Therapeutische Behandlung des flexiblen Plattfußes

Das Ziel des Arztes bei der Behandlung des flexiblen Plattfußes ist es, den Fuß neu auszurichten und die Schmerzen zu beseitigen. Es stehen mehrere nicht-chirurgische Therapieoptionen zur Verfügung, aber wenn diese nicht erfolgreich sind, können chirurgische Eingriffe wirksam sein.

von Neal M. Blitz, DPM, FACFAS, und Pawel Hanulewicz, MD

Der flexible Pes planovalgus (Plattfuß) ist eine häufige Erkrankung, die behandelt werden sollte, wenn sie mit Schmerzen verbunden ist.1 Ein Plattfuß wird in seinen einfachsten Begriffen als Zusammensacken des Fußes definiert, was zu einem Verlust der Höhe des Fußgewölbes führt. Ein flexibler Plattfuß unterscheidet sich von einem starren Plattfuß dadurch, dass ein starrer Plattfuß dauerhaft in der flachen Position fixiert ist. Ein flexibler Plattfuß wird nur dann flach, wenn der Fuß beim Stehen oder Gehen belastet wird. Es ist wichtig, zwischen den beiden Formen des Plattfußes (flexibler und starrer Plattfuß) zu unterscheiden, da die Behandlung der beiden Zustände sehr unterschiedlich ist. Der flexible Plattfuß wird im Allgemeinen als weniger schwerwiegend angesehen. Allerdings kann der flexible Plattfuß ein sehr ernstes Problem darstellen. Im Mittelpunkt dieses Artikels stehen die Hauptmerkmale des flexiblen Plattfußes, die Beschreibung konservativer Behandlungsmöglichkeiten und die gängigen chirurgischen Verfahren zur Korrektur eines flexiblen Plattfußes.

Plattfüße können von Kindheit an auftreten oder sich mit zunehmendem Alter entwickeln. Plattfüße kommen bei Kindern und Jugendlichen sehr häufig vor, und es herrscht bei Eltern und Ärzten die Meinung vor, dass eine Behandlung eingeleitet werden sollte, nur weil der Fuß „abnormal“ flach ist.2,3 Ein flexibler Plattfuß bei Kindern und Jugendlichen unterscheidet sich von einem flexiblen Plattfuß bei einem Erwachsenen. Der physiologische Plattfuß ist ein Fuß, der ohne erkennbaren Grund platt ist, und er kann platt sein, ohne jemals Schmerzen zu verursachen. Zu den Ursachen eines flexiblen Plattfußes gehören ein Schieffuß, ein Trauma, das zu einer Arthrose führt, sowie Knochen- und Gelenkfehlbildungen. Ligamentäre Laxität und Hypermobilität (lockere Gelenke) sind häufig mit einem Plattfuß verbunden. Eine Verspannung oder Kontraktur des Gastrocnemius- und/oder Soleus-Muskelkomplexes ist ein bekannter Mechanismus, der durch eine abnorme Mechanik einen Plattfuß hervorruft.4 Man sollte sich auch darüber im Klaren sein, dass der Plattfuß sekundär durch suprapedale Einflüsse wie Fehlstellungen an Hüfte, Knie oder Knöchel entstehen kann. Ein Plattfuß im Endstadium kann zu einem Zusammenbruch und einer Subluxation mehrerer Gelenke im Fuß führen. In schweren Fällen kann es auch zu einer Subluxation und Degeneration im Sprunggelenk kommen. (Abbildung 1)

Eine sehr häufige Ursache für einen erwachsenen Plattfuß ist eine Funktionsstörung der hinteren Tibiasehne. Es ist bekannt, dass der hintere Schienbeinsehnenkomplex der wichtigste muskuläre Stützpfeiler des Fußgewölbes ist. Die hintere Schienbeinsehne entspringt an der hinteren Seite des Schien- und Wadenbeins und verläuft um den Innenknöchel herum, um hauptsächlich am Strahlbeinhöcker anzusetzen, mit Verlängerungen im gesamten Fußgewölbe. Die Aufgabe dieser Sehne besteht darin, das Fußgewölbe anzuheben. In einigen Fällen entwickeln sich Probleme mit der hinteren Schienbeinsehne mit der Zeit als Folge eines Plattfußes. Umgekehrt können in anderen Fällen Verletzungen oder Erkrankungen (sekundär zu systemischen Erkrankungen) der hinteren Schienbeinsehne zu einem Plattfuß führen.

Symptome

Es ist wichtig zu verstehen, dass der Plattfuß selbst nie die eigentliche Quelle der Schmerzen ist. Es sind die sekundären Auswirkungen der Fehlstellung des Fußes, die zu einer Schmerzkaskade führen. Manche Patienten klagen über Schmerzen direkt unter dem Fußgewölbe, wo die Knochen zusammengebrochen sind. An der Unterseite des Fußes können sich in Bereichen mit erhöhtem Druck schmerzhafte Schwielen bilden, häufig unter dem Strahlbeinhöcker. Häufig stößt der Fuß an den Knöchel und verursacht eine Entzündung am Außenfuß im Bereich des Sinus tarsi. Es können Fersenschmerzen entstehen, die sich als Plantarfasziitis darstellen. Eine Zerrung der hinteren Schienbeinsehne kann zu Schmerzen an ihrem Sehnenansatz sowie zu einer offenkundigen Tendinitis mit Wärme und Entzündung führen. Knöchel können gleichzeitig mit einem flexiblen Plattfuß auftreten und scheinen mit einer laxen Bandstruktur und einer Hypermobilität der medialen Fußsäule in Verbindung zu stehen.

Klinische Beurteilung

Der Begriff „Plattfuß“ ist zwar ein Synonym für die Abflachung des Fußgewölbes, aber eigentlich ein falscher Begriff, um die eigentliche Pathologie der Erkrankung zu beschreiben. Es gibt drei Komponenten eines Plattfußes: Zusammenbruch des Gewölbes, Fersenvalgus und Vorfußabduktion. In einigen Fällen treten alle drei Komponenten des Plattfußes gleichermaßen auf, während andere Fälle Merkmale nur einer Komponente aufweisen – da jede Komponente in einer einzigen Ebene auftritt, wird dies als planare Dominanz des Plattfußes bezeichnet. Die Abflachung des Fußgewölbes ist die am leichtesten zu erkennende Komponente, was wahrscheinlich der Grund dafür ist, dass der Begriff „Plattfuß“ so häufig zur Beschreibung des Zustands verwendet wird. Ein Fersenvalgus wird erkannt, wenn der Patient von hinten betrachtet wird. Die Abduktion des Vorfußes ist ebenfalls am besten von hinten zu erkennen, da die Patienten den Eindruck erwecken können, als hätten sie zu viele Zehen.

Bildgebung

Röntgenaufnahmen sind bei der Beurteilung des schmerzhaften Plattfußes notwendig.5 Offensichtlich können die meisten starren Ursachen des Plattfußes (z. B., Die meisten starren Ursachen des Plattfußes (z. B. Fußwurzelkonglomerate) können mit einfachen Röntgenaufnahmen sofort erkannt und leicht von einem flexiblen Plattfuß unterschieden werden.6,7 Bei der Beurteilung eines Plattfußes ist es notwendig, Röntgenaufnahmen im Stehen (unter Belastung) anzufertigen, da es viele Gelenke im Fuß gibt, die für den Kollaps und die Subluxation verantwortlich sein können. Ein flexibler Plattfuß erfordert ein scharfes Auge, um die Position der einzelnen Knochensegmente und die Beziehung zwischen Vorfuß und Rückfuß sowie die Position des Fußes im Verhältnis zum Knöchel und zum Bein zu beurteilen. Auch arthritische Gelenke müssen identifiziert werden, da das Vorhandensein von Arthrose oft den Operationsplan bestimmt. Eine Magnetresonanztomographie ist nützlich, wenn der Plattfuß auf eine Tendinopathie des hinteren Schienbeins zurückzuführen ist, da Risse dieser Sehne erkannt werden können.

Konservative Behandlung

Die konservative Behandlung eines flexiblen Plattfußes erfolgt schrittweise, wobei einige Aspekte vom Patienten und andere vom Arzt bestimmt werden. Um eine klinische Verbesserung zu erreichen, werden mehrere Behandlungsmethoden gleichzeitig eingesetzt, und es ist nicht immer klar, welche Methode den größten therapeutischen Nutzen bringt. Wenn der Arzt die verfügbaren konservativen Behandlungsmöglichkeiten kennt, kann er besser mit den Ausnahmen des Patienten umgehen, wenn bestimmte Behandlungen versagen, und die nächste geeignete Behandlungsstufe einleiten.

Aufklärung. Aufklärung ist bei der Behandlung von Plattfüßen entscheidend. Je besser ein Patient die Erkrankung versteht, desto proaktiver kann er bei der Behandlung sein. Erwachsene mit Plattfuß haben oft mit der Krankheit gelebt und vielleicht über Jahre hinweg eine langsame Senkung des Fußes bemerkt, was ihnen helfen kann, die Bedeutung eines Eingriffs zu verstehen, insbesondere wenn Schmerzen auftreten. Kinder und Jugendliche hingegen sind möglicherweise weniger empfänglich für einen Eingriff, weil sie keine Beschwerden haben und nur deshalb einen Eingriff wünschen, weil ihre Eltern sich Sorgen über den Plattfuß machen. Es muss daran erinnert werden, dass das Vorhandensein eines Plattfußes nicht notwendigerweise auf einen pathologischen Prozess hinweist, und der Arzt sollte dies seinen Patienten bei der Formulierung von Behandlungsempfehlungen verdeutlichen.

Dehnen. Da ein angespannter Wadenmuskel (Equinus – Kontraktur des Gastrocnemius und/oder Soleus) seit langem mit einem flexiblen Plattfuß in Verbindung gebracht wird, ist ein Dehnungsprogramm eine einfache Maßnahme, um dieser fußverformenden Kraft entgegenzuwirken. Die meisten Dehnungsmaßnahmen konzentrieren sich auf die Dehnung des oberflächlicheren Wadenmuskels, des Gastrocnemius.

Nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs). Wenn eine Entzündung mit einem schmerzhaften flexiblen Plattfuß einhergeht, können orale NSAIDs eingesetzt werden, da sie dafür bekannt sind, Entzündungen zu reduzieren. Sie sollten insbesondere zur Behandlung akuter Entzündungsschübe eingesetzt werden. Es ist wichtig zu erkennen, dass NSAIDs keine alleinige Behandlungsoption für den flexiblen Plattfuß sind und mit anderen Behandlungsmodalitäten kombiniert werden sollten.

Schuhwahl. Es ist wichtig, die Patienten über die richtige Schuhwahl für ihre Fußerkrankung aufzuklären. Da ein flexibler Plattfuß per Definition „flexibel“ ist, ist ein stabiler Schuh notwendig, um den Fuß beim Gehen zu unterstützen. Nach meiner Erfahrung begünstigt ein instabiler (flexibler) Schuh nur weitere Degeneration und Schmerzen. Zu den wichtigsten Merkmalen, die ein Schuh haben sollte, gehören eine steife Sohle und eine feste Fersenkappe.8 Ein Schuh sollte sich nicht leicht verdrehen, wenn man ihn mit der Hand anzieht. Ein Schuh sollte sich vor allem am Fußballen biegen und nicht an der Zwischensohle; ich halte diesen Aspekt für die kritischste Komponente eines Schuhs, wenn es um Plattfußdeformitäten geht, da ein Schuh, der im Bereich des Fußgewölbes flexibel ist, das Fußgewölbe stärker belastet. Schließlich sollte ein Schuh eine herausnehmbare Einlegesohle haben, um eine stabilere Einlage aufzunehmen, als sie üblicherweise von den Schuhherstellern angeboten wird.

Orthotics. Einlagen, die in den Schuh eingelegt werden, sind wichtige konservative Maßnahmen, die den flexiblen Plattfuß strukturell unterstützen.8-10 Freiverkäufliche Fußgewölbestützen können ausprobiert werden. Vom Arzt verschriebene individuelle Einlagen können den Fuß besser ausbalancieren. Es gibt spezifische Modifikationen, die der Einlage hinzugefügt werden können, um dem Einknicken des Fußgewölbes (z. B. mediale Flansche) und der Eversion der Ferse (z. B. Fersenstützen und Skives) entgegenzuwirken. Punktuelle Dämpfungen sind auch sehr nützlich für Bereiche mit übermäßigem Druck im Zusammenhang mit einem Plattfuß.

Obwohl die orthopädische Behandlung eines asymptomatischen, flexiblen, leichten Plattfußes bei Kindern umstritten ist,3 ist es üblich, bei einem mittelschweren bis schweren Plattfuß eine stärker stützende Einlage zu verordnen.10 Die UCBL-Einlage, in Ermangelung eines besseren Begriffs, „schont“ die Ferse und das Fußgewölbe in einer neutralen Position. Sie wird aus einem Abdruck des Fußes hergestellt und ist im Wesentlichen eine Nachbildung des Fußes in der korrigierten Position. Ein großer Vorteil der UBCL ist, dass sie auch in einen Tennisschuh passt.

Knöchelfußorthesen (AFOs). Diese Orthesen werden bei schwereren/schweren Fällen von Plattfuß und/oder bei weniger leichten Formen des Plattfußes eingesetzt, die nicht auf die Behandlung mit Einlagen ansprechen.11,12 Eine AFO ist eine Vorrichtung, die das Fußgewölbe stützt und sich am Knöchel und Unterschenkel nach oben erstreckt, um dem Fuß zusätzlichen Halt zu geben.13 Sie werden ebenfalls aus einer Abformung des Fußes und des Knöchels hergestellt. Modernere Bandagen kombinieren die Vorteile einer maßgefertigten Einlage mit denen eines AFO, was besonders für Patienten mit chronischer Dysfunktion der hinteren Schienbeinsehne nützlich ist.

Gipsverband und Ruhigstellung. Dies ist eine der letzten konservativen Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit einem symptomatischen flexiblen Plattfuß und wird typischerweise am häufigsten bei Patienten mit einer hinteren Tibiatendinitis eingesetzt. Die Behandlung akuter Fälle von Tendinitis tibialis posterior (oder Tendinopathie) kann jedoch mit einer Ruhigstellung beginnen, gefolgt von anderen konservativen Maßnahmen wie den oben genannten, sobald die Entzündung abgeklungen ist. Der Zweck des Gipses besteht jedoch darin, die Tibialis posterior-Sehne zu entlasten. Idealerweise wird die Sehne durch einen Gipsverband mit kurzen, nicht belasteten Beinen am besten entlastet. Bei manchen Patienten ist ein Gehgips besser geeignet, was vom Schweregrad der Tendinitis abhängt. Eine Alternative ist eine abnehmbare CAM-Laufhilfe (kontrollierte Knöchelbewegung), die bei begleitender Physiotherapie von Vorteil sein kann.

Chirurgische Behandlung

Die chirurgische Behandlung des flexiblen Plattfußes richtet sich an Patienten, bei denen eine konservative Behandlung fehlgeschlagen ist.1 Das Ziel eines chirurgischen Eingriffs ist die Verbesserung der gesamten Fußstellung und die Verringerung oder Beseitigung der Schmerzen. Zur Rekonstruktion eines Plattfußes werden verschiedene chirurgische Techniken und Verfahren eingesetzt, darunter Sehnenverlängerungen, Sehnenvergrößerungen, knochenstützende Implantate (Arthroereisis-Vorrichtung), Knochenschnitte (Osteotomien) und/oder Knochenfusionen.

Es gibt viele Entscheidungen, die der Chirurg bei der Planung einer Plattfußrekonstruktion berücksichtigen muss. Natürlich spielen Alter und Skelettreife eine wichtige Rolle im Entscheidungsprozess; wenn Kinder und Jugendliche noch im Wachstum sind, wirkt sich dies direkt auf die Bandbreite der möglichen chirurgischen Eingriffe aus. In meiner Praxis werden Kinder, die jünger als sechs Jahre sind, ohne Operation behandelt, aber das hängt eindeutig vom klinischen Szenario ab. Ältere Patienten mit erheblichen Deformitäten eignen sich möglicherweise eher für fusionierende Verfahren, da sie nicht mehr wachsen und die Fusion eine bessere Korrektur ermöglicht als Osteotomien. Erwachsene sollten auf begleitende schmerzhafte Arthritis untersucht werden, die als direkte Folge des Plattfußes und der chronischen Gelenksubluxationen auftreten kann, die häufig mit Fusionen behandelt werden. Symptomatische leichte bis mittelschwere Plattfüße können mit Sehnenvergrößerungen und -transfers oder selektiven Knochendurchtrennungen mit oder ohne Versteifungsoperationen behandelt werden. Bei schweren Plattfußdeformitäten kann eine Rückfußversteifung in Betracht gezogen werden. Der Plattfuß muss von Fall zu Fall betrachtet werden, und verschiedene Faktoren spielen eine Rolle bei der Wahl des Operationsplans. 1

Gastrocnemiusrezessionen oder Achillessehnenverlängerungen. Die chirurgische Behandlung des Gleichgewichtsfußes wird häufig in Verbindung mit Operationen zur Korrektur des Plattfußes durchgeführt.14-16 Dies kann mit einer Gastrocnemius-Rezession oder einer Tendo-Achillessehnenverlängerung durchgeführt werden und wird durch die klinische Untersuchung bestimmt.14-16 Es gibt verschiedene Techniken für die Gastrocnemius-Rezession.3,17-19 Ein moderner Ansatz besteht darin, nur die muskulär gebundene Gastrocnemius-Aponeurose zu verlängern (Gastrocnemius Intramuscular Aponeurotic Recession, GIAR); bei dieser Technik wird theoretisch nur der Gastrocnemius-Zug geschwächt, während die natürliche anatomische Ansatzstelle des Gastrocnemius am Soleus erhalten bleibt.19 Eine tendo Achilles-Verlängerung kann perkutan oder offen durchgeführt werden. Der Vorteil eines offenen Eingriffs besteht darin, dass der Chirurg das genaue Ausmaß der Verlängerung bestimmen und die Sehne angemessen sichern kann, um eine postoperative Überlängung zu verhindern, die bei mangelnder Compliance des Patienten auftreten kann.

Arthroereisis-Implantate. Arthroereisis-Eingriffe sind vor allem bei jüngeren Patienten beliebt. (Abbildung 2) Bei diesem Verfahren wird ein (metallisches oder resorbierbares) Implantat in den Rückfuß zwischen Talus und Calcaneus eingesetzt.20-23 Dieses Implantat wirkt als Abstandshalter, der eine übermäßige Pronation oder einen Kollaps des Fußgewölbes verhindert und/oder begrenzt. Obwohl es sich bei der Implantation einer Arthroereisis-Vorrichtung tatsächlich um einen chirurgischen Eingriff handelt, ist es wahrscheinlich das am wenigsten invasive Verfahren für den Plattfuß, da es keine Knochendurchtrennung oder Sehnenarbeit erfordert. Außerdem ist das Verfahren in gewisser Weise reversibel, falls das Implantat zu einem späteren Zeitpunkt entfernt werden muss. Daher wird das Verfahren gerne bei Kindern und Jugendlichen angewandt. Es wurde die Theorie aufgestellt, dass die Arthroerese dem wachsenden Fuß eine Stütze bietet, die dazu beiträgt, die knöcherne Anatomie im Laufe der Reifung zu normalisieren.24-26 Darüber hinaus können Arthroerese-Verfahren in Kombination mit verschiedenen unten aufgeführten Verfahren eingesetzt werden, vor allem mit der Augmentation der hinteren Schienbeinsehne und der Mittelfußfusion. In diesen Fällen richtet die Arthroerese den Rückfuß aus, während andere Verfahren andere Teile des Fußes ausrichten.

Augmentation der hinteren Tibiasehne. Die Rekonstruktion der hinteren Schienbeinsehne ist ein Hauptpfeiler der flexiblen Plattfußrekonstruktion und wird häufig in Kombination mit anderen knöchernen Verfahren bei leichten bis mittelschweren Plattfußdeformitäten durchgeführt. In einigen Fällen wird die hintere Schienbeinsehne physisch auf das Strahlbein vorgeschoben, um die Sehne zu straffen“ und ihren mechanischen Vorteil als Stützkraft für das Fußgewölbe wiederherzustellen. Befindet sich am Ansatz ein symptomatischer akzessorischer Knochen, wird dieser entfernt und die Tibialis posterior-Sehne mit Knochenankern wieder am Strahlbeinhöcker befestigt.27-33 Ist die Tibialis posterior-Sehne degeneriert, kann ein Sehnentransfer mit der Flexor digitorum longus-Sehne durchgeführt werden. 1 (Abbildung 3)

Medialisierende Fersenbeinosteotomie. Die mediale Fersenosteotomie ist ein Standardverfahren für die flexible Plattfußrekonstruktion und ist indiziert, wenn sich die Ferse in einer Valgusstellung befindet.34-37 Es wird ein Knochenschnitt am breitesten Teil des Fersenbeins durchgeführt, dann wird der hintere Aspekt der Ferse unter dem Bein repositioniert und mit Schrauben fixiert. Der Eingriff kann auch bei Jugendlichen durchgeführt werden, deren Skelett noch nicht ausgereift ist, aber in diesen Fällen wird die Fixierung mit Stiften statt mit Schrauben vorgenommen, um Wachstumsstörungen des Knochens zu vermeiden. Meiner Erfahrung nach kann ein Fersenvalgus von mehr als 8° bis 10° besser mit Rückfußfusionen behandelt werden, aber dies ist eine klinische Entscheidung.

Knochentransplantationsosteotomien. Die Evans-Fersenbein-Osteotomie ist ein beliebtes Verfahren für Jugendliche, da es eine Plattfußkorrektur durch Verlängerung des lateralen Fußteils (durch den Fersenbeinknochen) ermöglicht und die Fersenwachstumsplatten umgeht.38-46 Die Ferse wird mit einem strukturellen Knochentransplantat verlängert und kann mit Drähten, Schrauben oder Platten fixiert werden. Chirurgen wählen dieses Verfahren, wenn der Vorfuß abduziert ist. Die Cotton medial cuneiform Osteotomie ist vor allem bei Kindern und Jugendlichen indiziert, die skelettmäßig unreif sind. Bei diesem Verfahren wird ein strukturelles Knochentransplantat in den Rist eingebracht, um das Fußgewölbe neu auszurichten.47-51

Mittelfußfusionen. Mittelfußfusionen sind wahrscheinlich die am häufigsten durchgeführten Verfahren für flexible Plattfußrekonstruktionen und sind angezeigt, wenn das Fußgewölbe kollabiert ist. Sie können isoliert als eigenständiger Eingriff durchgeführt werden, werden aber häufig mit Rückfußverfahren und Sehnentransfers kombiniert, um den Fuß auszugleichen. (Abbildungen 4-5) Verfahren an der medialen Säule sind die Lapidus-Arthrodese (oder Lapidus-Bunionektomie) und/oder die navikuläre Keilbein-Arthrodese. 52-56 Wenn Instabilität (Hypermobilität) die Ursache für den Kollaps ist, zielen Fusionen darauf ab, die Stabilität des Fußgewölbes wiederherzustellen. Diese medialen Säulengelenke sind nicht essentielle Gelenke des Fußes, so dass die Fusion dieser Gelenke die Gesamtfunktion des Fußes nicht beeinträchtigt. 57

Rückfußfusionen. Verfahren zur Rückfußversteifung sind schweren Fällen einer flexiblen Plattfußdeformität, als Rettungsmaßnahme, wenn andere Rekonstruktionsmethoden versagt haben, oder bei Arthrose und Kollaps des Rückfußes vorbehalten. 1 Im Allgemeinen sollten Rückfußversteifungen bei jüngeren Patienten vermieden werden, da bei den Verfahren zur Rückfußversteifung wichtige Gelenke des Fußes betroffen sind und der Verlust dieser Gelenke zu einer vorzeitigen Degeneration der umliegenden Gelenke, wie des Knöchels oder des Mittelfußes, führen kann. Dennoch kann eine Rückfußversteifung zur Stabilisierung des Fußes notwendig sein. Eine Rückfußversteifung kann eine Arthrodese des Subtalargelenks, eine Arthrodese des Talonaviculargelenks und/oder eine Arthrodese des Calcaneocuboidgelenks umfassen. Die Versteifung aller drei Rückfußgelenke wird als Dreifach-Arthrodese bezeichnet.

Zusammenfassung

Der symptomatische flexible Plattfuß ist eine komplexe Erkrankung. Verschiedene nicht-chirurgische Methoden können eingesetzt werden, um den Fuß strukturell neu auszurichten. Ein chirurgischer Eingriff ist gerechtfertigt, wenn die konservative Behandlung versagt hat. Das Ziel jeder Behandlung ist es, den Fuß neu auszurichten und die Schmerzen zu beseitigen. Jeder Fall eines flexiblen Plattfußes muss bei der Entwicklung eines Operationsplans individuell betrachtet werden.

Neal M. Blitz, DPM, FACFAS, ist Chefarzt der Fußchirurgie in der Abteilung für Orthopädie am Bronx-Lebanon Hospital Center in der Bronx, NY. Pawel Hanulewicz, MD, ist Stipendiat der klinischen Forschung in derselben Abteilung.

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