schweren Person. Die Auswirkungen auf die Herzfrequenz und den Blutdruck sind innerhalb von Minuten zu beobachten, können aber wiederholte Boli erfordern. Es gibt keine festgelegte Höchstdosis, und es kann eine Infusion auf der Grundlage des wirksamen Bolus gestartet werden, da die Wirkung zwar schnell, aber auch kurzlebig ist.(1)
  • Übelkeit und Erbrechen sind häufig und dosisabhängig. Es sollten gleichzeitig Antiemetika verabreicht werden, insbesondere um eine Aspiration zu verhindern. Eine vorübergehende Hyperglykämie kann ebenfalls auftreten und erfordert nur selten ein Eingreifen.

• Calcium
  • Kann sowohl bei Betablocker- als auch bei CCB-Toxizität eingesetzt werden, aber die (wenn auch begrenzte) Evidenz ist für seine Verwendung bei CCB-Toxizität aussagekräftiger.(1)
  • Kann als Kalziumglukonat oder Kalziumchlorid verabreicht werden, wobei Kalziumchlorid mehr mEq Kalzium pro Dosis enthält.
  • Große Kalziumdosen sind erforderlich, damit die Wirkung eintritt
  • Die anfängliche Dosierung kann 0,6 mL/kg Bolus von 10 % Kalziumglukonat oder 0.2 ml/kg von 10 % Kalziumchlorid.(1)
  • Wenn eine Wirkung auf den Blutdruck festgestellt wird, kann eine Infusion mit 0,6-1,5 ml/kg/Stunde Kalziumglukonat oder 0,2-0,5 ml/kg/Stunde Kalziumchlorid begonnen werden.
  • Das Ziel für das serumionisierte Kalzium ist das Zweifache des Normalwerts.

• Hochdosiertes Insulin
  • Während der genaue Mechanismus der Insulinwirkung bei Betablocker-Toxizität nicht klar ist, wissen wir, dass Insulin den Stoffwechsel des Herzens in einem Zustand des Kohlenhydratstoffwechsels während Stress/Toxizität unterstützt. Es liefert Stoffwechselsubstrat für die Herzzellen und verbessert die Funktion, ohne die Herzarbeit zu erhöhen. Dies steht im Gegensatz zu Glukagon, Kalzium oder Adrenalin, die zwar die Kontraktilität verbessern, aber auch den Fettsäurestoffwechsel erhöhen und die Herzarbeit steigern.(1)
  • Es gibt zwar keine randomisierten, kontrollierten Studien, aber in mehreren Fällen wurde über signifikante Verbesserungen der Herzfrequenz und des Blutdrucks durch hochdosiertes Insulin nach einmaliger oder mehrfacher Einnahme von Betablockern und CCBs berichtet.(4,5,6)
  • Ein Initialbolus von 1 U/kg kann zusammen mit 25 g Dextrose verabreicht werden (nicht erforderlich, wenn der Blutzucker über 400 mg/dL liegt)
  • Ein Insulintropf sollte dann mit 0.5 U/kg/Std. mit einer Dextrose-Infusion von 0,5 g/kg/Std. begonnen werden, wobei eine Euglykämie angestrebt wird, die als Blutzucker von 100-250 mg/dL definiert ist; eine häufige bettseitige Glukoseüberwachung ist erforderlich.
  • Verwenden Sie für die Verabreichung von Dextrose eine zentrale Leitung, um konzentriertere Lösungen bereitzustellen und eine Flüssigkeitsüberlastung zu vermeiden.
  • Kalium überwachen

• Katecholamine
  • Es gibt keinen bewährten beta-adrenergen Agonisten, der den anderen überlegen ist, und alle wurden bei einer Überdosierung von Betablockern eingesetzt.
  • Wenn man jedoch die Pharmakologie betrachtet, könnten Noradrenalin und Epinephrin als Mittel der ersten Wahl angesehen werden, da sie sowohl Alpha- als auch Beta-Agonisten sind und die Kontraktilität sowie den peripheren Gefäßwiderstand verbessern können.(1)

• Intralipid-Emulsionstherapie
  • In der Theorie können intravaskuläre Lipide freie Plasmamedikamente auffangen, was zu einer niedrigeren Plasmakonzentration der Medikamente führt.
  • In einigen Fällen wurde über ein positives Ansprechen innerhalb einer Stunde nach der Verabreichung berichtet,(6,7) und die Therapie kann als Ergänzung in Betracht gezogen werden, wenn die Hypotonie auf andere Therapien nicht anspricht.(3)
  • Die Anfangsdosis kann eine Ladedosis von 1,5 ml/kg einer 20%igen Fettemulsion sein, gefolgt von einem Tropf mit 0,25-0,5 ml/kg/min.

• Hämodialyse
  • Die meisten Betablocker sind lipophil, stark proteingebunden, werden hauptsächlich hepatisch metabolisiert und können nicht effektiv dialysiert werden.(1)
  • Ausnahmen sind Atenolol, Nadolol und Sotalol, die zu weniger als 25 % proteingebunden sind und über die Nieren metabolisiert werden. In diesen Fällen kann eine Dialyse von Vorteil sein.

• Herzschrittmacher
  • Transkutane oder transvenöse Stimulation kann erforderlich sein, wenn andere Maßnahmen versagen.
  • Selbst bei transvenöser Stimulation kann sich der Blutdruck nicht wesentlich verbessern, da dem Myokard intrazelluläres Kalzium fehlt, das zur Aufrechterhaltung der Kontraktilität benötigt wird; dies gilt insbesondere für CCB-Toxizität. Die optimale Schrittmacherfrequenz liegt bei 50-60/min, niedriger als üblich, um den Myozyten ausreichend Zeit zu geben, intrazelluläres Kalzium während der Diastole aufzubauen.(1)

• In refraktären Fällen kann eine extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) erwogen werden

• Kurz gesagt, benötigt Ihr Patient möglicherweise mehr als ein Mittel, um hämodynamische Stabilität zu erreichen.
• Die endgültige Disposition hängt vom hämodynamischen Status des Patienten ab, jedoch sollten alle Patienten zur weiteren Behandlung/Beobachtung für mindestens 24 Stunden aufgenommen werden. Dies sollte in einer Einrichtung geschehen, in der das Herz engmaschig überwacht wird und die in der Lage ist, hämodynamische Kompromisse schnell zu behandeln.

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