Skin Examination: Ein wichtiges Diagnoseinstrument bei Patienten mit Nierenversagen

Abstract

Nierenversagen ist in den Vereinigten Staaten mit einer geschätzten Prävalenz von 660.000 behandelten Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium im Jahr 2015 weit verbreitet. Die Ursachen für Nierenversagen sind vielfältig, und Komplikationen aufgrund von Nierenversagen, Grunderkrankung und Behandlung sind keine Seltenheit. Beispiele für häufige Hauterscheinungen sind Xerose, Pigmentveränderungen und Nageldystrophien. Häufige krankheitsspezifische Hautveränderungen können bei der Diagnose primärer Erkrankungen, die zu einer Nierenerkrankung führen, oder des Schweregrads der Erkrankung, einschließlich Bullosis diabeticorum, Sklerodaktylie oder leukoktoklastischer Vaskulitis, hilfreich sein. Einige Hautveränderungen, wie die multiplen Angiokeratome der Fabry-Krankheit oder die plexiformen Neurofibrome der Neurofibromatose, sind pathognomonisch für genetische Erkrankungen, die häufig zu Nierenversagen führen. Eine sorgfältige Untersuchung der Haut kann entscheidende Hinweise für die Diagnose der Ursache des Nierenversagens liefern und bei der Überwachung von Komplikationen helfen.

© 2018 S. Karger AG, Basel

Einführung

Historisch basierte die Diagnose in der Medizin vor allem auf einer genauen Anamnese und einer visuellen Inspektion. Die Verfügbarkeit von leicht zugänglichen, hochentwickelten Labortests und Diagnosegeräten hat die Fähigkeit der Mediziner, eine Vielzahl von Krankheiten genau zu diagnostizieren, erheblich verbessert. Es besteht jedoch die Gefahr, dass man sich auf diese Tests verlässt und die sorgfältige visuelle Untersuchung des Patienten vernachlässigt. Die bei einer solchen Untersuchung gewonnenen Hinweise können entscheidend dafür sein, welche Tests und bildgebenden Untersuchungen zuerst in Betracht gezogen werden sollten. Eine Laborauswertung auf der Grundlage von Hinweisen, die eine dermatologische Untersuchung liefert, und das Erkennen früher Krankheitsanzeichen auf der Haut verringern die Morbidität des Patienten und die medizinischen Kosten. Die Vertrautheit mit diagnostischen Hinweisen, die bei einer gründlichen Hautuntersuchung festgestellt werden, ist daher unerlässlich. Die Nephrologie ist eines der vielen Fachgebiete, in denen die Haut frühe diagnostische Hinweise auf die Ätiologie einer Krankheit liefern kann. Darüber hinaus kann sie ein Fenster zur rechtzeitigen Erkennung von Nebenwirkungen und Komplikationen der Behandlung bieten.

unspezifische Hautveränderungen

Unspezifische Hautmanifestationen finden sich bei über der Hälfte aller Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (ESRD). Zu den häufigsten gehören Pigmentveränderungen, Nagelveränderungen und Xerose/Ichtyose. Spezifische Veränderungen, die mit der Ätiologie des Nierenversagens zusammenhängen, sind ebenfalls häufig, einschließlich Veränderungen im Zusammenhang mit Diabetes, Bindegewebserkrankungen und genetischen Erkrankungen wie Morbus Fabry. Es können mit ESRD assoziierte Erkrankungen wie Calciphylaxie, urämischer Reif oder nephrogene fibrosierende Dermopathie auftreten.

Es gibt mehrere Pigmentveränderungen, die bei ESRD-Patienten festgestellt wurden, darunter Hyperpigmentierung, Blässe, eine schiefergraue Verfärbung und ein gelber Hautton. Die Blässe hängt wahrscheinlich mit der Anämie zusammen, während die schiefergraue Verfärbung auf Hämosiderinablagerungen zurückzuführen ist. Die Gelbfärbung der Haut kann auf die Ablagerung von Carotinoiden und Urochromen in der Haut und im Unterhautgewebe zurückzuführen sein. Die Hyperpigmentierung tritt vor allem in sonnenexponierten Gebieten auf und wird auf eine Zunahme des Melanins in der Haut aufgrund eines Überschusses an Beta-Melanozyten-stimulierendem Hormon zurückgeführt.

Da Beta-Melanozyten-stimulierendes Hormon, Carotinoide und Urochrome schlecht dialysiert werden, können Gelbfärbung und Hyperpigmentierung trotz angemessener Dialysebehandlung persistieren und fortschreiten. Man nimmt an, dass ein Anstieg des Beta-Melanozyten-stimulierenden Hormons auch für das Aussehen der Nägel verantwortlich ist, die bei bis zu 40 % der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz vorkommen (auch Lindsay-Nägel genannt). Dies betrifft häufiger die Fingernägel als die Zehennägel und äußert sich in einer rötlichen bis braunen Verfärbung der distalen 20-60 % des Nagels und einer proximalen weißen Verfärbung. Dies verschwindet mit einer Nierentransplantation (Abb. 1).

Eine signifikante Xerose (trockene Haut) wird bei 50-90 % der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz festgestellt und bleibt bei vielen Patienten trotz Dialyse bestehen oder verschlechtert sich. Sie wird häufig von Pruritus begleitet, obwohl die Korrelation zwischen Pruritus und Schweregrad der Xerose schlecht ist. Ichthyosiforme Hautveränderungen, die durch trockene Haut, dicke rhomboidale Schuppen und Risse gekennzeichnet sind, werden häufig beobachtet. Zu den Theorien über die Ätiologie der Xerose bei Nierenversagen gehören die beobachteten strukturellen Hautveränderungen mit Fragmentierung der elastischen Fasern und Atrophie der ekkrinen Schweiß- und Talgdrüsen, Verlust der Integrität des Stratum corneum und Hypervitaminose A mit daraus resultierender Veränderung der Reifung des Stratum corneum. Auch die Behandlung mit Diuretika kann eine Rolle spielen. Die Behandlung der Xerose mit salicylsäure- oder harnstoffhaltigen Weichmachern und eine sanfte Hautpflege können von Vorteil sein. Juckreiz wird bei 12-90 % der Patienten angegeben und kann die Lebensqualität stark beeinträchtigen. Die Patienten können Exkoriationen, Hautlichenifikation (dicke, ledrige Hautflecken aufgrund von Irritationen), Prurigo nodularis (Kratzbeulen“) und eine Verstärkung von Perforationsstörungen (Störungen, die zu einer transepidermalen Ausscheidung von verändertem Kollagen und dermalen Ablagerungen führen) aufgrund des Koebner-Phänomens aufweisen. Beim Köbner-Phänomen entwickeln sich Hautläsionen in Bereichen mit Traumata. Es wird angenommen, dass mehrere Faktoren bei der Pathogenese des Pruritus eine Rolle spielen, darunter Xerose, Mastzellproliferation und -degranulation, metabolisches Ungleichgewicht mit Hyperparathyreoidismus, Hyperkalziumämie, Hyperphosphatämie, erhöhtem Aluminiumgehalt, Anstieg der zirkulierenden pruriginösen Zytokine, Anomalien der kutanen Innervation und potenzielle Allergie gegen Bestandteile von Dialysemembranen.

Die Nierentransplantation führt in der Regel zur Beseitigung des Pruritus, während über die Auswirkungen der Dialyseeinleitung unterschiedlich berichtet wird. Das Management ist schwierig. Die Symptome können sich bei optimaler Hautfeuchtigkeit unter Verwendung von Weichmachern und einer sanften Hautpflege verbessern. Der Einsatz von Antihistaminika, topischen Kortikosteroiden, topischen Calcineurin-Inhibitoren, topischen und oralen Retinoiden, Serotonin-Antagonisten, Aktivkohle, Cholestyramin, Thalidomid, Akupunktur, Kryotherapie, Opioid-Antagonisten, topischer Substanz-P-Abreicherung und topischen Keratolytika ist erprobt worden, und alle diese Produkte sind von unterschiedlichem Nutzen. Die Ultraviolett-B-Phototherapie ist häufig von Vorteil, aber in einigen Gemeinden nicht ohne weiteres verfügbar, erfordert einen zusätzlichen Zeitaufwand für den Patienten, der über den der Dialyse hinausgeht, und kann das Hautkrebsrisiko erhöhen. Juckende Patienten mit Hyperparathyreoidismus können von einer Parathyreoidektomie profitieren.

Etiologie des Nierenversagens

Die Ätiologie der Nierenerkrankung sowie Hinweise auf das Vorhandensein einer Nierenschädigung bei noch nicht diagnostizierten Patienten können durch eine Hautuntersuchung ermittelt werden. Laut dem U.S. Renal Data System 2015 Annual Data Report sind Diabetes und Bluthochdruck die häufigsten Ursachen für terminales Nierenversagen in den Vereinigten Staaten. Andere Erkrankungen, die zu Nierenversagen führen können, wie Vaskulitis, Infektionen und verschiedene genetische Erkrankungen, können zu Hautveränderungen führen, die bei der Untersuchung Anhaltspunkte für die Diagnose liefern.

Diabetes mellitus

Die Komplikationen des Diabetes mellitus waren 2015 bei 37 % der Patienten in den Vereinigten Staaten für die Entwicklung eines neu auftretenden Nierenversagens verantwortlich. Hauterkrankungen können das Hauptmerkmal von Diabetes sein oder sich zu einem beliebigen Zeitpunkt im Verlauf der Krankheit entwickeln. Hautmanifestationen können spezifisch für Diabetes sein oder bei Diabetikern gehäuft auftreten, aber auch in der nicht-diabetischen Bevölkerung vorkommen können. Zu diesen Erkrankungen gehören Acanthosis nigricans, diabetische Dermopathie, Skleredema diabeticorum, Necrobiosis lipoidica diabeticorum, Rubeosis faceii, Bullosis diabeticorum und Perforationsstörungen. Hautinfektionen, Schuppenflechte, eruptive Xanthome und multiple Akrochordone sind ebenfalls häufig bei Diabetikern anzutreffen.

Hautläsionen der Acanthosis nigricans bestehen aus verdickten, samtigen, hyperpigmentierten Plaques, die am häufigsten in den Falten des Halses, der Achselhöhlen und der Leisten auftreten. Die Akanthose nigricans ist mit einer Hyperinsulinämie verbunden. Hyperinsulinämie spielt auch eine Rolle bei der Entwicklung von Akrochordons, gestielten gutartigen Hautneubildungen oder „Hautanhängseln“, die ebenfalls Hautfalten begünstigen. Sowohl die Acanthosis nigricans als auch die Akrochordons können der Entwicklung eines klinischen Diabetes vorausgehen.

Die diabetische Dermopathie ist durch kleine, narbige, atrophische Vertiefungen an den Schienbeinen von Diabetikern gekennzeichnet; ihr Vorhandensein ist mit mikroangiopathischen Komplikationen des Diabetes wie Nephropathie, Neuropathie und Retinopathie verbunden. Eine Korrelation mit der Nephropathie und anderen mikroangiopathischen Komplikationen ist auch bei der Rubeosis facei diabeticorum zu beobachten. Diese Erkrankung tritt bei etwa 3-5 % der Diabetiker als Gesichtsrötung auf und ist eine häufig übersehene mikroangiopathische Erkrankung. Die Necrobiosis lipopidica diabeticorum ist zwar selten, aber eine klinisch charakteristische Erkrankung, die mit Diabetes mellitus in Verbindung gebracht wurde. Es handelt sich um gut abgegrenzte rot-braune bis orange-gelbe Plaques, oft mit zentraler wachsartiger, atrophischer und gelegentlich erodierter Haut. In erodierten Bereichen kann sich ein Plattenepithelkarzinom entwickeln. Die Behandlung ist schwierig, und es wurden verschiedene Behandlungsmethoden erprobt, darunter topische oder intraläsionale Kortikosteroide, UV-Lichttherapie und die Kombinationstherapie Dipyridamol/Aspirin. Führende Theorien gehen davon aus, dass die Mikroangiopathie eine wichtige Rolle bei der Krankheitsentstehung spielt und dass sie einer Diabetesdiagnose vorausgehen oder folgen kann. Die Necrobiosis lipopidica diabeticorum kann auch bei Nicht-Diabetikern auftreten (Abb. 2).

Skleredema diabeticorum und Bullosis diabeticorum treten im Allgemeinen bei Patienten mit langjährigem Diabetes mellitus auf. Beim Sklerödem diabeticorum kommt es zu einem Abbau von Kollagenfasern in der Haut. Diese Erkrankung äußert sich in einer Verdickung und Verhärtung der Haut, die in der Regel im Nacken, am Rücken und an den Schultern auftritt. Es kann zu Rötungen kommen. Die Behandlung ist schwierig, obwohl eine Ultraviolett-A/PUVA-Therapie von Vorteil sein kann. Bullosis diabeticorum ist eine nicht entzündliche Blasenbildung der Akrenhaut bei Diabetikern, die spontan auftritt und in der Regel ohne Behandlung in 2-6 Wochen abheilt. Es kann zu einer sekundären Hautinfektion kommen. Eine Hautbiopsie kann erforderlich sein, um diese Erkrankung von ähnlich aussehenden bullösen Erkrankungen wie Porphyria cutanea tarda, Pseudoporphyrie und bullöser Arzneimitteleruption zu unterscheiden, die ebenfalls bei dieser Patientengruppe auftreten.

Perforierende Erkrankungen stellen sich als hyperkeratotische Papeln oder Knötchen dar, bei denen es zur transepidermalen Extrusion von verändertem Keratin oder dermalem Bindegewebe und Zelltrümmern kommt. Es gibt mehrere Entitäten: Kyrle-Krankheit, perforierende Follikulitis, Elastosis perforans serpiginosa, reaktive perforierende Kollagenose und erworbene perforierende Dermatose. Die reaktive perforierende Kollagenose, die erworbene perforierende Dermatose und die perforierende Follikulitis werden in Verbindung mit Diabetes und chronischem Nierenversagen berichtet. Zwischen den perforierenden Erkrankungen gibt es Überschneidungen, und die diagnostischen Unterscheidungskriterien sind nicht genau definiert. Papeln treten vorwiegend an den Extremitäten und am Gesäß an follikulären Einheiten auf. Die Läsionen sind oft stark juckend und können mit Exkoriation oder Follikulitis verwechselt werden. Tretinoin oder Phototherapie können therapeutisch hilfreich sein, und Sekundärinfektionen sind nicht ungewöhnlich. Die Erkrankung kann sich nach einer Nierentransplantation zurückbilden.

Gefäßstörungen und Bindegewebserkrankungen

Gefäßstörungen spielen häufig eine Rolle bei der Entwicklung von Nierenversagen. Gefäßschäden können durch Infektionen, rheumatologische Erkrankungen, Tumore, Embolien, Medikamente und zahlreiche andere Ursachen verursacht werden.

Systemischer Lupus erythematodes war 2015 die am häufigsten gemeldete rheumatologische Ursache für Nierenversagen in den Vereinigten Staaten. Nierenversagen tritt am häufigsten bei Patienten auf, bei denen im Antikörpertest Anti-Doppelstrang-DNA festgestellt wurde. Es können mehrere Hautmarker für systemische Lupus erythematodes auftreten, darunter ein „Schmetterlings“-Ausschlag, bestehend aus einem Gesichtserythem im Bereich der Wangenknochen, Lichtempfindlichkeit, Hypopigmentierung oder violette Verfärbung der Zehen mit Reynaud-Phänomen, Alopezie (Haarausfall) und Schleimhautgeschwüre.

Eine weitere rheumatologische Erkrankung, die zu Nierenversagen führen kann, ist die systemische Sklerose. Eine akute oder chronische Nierenerkrankung tritt bei weniger als 20 % dieser Patienten auf, verläuft jedoch oft überstürzt und geht mit bösartigem Bluthochdruck einher. Der Nierenbeteiligung kann eine rasch fortschreitende fibrotische Hautveränderung vorausgehen, die sich bei der Untersuchung als Verdickung der Haut zeigt. Zu den weiteren Hauterscheinungen der systemischen Sklerose gehören kutane Kalzinose, Pigmentstörungen, das Reynaud-Phänomen, Teleangiektasien und Sklerodaktylie (eine Verdickung und Straffung der Haut an den Zehen).

Vaskulitis und Gefäßveränderungen betreffen häufig mehrere Organe einschließlich der Haut. Die leukozytoklastische Vaskulitis (LCV) ist eine Schädigung kleiner Gefäße durch die Infiltration von Leukozyten, in der Regel Neutrophilen. Auf der Haut zeigt sich die LCV häufig als tastbare Purpura. Klinisch zeigt sich dies als 1-3 mm große erythematöse, im Allgemeinen runde Papeln, die zu Plaques zusammenwachsen können und sich gelegentlich zu Bullae oder Ulzerationen entwickeln. Wie der Name schon andeutet, sind die Läsionen tastbar, auch wenn dies subtil sein kann. Eine tastbare Purpura wird in der Regel an abhängigen Hautstellen wie den Unterschenkeln oder dem Gesäß festgestellt, und das Köbner-Phänomen kann auftreten. Zu den Erkrankungen, bei denen LCV auftritt, gehören Granulomatose mit Polyangiitis , eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis , Kryoglobulinämie , Henoch-Schonlein-Purpura und Infektionen. Die Vaskulitis der großen und mittleren Gefäße, die auch bei der Granulomatose mit Polyangiitis sowie bei anderen Erkrankungen wie der Polyarteriitis nodosa auftritt, manifestiert sich in der Regel in der Haut als Bullae aus akutem Infarkt, Ulzerationen, kutane Knötchen und Livedo reticularis (eine gesprenkelte netzartige rote bis violette Verfärbung der Haut; Abb. 3; Tabelle 1).

Genodermatosen

Kutane Marker können bei der Identifizierung verschiedener genetischer Erkrankungen, die sowohl die Haut als auch die Nieren betreffen, hilfreich sein. Dazu gehören der Morbus Fabry, das Nagel-Patella-Syndrom, die Neurofibromatose und die multiple endokrine Neoplasie 2B.

Der Morbus Fabry ist eine X-chromosomale Erkrankung mit einem Mangel an Alpha-Galaktosidase A, einem lysosomalen Enzym. ESRD entwickelt sich bei fast allen Männern und ist bei Frauen häufig. Zu den Hautmanifestationen gehören multiple Angiokeratome. Angiokeratome sind kleine vaskuläre Papeln auf der Haut oder Schleimhaut, oft von roter Farbe, die bei Druck nicht bleichen. Sie können sich im Laufe der Zeit vergrößern und gruppieren.

Im weiteren Verlauf der Erkrankung sind hyperkeratotische oder verruköse („warzenartige“) Erscheinungen häufig (Abb. 4). Hypohydrose oder Anhidrose (vermindertes oder fehlendes Schwitzen), Hypotrichose (verminderte Behaarung), Lymphödeme und das Reynaud-Phänomen können ebenfalls bei Morbus Fabry auftreten (Tabelle 2).

Das Nagel-Patella-Syndrom führt in etwa 15 % der Fälle zu ESRD. Die Fingernägel sind häufiger betroffen als die Zehennägel, wobei der Daumen an der Hand und die fünfte Zehe am Fuß am häufigsten betroffen sind. Die Nägel sind dysplastisch; sie sind oft klein und schmal und können eingedrückt, verdickt, verfärbt oder gespalten sein.

Neurofibromatose kann zu Nierenversagen aufgrund von Nierenarterienstenose, Infarkt und Aneurysma führen. Zu den Hautmanifestationen gehören axilläre Sommersprossen, Café au lait-Makel (flache, hyperpigmentierte Makel), kutane Neurofibrome und plexiforme Neurofibrome. Die meisten Patienten klagen über Juckreiz.

Multiple endokrine Neoplasie 2B ist eine seltene genetische Störung, die durch Phäochromozytome, medulläre Schilddrüsenkarzinome und Neurome gekennzeichnet ist. Nierenversagen kann aufgrund von Nierenfehlbildungen oder Bluthochdruck auftreten. Zu den Skelettanomalien können Kyphoskoliose oder Lordose, Gelenklaxität und marfanoider Habitus gehören. Ein charakteristisches Gesichtsaussehen entwickelt sich aufgrund von Schleimhautneuronen.

Komplikationen

Patienten mit ESRD können auch Hautläsionen durch die Therapie oder Komplikationen der Nierenerkrankung entwickeln. Immunsuppressive Medikamente, die zur Krankheitskontrolle oder zur Bekämpfung der Transplantatabstoßung eingesetzt werden, können die Patienten für kutane und systemische Infektionen prädisponieren. Plattenepithelkarzinome treten bei Nierentransplantationspatienten aufgrund der medikamentös bedingten Verringerung der zellvermittelten Immunität häufiger auf als in der Allgemeinbevölkerung und können über 50 % der Patienten betreffen (Abb. 5).

Malignitäten wie Kaposi-Sarkom, Basalzellkarzinom und Melanom treten ebenfalls häufiger bei Transplantierten auf. Kalzifizierungsstörungen, wie z. B. die Kalziphylaxie, können bei der Hautuntersuchung leicht erkannt werden. Bei der Kalziphylaxie können sich die Patienten mit Livedo reticularis, Purpura oder verhärteten Knötchen vorstellen, bevor es zu schmerzhaften Ulzerationen und Nekrosen der Haut kommt. Die Diagnose einer nephrogenen fibrosierenden Dermopathie kann bei Patienten mit einer Verdickung der Haut und einer bronzefarbenen Verfärbung vermutet werden. Eine regelmäßige Untersuchung der Haut kann ein frühzeitiges Eingreifen bei diesen und anderen Erkrankungen ermöglichen.

Schlussfolgerung

Eine Beteiligung der Haut ist bei vielen Nierenerkrankungen üblich. Eine sorgfältige Hautuntersuchung bei Patienten mit Nierenversagen kann eine wertvolle Hilfe bei der Diagnose und der Überwachung der Therapie sein. Die Kenntnis der Hauterscheinungen systemischer Erkrankungen, die zu Nierenversagen führen können, sowie möglicher dermatologischer Komplikationen bei terminaler Niereninsuffizienz und der Behandlung von Nierenversagen ist für eine optimale Frühdiagnose und eine angemessene Nutzung der Ressourcen unerlässlich.

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Dr. Karen M. Van de Velde-Kossmann hat keine Interessenkonflikte offen zu legen.

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