Thoraxtrauma

Autor: Nur-Ain Nadir, MD , Nathan Stuempfig, DO Kaiser Permanente Central Valley

Redaktion: Nicholas E. Kman, MD, OSU Wexner Medical Center Department of Emergency Medicine

Aktualisiert: November 2019

Fallstudie

Ein 21-jähriger Mann kommt mit dem Rettungswagen in die Notaufnahme und klagt über Brustschmerzen und Kurzatmigkeit, die nach einer Auseinandersetzung vor einer Tankstelle einsetzten. Der Patient gibt an, dass er mit einem unbekannten Gegenstand auf die rechte Seite seiner Brust gestochen wurde. Der Patient gibt an, er habe das Gefühl, nicht atmen zu können. Bei der Untersuchung ist der Patient in der Lage zu sprechen, hat aber starke Atemnot. Er hat eine große Einstichwunde auf der rechten, oberen und vorderen Brustseite. Die Luftröhre ist nach links verlagert.

Ziele

Nach Abschluss dieses Moduls sollten Sie in der Lage sein,:

1. Thoraxtrauma-Patienten zu diagnostizieren, wiederzubeleben, zu stabilisieren und zu versorgen.
2. Gängige pathophysiologische Zustände bei Thoraxtrauma-Patienten zu identifizieren.
3. Die Komponenten einer primären Untersuchung bei einem Thoraxtrauma-Patienten zu beschreiben.
4. Eine Differentialdiagnose möglicher traumatischer Verletzungen auf der Grundlage von Anamnese und körperlicher Untersuchung erstellen.
5. Gebräuchliche bildgebende Verfahren bei Thoraxtraumata aufzählen.
6. Diskutieren Sie die mögliche Disposition von Patienten mit Thoraxtrauma auf der Grundlage ihrer Diagnose.
7. Erkennen Sie die Notwendigkeit eines chirurgischen Notfalleingriffs bei bestimmten Thoraxtraumata.

Einführung

Die Brusthöhle enthält drei große anatomische Systeme: die Atemwege, die Lungen und das Herz-Kreislauf-System. Daher kann jedes stumpfe oder penetrierende Trauma zu erheblichen Störungen in jedem dieser Systeme führen, die sich schnell als lebensbedrohlich erweisen können, wenn sie nicht schnell erkannt und behandelt werden. Ein Thoraxtrauma ist für etwa 25 % der Sterblichkeit bei Traumapatienten verantwortlich.1,2 Diese Rate ist bei Patienten mit polytraumatischen Verletzungen noch viel höher. 85-90 % der Patienten mit Thoraxtrauma können durch eine Handvoll kritischer Verfahren rasch stabilisiert und reanimiert werden. Traumapatienten sind in allen Notaufnahmen anzutreffen, nicht nur in speziellen Traumazentren. Aus diesem Grund sollten Notfallmediziner darauf vorbereitet sein, jeden Patienten mit einem Thoraxtrauma angemessen zu untersuchen, wiederzubeleben und zu stabilisieren.

Im Gegensatz zu anderen Krankheitsbildern liegt bei Traumapatienten häufig ein bekannter traumatischer Mechanismus vor, wie z. B. ein Autounfall, ein Sturz, eine Schuss- oder Stichverletzung. In seltenen Fällen kann es vorkommen, dass ein Patient in einem stark veränderten mentalen Zustand erscheint und nicht in der Lage ist, eine aussagekräftige Anamnese abzugeben. In diesen Fällen kann die körperliche Untersuchung Hinweise auf das Vorliegen eines Traumas liefern, z. B. Prellungen, Risswunden oder Deformierungen. Das Abtasten eines Krepitus an der Brustwand kann ebenfalls hilfreich sein.

Bei Patienten, die wach und bei klarem Verstand sind, kann sich das Thoraxtrauma mit Schmerzen in der Brust, Dyspnoe, Rücken- oder Bauchschmerzen und gelegentlich Synkopen äußern. Instabile Patienten mit Thoraxtrauma können Anzeichen einer schweren Atemnot oder eines schweren Schocks aufweisen, die eine sofortige Wiederbelebung erfordern. Instabile Patienten mit Thoraxtrauma können sich auch bis zu einem traumatischen Stillstand verschlechtern und je nach Mechanismus des Thoraxtraumas für eine Notfallthorakotomie in der Notaufnahme in Frage kommen.

Verletzungsmechanismus

Thoraxtraumata können nach dem Verletzungsmechanismus unterschieden werden. Stumpfe Traumata beziehen sich auf Mechanismen, die einen erhöhten intrathorakalen Druck verursachen, wie z. B. Autounfälle (häufigste Ursache für Thoraxtraumata) und Stürze. Im Vergleich dazu bezieht sich das penetrierende Trauma hauptsächlich auf Schüsse, Stichwunden und gelegentlich auf Pfählungen. Es gibt erhebliche Überschneidungen zwischen den verschiedenen traumatischen Störungen, die sowohl bei penetrierenden als auch bei stumpfen Thoraxtraumata auftreten. Im Vergleich zum penetrierenden Trauma können Patienten mit stumpfem Thoraxtrauma jedoch ein subtileres Erscheinungsbild mit weniger offensichtlichen körperlichen Untersuchungsergebnissen aufweisen.

Erstmaßnahmen und Erstuntersuchung

Lebensbedrohliche Verletzungen im Zusammenhang mit Thoraxverletzungen werden häufig bei der Erstuntersuchung durch sorgfältige Beurteilung der ABCDEs des Patienten festgestellt.

Die bei der Erstuntersuchung zu identifizierenden und zu versorgenden Verletzungen im Bereich des Brustkorbs sind:

• Atemwegsobstruktion
• Spannungspneumothorax
• Offener Pneumothorax
• Schlaffbrust und Lungenkontusion
• Massiver Hämothorax
• Herztamponade

Sekundäruntersuchung: Potentiell lebens-bedrohliche Brustverletzungen

• Tracheobronchialbaumverletzung
• Einfacher Pneumothorax
• Lungenkontusion
• Hemothorax
• Stumpfe Herzverletzung
• Traumatische Aortenruptur
• Stumpfe Ösophagusruptur
• Traumatische Zwerchfellverletzung

Diese Verletzungen erfordern in der Regel sofortige Interventionen wie Intubation, Nadeldekompression, Schlauchthorakostomie oder Perikardiozentese. Diese lebensbedrohlichen Verletzungen und die damit verbundenen Probleme werden gelöst, sobald sie entdeckt werden. Patienten mit einem Thoraxtrauma können mit dem Rettungsdienst in die Notaufnahme eingeliefert werden, wobei sie häufig auf ein Rückenbrett gelegt und mit einer Halskrause versehen werden. Die prähospitale Behandlung von Patienten mit penetrierendem Thoraxtrauma kann eine Nadeldekompression, einen 3-seitigen Okklusivverband und eine IV-Wiederbelebung umfassen. Die Patienten können auch in die Notaufnahme kommen; in diesem Fall ist es ratsam, sofort eine Halskrause anzulegen und mit dem Advanced Trauma Life Support Assessment fortzufahren.

Alle Traumapatienten müssen nach den ATLS-Algorithmen1 behandelt werden:

• A (Atemweg mit Schutz der Halswirbelsäule): Spricht der Patient in ganzen Sätzen?
• B (Atmung und Beatmung): Ist die Atmung erschwert? Sind symmetrische, beidseitige Atemgeräusche vorhanden?
• C (Kreislauf mit Blutstillung): Sind Pulse vorhanden und symmetrisch? Wie sieht die Haut des Patienten aus? (kalt, klamm, warm, gut durchblutet)
• D (Arbeitsunfähigkeit): Wie hoch ist der GCS-Wert? Kann er alle Extremitäten bewegen?
• E (Exposition/Umgebungskontrolle): Legen Sie den Patienten vollständig frei. Ist ein rektaler Tonus vorhanden? Gibt es grobes Blut im Rektum?

Erste Maßnahmen:

• IV – 2 großkalibrige (mindestens 18 Gauge) antekubitale IV
• O2 – Nasenkanüle, Gesichtsmaske
• Monitor: Schließen Sie den Patienten an einen Herzmonitor an.

Wenn bei der Erstuntersuchung ein Mangel festgestellt wird, muss das Problem sofort behoben werden, ohne dass die Untersuchung fortgesetzt wird, bis der Patient stabilisiert ist. Wenn die primäre Untersuchung des Patienten intakt ist, wird mit den ergänzenden Maßnahmen zur primären Untersuchung und Wiederbelebung begonnen. Zu den Hilfsmitteln für die Erstuntersuchung gehören je nach Bedarf die folgenden Instrumente: EKG, ABG, Röntgenaufnahme des Brustkorbs, Röntgenaufnahme des Beckens, Urinkatheter, eFAST-Untersuchung und/oder DPL.

Als Nächstes muss eine Sekundäruntersuchung durchgeführt werden. Die sekundäre Untersuchung ist eine vollständige Anamnese und körperliche Untersuchung. Sie wird nach der primären Untersuchung und nach jedem Eingriff, der im Rahmen einer abnormen primären Untersuchung durchgeführt wurde, durchgeführt.

Beginnen Sie mit einer „AMPLE“-Anamnese:

• Allergien
• Medikamente
• Vorgeschichte
• Letzte Mahlzeit
• Ereignisse im Zusammenhang mit dem Trauma

Bei der Brustuntersuchung sollten die Eintritts- und Austrittswunden, die Gesamtzahl der Wunden, Ekchymosen und Deformierungen, paradoxe Bewegungen oder Krepitus angegeben werden. Mit Hilfe der bettseitigen Sonographie sollte eine eFAST-Untersuchung durchgeführt werden, bei der das Vorhandensein von Pneumothorax, Hämothorax, Herztamponade und intraperitonealem Blut festgestellt wird.

Details zum Traumamechanismus sind entscheidend. Bei Autounfällen sind die Kollisionsgeschwindigkeit, die Position der kollidierenden Autos zueinander, die Position des Patienten im Auto, das Anlegen des Sicherheitsgurtes, das Ausmaß der Beschädigung des Autos (Eindringen, Beschädigung der Windschutzscheibe, Schwierigkeit der Bergung, Auslösen des Airbags) wichtige Elemente, die zu erfragen sind. Bei Stürzen ist es wichtig, die Fallhöhe zu kennen. Bei der Behandlung von Patienten mit Schussverletzungen sind die Art der Waffe, die Entfernung zum Schützen und die Anzahl der Schüsse von Bedeutung. Bei Stichwunden ist es ratsam, Informationen über die Art der verwendeten Waffe einzuholen.

Vorstellung

Ein Thoraxtrauma kann zu verschiedenen schweren und potenziell lebensbedrohlichen Verletzungen führen. Im Allgemeinen präsentieren sich Patienten mit einem Brusttrauma mit Brustschmerzen und Kurzatmigkeit, können aber auch einen Schock (veränderter mentaler Status) oder einen traumatischen Herzstillstand erleiden. Die aktuellen Vitalzeichen reichen von leicht abnormal bis hin zu floridal instabil. Thoraxverletzungen werden anhand der primären Erhebungszeichen identifiziert: Tachypnoe, Atemnot, Hypoxie, Trachealdeviation, Atemgeräusche, Perkussionsanomalien und Brustwanddeformitäten. 1 Brustkorbverletzungen können von einer Kontusion oder Risswunde der Thoraxwand bis hin zu einem Pneumothorax (PTX), einem Flatterbrustkorb und einer Herztamponade reichen. Jede Verletzung innerhalb der „Box“, die als der Bereich zwischen den Brustwarzenlinien, der unteren Halslinie und dem Zwerchfell beschrieben wird, führt häufig zu einer Verletzung der darunter liegenden Organe.

Spannungspneumothorax (PTX)

Der Spannungspneumothorax tritt typischerweise mit Kurzatmigkeit und Brustschmerzen im Zusammenhang mit einem Trauma auf und kann in bestimmten Fällen als traumatischer Atemstillstand auftreten. Die Luft wird in den Pleuraraum gepresst, ohne dass sie entweichen kann, wodurch die betroffene Lunge schließlich vollständig kollabiert. Das Mediastinum wird auf die gegenüberliegende Seite geschoben, wodurch der venöse Rückfluss vermindert und die gegenüberliegende Lunge komprimiert wird. Der Schock resultiert aus dem verminderten venösen Rückfluss, der zu einer Verringerung des Herzzeitvolumens führt, und wird als obstruktiver Schock eingestuft.

Zu den klinischen Befunden gehören fehlende Atemgeräusche ipsilateral der PTX, Trachealdeviation gegenüber der PTX, Krepitus und Jugularvenendehnung. Mit Hilfe des bettseitigen Ultraschalls kann das Fehlen eines Lungengleitens an der verdächtigen Stelle bestätigt werden. Besteht der Verdacht auf einen Spannungspneumothorax, sollten die Patienten umgehend mit einer Nadel dekomprimiert werden, gefolgt von einer Schlauchthorakostomie. Der Spannungspneumothorax ist eine klinische Diagnose, und es sollten keine Verzögerungen bei der Anfertigung von Röntgenaufnahmen des Brustkorbs zur Feststellung dieser Diagnose auftreten.

Pneumothorax

Dieses Krankheitsbild ist in der Regel weniger dramatisch als der Spannungspneumothorax. Die Patienten präsentieren sich mit Brustschmerzen und Kurzatmigkeit, Tachykardie, Tachypnoe und Hypoxie. Bei der körperlichen Untersuchung zeigen sich häufig beidseitige Atemgeräusche, die jedoch typischerweise asymmetrisch sind und auf der Seite des PTX verminderte Atemgeräusche aufweisen. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs (Abbildung 1a) und eine Ultraschalluntersuchung am Krankenbett (Abbildung 1b) sind bei der Diagnosestellung hilfreich.

Abbildung 1a. Einfacher traumatischer linksseitiger Pneumothorax. Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. Nikos Karapasias Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/traumatic-pneumothorax-1?lang=us Verwendet unter Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC-Lizenz)

Abbildung 1b: Ultraschallbild mit M-Modus, das einen Pneumothorax zeigt. Bild mit freundlicher Genehmigung von Creagh Boulger MD, The Ohio State University Wexner Medical Center.

Offener Pneumothorax

Der offene Pneumothorax ist eine saugende Brustwandwunde infolge einer penetrierenden Verletzung. Dies wird typischerweise durch einen Defekt in der Brustwand verursacht, der größer als 2/3 des Durchmessers der Luftröhre ist. In diesem Fall bewegt sich die Luft bevorzugt durch den Brustwanddefekt, was zu einer ineffektiven Ventilation &Hypoxie führt. Die Patienten klagen über Brustschmerzen und Kurzatmigkeit. Bei der körperlichen Untersuchung fallen sonore Atemgeräusche, das Saugen von Luft aus der Wunde und eine flache Atmung auf. Die Behandlung erfolgt durch Anlegen eines Okklusivverbands mit Klebeband an drei Seiten, um ein Entweichungsventil zu schaffen. Wenn kein 3-seitiger Verband angelegt wird, kann sich diese Verletzung in eine Spannungs-PTX verwandeln. Die ultimative Behandlung ist eine Schlauchthorakostomie, die ipsilateral zur Seite der Wunde, aber an einer anderen anatomischen Stelle angelegt wird.

Hemothorax

Die Patienten klagen über Kurzatmigkeit oder Brustschmerzen. Gelegentlich können die Patienten asymptomatisch sein. Typische Untersuchungsbefunde sind verminderte Atemgeräusche und Dumpfheit bei Perkussion. Obwohl die Vitalzeichen typischerweise auf Tachykardie, Tachypnoe oder Hypoxie hinweisen, können sie auch normal sein. Die Diagnose kann durch eine Ultraschalluntersuchung am Krankenbett bestätigt werden, die zuverlässig das Vorhandensein eines Hämothorax aufzeigt (Abbildung 2). Obwohl eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs verwendet werden kann, ist die Empfindlichkeit einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs im Stehen besser als die einer tragbaren Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Die typische Behandlung ist das Legen einer 36-40 französischen Thoraxdrainage. Wenn der Hämothorax trotz der Thoraxdrainage bestehen bleibt, wird eine videounterstützte thorakoskopische Operation empfohlen.

Indikationen für eine dringende Operation sind:

1. Mehr als 1500 ml Blutabgabe bei der Erstplatzierung der Thoraxdrainage und
2. 2) Blutabgabe von mehr als 200 ml/Stunde über 2-4 Stunden.

Abbildung 2: Zeigt eine Blutansammlung oberhalb des Zwerchfells (links in der Abbildung durch Sternchen gekennzeichnet) auf diesem Ultraschallbild mit Hepatorenalansicht (mit freundlicher Genehmigung von Creagh Boulger MD, The Ohio State University Wexner Medical Center).

Flail Chest

Eine Flail Chest tritt auf, wenn Patienten drei oder mehr Rippenfrakturen an zwei Stellen erleiden. Sie tritt auf, wenn ein Segment der Brustwand keine knöcherne Kontinuität mit dem Rest des Brustkorbs aufweist, was zu einer schweren Störung der normalen Bewegung der Brustwand führt, wodurch kein Unterdruck für die Beatmung erzeugt werden kann. Die Lungenkontusion ist eine häufige Komplikation. Die Patienten präsentieren sich mit Brustschmerzen, Dyspnoe, schmerzhafter Atmung und sind tachykard, tachypnoisch und hypoxisch. Der klinische Befund weist auf eine sichtbare oder tastbare Deformität, Blutergüsse oder Krepitationen, paradoxe Bewegungen und Schienung mit sekundärer Hypoventilation hin. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs kann zur Diagnosestellung herangezogen werden (Abbildung 3). Eine frühzeitige Intubation wird bei älteren Patienten, bei Patienten mit multiplen Rippenfrakturen oder bei Patienten mit Atemstillstand empfohlen. Das Behandlungsziel besteht darin, die Lunge mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) oder Physiotherapie wieder zu erweitern, um eine Atelektase zu verhindern. Bei Patienten mit weniger schweren Verletzungen kann versucht werden, die Schmerzen zu kontrollieren und eine Anreiz-Spirometrie durchzuführen. Alle Patienten müssen zur Beobachtung aufgenommen werden.

Abbildung 3. Ein Patient mit Flatterbrust, subkutanem Emphysem und Lungenkontusionen auf dem rechten Thoraxröntgenbild Bild von Dr. Ian Bickle mit freundlicher Genehmigung von Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/flail-chest?lang=us Verwendet unter Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC-Lizenz)

Lungenkontusion

Ein schweres stumpfes Thoraxtrauma führt zum Austritt von Blut und Proteinen in die Alveolen und verursacht eine Atelektase, die zu einem akuten Atemnotsyndrom (ARDS) führen kann (Abbildung 3). Patienten mit Lungenquetschungen können sich asymptomatisch präsentieren, klagen aber häufig über Kurzatmigkeit, Brustschmerzen, Husten oder Bluthusten. Bei der Untersuchung sind Tachypnoe, Tachykardie und Hypoxie häufig. In schweren Fällen können sich Ekchymosen an der Brustwand zeigen, und die Atemgeräusche können vermindert sein. Obwohl in der Regel eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs durchgeführt wird, kann die erste Röntgenaufnahme relativ normal erscheinen, insbesondere innerhalb der ersten 6-12 Stunden nach der Verletzung. Die Computertomographie (CT) hat eine höhere Sensitivität und Spezifität für die Diagnose von Lungenquetschungen. Bei großen Lungenquetschungen und erheblicher Atemnot müssen die Patienten möglicherweise intubiert werden. Kleinere Prellungen können konservativ behandelt werden, einschließlich Spirometrie, Lungentoilette, Schmerzkontrolle und sorgfältige Flüssigkeitszufuhr. Bei Patienten mit Lungenkontusionen ist klinische Wachsamkeit geboten, da sie sich in den ersten 48 Stunden verschlimmern können.

Herzkontusion

Diese Verletzung steht in engem Zusammenhang mit Sternumfrakturen und betrifft am häufigsten den rechten Vorhof und die rechte Herzkammer nach einem stumpfen Trauma des Brustkorbs. Die Patienten können sich ohne besondere Anzeichen oder Symptome vorstellen, die meisten berichten jedoch über Schmerzen in der Brust. Die körperliche Untersuchung kann völlig normal sein. Einige Patienten können Brustwandprellungen haben, und bei Patienten mit Sternumfrakturen sind Schmerzen im Sternum wahrscheinlich. 40 % der Patienten mit Herzkontusionen können Anzeichen einer verminderten Herzleistung entwickeln.

Die Diagnose erfordert einen hohen klinischen Verdacht. Das EKG zeigt in der Regel unspezifische Befunde, obwohl ein AV-Block ersten Grades, PVCs und ein Rechtsschenkelblock beobachtet werden können. Bei Patienten mit Verdacht auf Herzkontusionen sind formelle Echokardiogramme (2D-ECHOs) zur Beurteilung der Ejektionsfraktion (EF) erforderlich. Sie sollten mindestens 23 Stunden lang telemetrisch überwacht werden, da bei ihnen die Gefahr von Herzrhythmusstörungen und kardiogenem Schock besteht. Zeigt das 2D-ECHO eine reduzierte EF (neu gegenüber früher), sollten die Patienten einem Dobutamin-Stresstest unterzogen werden. Ältere Menschen haben ein hohes Risiko für diese Entität, und es ist wichtig zu wissen, dass sie häufig 12-72 Stunden nach der Verletzung mit Anzeichen einer kardialen Beeinträchtigung in der Notaufnahme erscheinen.

Herztamponade

Die Herztamponade nach einem Thoraxtrauma wird durch eine penetrierende Verletzung des Herzens mit anschließender Tamponade verursacht. Die Patienten stellen sich mit Brustschmerzen, Kurzatmigkeit und häufig mit verändertem Geisteszustand vor. Bei der Untersuchung kann die Beck’sche Trias (Hypotonie, Jugularvenendistention und entfernte Herztöne) festgestellt werden. Häufiger sind Hypotonie, Schock, Pulsus paradoxus (Abnahme des systolischen Drucks um mehr als 10 mm Hg bei der Inspiration) und Verengung des Pulsdrucks. Die Diagnose ist klinisch, kann aber mit dem bettseitigen Ultraschall bei der Durchführung der eFAST-Untersuchung gestellt werden (Abbildung 4). Obwohl das EKG elektrische Alternans zeigen kann, wird dies bei einer traumatischen Tamponade nicht häufig beobachtet. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs kann eine vergrößerte Herzsilhouette zeigen. Bei hämodynamisch stabilen Patienten ist eine Perikardiozentese angezeigt. Bereits eine Entnahme von 15 bis 20 ml kann zu einer sofortigen Verbesserung der Hämodynamik führen. Instabile Patienten benötigen einen chirurgischen Notfalleingriff im Operationssaal (OP). Die Patienten können mit PEA eingeliefert werden, und wenn sie in der Notaufnahme ihre Vitalfunktionen verlieren, ist eine Thorakotomie in der Notaufnahme angezeigt.

Abbildung 4. Perikardtamponade bei der eFAST-Untersuchung am Krankenbett (zur Hervorhebung modifiziert): Der rote Umriss kennzeichnet den Rand des Herzens, die Sternchen die Bereiche der Perikardtamponade. Bilder von Dr. David Carroll Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/pericardial-effusion-with-tamponade?lang=us Verwendet unter Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC-Lizenz)

Stumpfe Aortenverletzung

Stumpfe Aortenverletzungen oder traumatische Aortenrupturen treten in der Regel bei Verletzungen auf, die durch plötzliche Abbremsung bei einem Autounfall mit > 30 mph oder > 40 ft Fall entstehen. Die meisten traumatischen Aortenverletzungen betreffen die proximale Aorta. Die Patienten lassen sich in drei Kategorien einteilen: A) tot am Unfallort – vermutlich vollständige Aortendurchtrennung beim Aufprall. B) hämodynamisch instabil – vollständige Transektion mit aktiver Blutung aus der Aorta. C) Hämodynamisch stabile Patienten – partielle Transektion mit der Möglichkeit eines Pseudoaneurysmas der Aorta. Diese werden häufig am Ligamentum arteriosum gesehen.

Die Patienten können sich mit vagen Beschwerden wie Brust-/Rückenschmerzen und Beschwerden der unteren Extremitäten vorstellen, aber auch mit verändertem Geisteszustand und extrem instabilen Vitalzeichen. Instabile Patienten können sich auch mit einem linksseitigen Hämothorax vorstellen. Bei stabilen Patienten sind die körperlichen Befunde unspezifisch. Es ist jedoch wichtig, auf Quetschungen der Brustwand sowie auf Puls- und Blutdruckabweichungen in den Extremitäten zu achten.

Die Diagnose ist naheliegend, wenn das Mediastinum auf dem Röntgenbild des Brustkorbs verbreitert ist. Eine CTA (Spiral-CT) ist diagnostisch. Die Angiographie gilt als Goldstandard und wird nur durchgeführt, wenn die Spiral-CT eindeutig ist. Die transösophageale Echokardiographie (TEE) kann bei instabilen Patienten eingesetzt werden, allerdings ist vor der Untersuchung eine Intubation erforderlich. Die Behandlung für hämodynamisch instabile Patienten ist eine Notoperation zum Abklemmen der Aorta. Bei stabilen Patienten wird eine aggressive Blutdruckkontrolle bis zu einem SBP< von 120 mmHg empfohlen, gefolgt von einer eventuellen chirurgischen Korrektur.

Verletzung der großen Gefäße

Die großen Gefäße umfassen die Aorta, die Hohlvene und den Truncus pulmonalis. Die Patienten präsentieren sich instabil und hypoton mit minimaler Verbesserung des Blutdrucks nach intravenöser Flüssigkeitszufuhr. Bei den meisten Patienten liegt ein offener hypovolämischer Schock vor. Zu den körperlichen Befunden, die auf Verletzungen der großen Gefäße schließen lassen, gehören ein sich ausdehnendes Hämatom, ein akutes Vena-cava-superior-Syndrom oder ein Hämatom, das die Luftröhre zusammendrückt. Die Diagnose wird in erster Linie klinisch gestellt. Wenn der Patient stabil genug für eine erweiterte Bildgebung ist, sind eine CTA oder eine Angiographie hilfreich, die meisten Patienten sind jedoch zu instabil für eine Bildgebung. Die Behandlung besteht aus einer anfänglichen Flüssigkeitsreanimation, gefolgt von einer Transfusion von gepackten roten Blutkörperchen. Eine sofortige chirurgische Reparatur der Verletzung im OP ist erforderlich.

Tracheobronchialbaum-Verletzung

Diese tritt nur bei 1 bis 2 % der stumpfen Traumata auf. Sie wird in der Regel durch eine schnelle Abbremsung verursacht, wobei die Verletzungen in 80 % der Fälle an der Carina, der distalen Trachea oder dem Ursprung der Hauptstammbronchien auftreten. Ösophagusverletzungen treten in 25 % auf. Das klinische Bild zeigt Dyspnoe, Dysphonie, Heiserkeit und subkutane Luft. In der Notaufnahme kann ein persistierender Pneumothorax mit Luftaustritt trotz gut platzierter Thoraxdrainage festgestellt werden. Die Patienten müssen zur Diagnose möglicherweise bronchoskopiert und die nicht betroffene Lunge selektiv intubiert werden. Eine operative Reparatur ist bei Rissen in den Bronchien, die mehr als 1/3 des Umfangs betreffen, indiziert.

Traumatischer Atemstillstand infolge eines penetrierenden Thoraxtraumas

Ein traumatischer Atemstillstand infolge einer penetrierenden Thoraxverletzung kann aufgrund einer penetrierenden Herzverletzung und einer Verletzung der großen Gefäße auftreten, die zusätzlich zu einem Pneumothorax/Hemothorax zu massiven Blutungen oder einer Herztamponade führen. In diesen Situationen ist eine geschlossene HLW sinnlos. Die Behandlung erfordert eine Stabilisierung der Atemwege durch endotracheale Intubation, bilaterale Thoraxdrainagen und eine ED-Thorakotomie, die eine HLW am offenen Herzen, eine Perikardiotomie und eine Querabklemmung der Aorta ermöglicht. Wird nach diesen Eingriffen ein Puls festgestellt, müssen die Patienten sofort im OP operiert werden.

Indikationen für eine ED-Thorakotomie sind unter anderem:

• Durchdringendes Trauma UND
• Patienten, die trotz angemessener Flüssigkeitsreanimation hämodynamisch instabil sind ODER Patienten, die trotz Herz-Lungen-Wiederbelebung seit < 15 Minuten pulslos sind

Ein wichtiger Vorbehalt ist, dass zum Zeitpunkt des Eintreffens des Patienten ein qualifizierter Chirurg anwesend sein muss, um die Notwendigkeit und den möglichen Erfolg einer reanimativen Thorakotomie in der Notaufnahme festzustellen (ATLS 9th Edition). Dieses Verfahren ist bei Patienten mit stumpfem Thoraxtrauma angesichts der erschreckend niedrigen Überlebensrate nicht indiziert.

Diagnostische Tests

1. Röntgenaufnahme des Brustkorbs: Alle Patienten mit einem Thoraxtrauma sollten ein tragbares Thoraxröntgenbild erhalten. Die Sensitivität einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs liegt jedoch nur bei 65 % für die Erkennung von akuten traumatischen Verletzungen wie Pneumothorax/Hämothorax. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs kann leicht am Krankenbett durchgeführt werden, wobei die Wiederbelebungsmaßnahmen nur minimal beeinträchtigt werden.
2. CT des Brustkorbs: Eine CT-Untersuchung des Brustkorbs hat eine viel höhere Empfindlichkeit als eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs zur Erkennung akuter traumatischer Verletzungen des Brustkorbs, allerdings erfordert die Durchführung einer CT-Untersuchung des Brustkorbs einen Transport aus der Notaufnahme, und die Aufnahme kann die Behandlung verzögern. Insbesondere bei hämodynamisch instabilen Patienten ist eine CT-Bildgebung möglicherweise nicht möglich.
3. eFAST-Ultraschall: Jüngste Studien8 haben auch den Nutzen des bettseitigen Ultraschalls – insbesondere der eFAST-Untersuchung – bei der Diagnose und Behandlung verschiedener akuter Brustkorbverletzungen wie Hämothorax, Pneumothorax und Herztamponade nachgewiesen.
4. EKG: Ein EKG kann bei Patienten mit einem stumpfen Thoraxtrauma oder einem Verkehrsunfall mit einem Fahrzeug hilfreich sein, um die Unfallursache zu klären.
5. Pulsoxymetrie: Dies ist hilfreich, um die Angemessenheit der Oxygenierung und den Bedarf an zusätzlichem O2 zu beurteilen.
6. Laboruntersuchungen: Blutuntersuchungen, einschließlich ABG, sind für die Diagnose einer der oben genannten Erkrankungen nicht sehr nützlich. Generell sollte bei allen Traumapatienten eine Blutgruppe bestimmt und ein Screening durchgeführt werden, falls eine Bluttransfusion erforderlich ist. Das Blutbild hilft später bei der Bestimmung der Menge des Blutverlustes. Bei Patienten mit Herzkontusion sind serielle Troponine erforderlich.

Behandlung

Das unmittelbare Ziel der Behandlung von Patienten mit Thoraxtrauma ist die Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung einer ausreichenden Sauerstoffperfusion der Endorgansysteme durch Beatmung und hämodynamische Unterstützung. Jede Intervention zielt darauf ab, den spezifischen Krankheitsprozess zu mildern, und wird oben im Detail diskutiert.

1. Hämodynamisch instabile Patienten: Intravenöse kristalloide Flüssigkeit und Transfusion von gepackten roten Blutkörperchen (O-Neg), wenn wahrscheinlich ein dringender oder chirurgischer Eingriff erforderlich ist.
2. Spannungspneumothorax: Nadeldekompressions-Thorakostomie, gefolgt von einer Schlauch-Thorakostomie
3. Pneumothorax: Schlauch-Thorakostomie. Siehe Video über die Platzierung einer Thoraxdrainage unter: https://www.youtube.com/watch?v=IdmMR8JxmFo
4. Offener Pneumothorax: Dreiseitiger Ventilverband und Tubusplatzierung an einer von der Verletzung getrennten Stelle
5. Hämothorax: Schlauchthorakostomie. Wenn mehr als 1500 ml Blut bei der Erstplatzierung der Thoraxdrainage oder mehr als 150-200 ml/Std. über 4 Stunden gewonnen werden, ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich
6. Flail Chest: Symptomatische Unterstützung mit Intubation und Beatmung nach Bedarf. Inzentivspirometrie und Lungentherapie sind erforderlich. In extremen Fällen kann ein kardiothoraxchirurgischer Eingriff erforderlich sein.
7. Pulmonale Kontusion: Symptomatische Unterstützung mit High-Flow-Sauerstoff, Anreiz-Spirometrie, Schmerzkontrolle und Intubation, falls erforderlich.
8. Herzprellung: Genaue Überwachung auf signifikante Veränderungen der Auswurffraktion mit EKG, Echokardiogramm und kardialen Markern.
9. Herztamponade: Perikardiozentese mit anschließender OP-Thorakotomie. Siehe Video des Verfahrens unter: https://www.youtube.com/watch?v=GcoAHYcngEw
10. Stumpfe Aortaverletzung: Bei stabilen Patienten zielt die Behandlung auf eine Blutdruckkontrolle ab, gefolgt von einer genauen Beobachtung und einer verzögerten Aortenreparatur. Bei instabilen Patienten ist eine großvolumige Bluttransfusion und eine Notreparatur der Aorta durch die Herz-Thorax- und Gefäßchirurgie erforderlich.
11. Verletzung der großen Gefäße: Bei einem instabilen Patienten sind eine großvolumige Bluttransfusion und ein chirurgischer Notfalleingriff erforderlich.

Perlen und Fallstricke

• Brusttraumapatienten können mehrere Zustände aufweisen, von denen jeder akut lebensbedrohlich sein kann; die meisten dieser Zustände können während der ersten Untersuchung klinisch diagnostiziert und behandelt werden.
• Der Spannungspneumothorax ist eine klinische Diagnose, eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist für diese Diagnose nicht angezeigt.
• Bedside-Ultraschall kann für die Diagnose akuter traumatischer Brustzustände äußerst nützlich sein.
• Nur bei hämodynamisch stabilen Patienten sollte eine erweiterte Bildgebung, z. B. ein CT, durchgeführt werden.
• Eine ED-Thorakotomie ist nur bei Patienten mit traumatischem Atemstillstand infolge eines penetrierenden Thoraxtraumas angezeigt.

Fallstudie

Der Patient befindet sich in schwerer Atemnot. Angesichts der Art und Lage der Verletzung besteht die Gefahr eines Spannungspneumothorax. Sauerstoff wurde über eine Atemmaske verabreicht, und es wurde eine rechtsseitige Nadeldekompression durchgeführt, die vorübergehend Linderung verschaffte. Nach der Nadeldekompression wurde ein 28-F-Thoraxschlauch in der rechten mittleren Axillarlinie platziert. Eine anschließende Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte die korrekte Platzierung der Thoraxdrainage und einen kleinen linksseitigen Pneumothorax. Der Patient wurde 3 Tage lang im Krankenhaus überwacht und nach der Entfernung der Thoraxdrainage nach Hause entlassen.

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