Review of Paraphilias
Paraphilien sind per Definition abweichende sexuelle Präferenzen. Sie werden entweder als abweichend bezeichnet, weil sie dyadisches, gegenseitig befriedigendes Sexualverhalten stören (z. B. der Transvestit, der an sexuellen Beziehungen mit Partnern desinteressiert ist, weil er in Wirklichkeit nur durch das Tragen von Frauenkleidung erregt wird) oder weil sie sexuelle Zwangsaktivitäten beinhalten (z. B. Pädophilie, sexueller Sadismus). Die Diagnose einer Paraphilie kann auf dreierlei Weise gestellt werden. Personen können als paraphil diagnostiziert werden, wenn sie selbst eine solche Vorliebe angeben, obwohl die Patienten diese Information in der Regel nicht freiwillig geben und eine sorgfältige Befragung erforderlich ist. Patienten können als paraphil diagnostiziert werden, wenn sie ein positives phallometrisches Testergebnis eines angesehenen phallometrischen Labors mit veröffentlichten oder verfügbaren Sensitivitäts- und Spezifitätsdaten vorweisen können (siehe nachfolgende Diskussion). Personen können auch als paraphil diagnostiziert werden, wenn sie ein Verhalten zeigen, das nicht durch andere psychiatrische Diagnosen erklärt werden kann.
Es gibt eine Reihe von spezifischen Paraphilien, die identifiziert wurden. Die Forschung hat gezeigt, dass Personen, die an einer Paraphilie leiden, typischerweise an mehreren Paraphilien leiden; im Durchschnitt leidet ein paraphilischer Patient an zwei oder drei Paraphilien, wobei eine davon typischerweise die zentrale, organisierende Paraphilie ist.
Es ist praktisch nicht möglich, einem Patienten Fragen zu jeder möglichen paraphilischen Präferenz zu stellen. Wir schlagen vor, dass im Wesentlichen die häufigsten und lästigsten oder beunruhigenden Paraphilien Gegenstand von Routineuntersuchungen bei Personen sein sollten, denen ein sexuelles Fehlverhalten vorgeworfen wird. Viele Paraphilien gehen typischerweise mit spezifischen kognitiven Verzerrungen einher; wir schlagen vor, die Patienten zusätzlich zum sexuellen Interesse nach dem Vorhandensein oder Nichtvorhandensein dieser kognitiven Verzerrungen zu befragen, da diese zu Zielen der Behandlung werden.
Paraphilien treten fast ausschließlich bei Männern auf. Wenn einer Frau ein problematisches Sexualverhalten unterstellt wird, sollte nach nicht-paraphilen Erklärungen für dieses Verhalten gesucht werden.
Exhibitionismus ist definiert als eine sexuelle Vorliebe für die Entblößung der eigenen Genitalien. Exhibitionisten versuchen in der Regel, ihr Verhalten so zu erklären, dass es sich wegdiskutieren lässt. Sie können zum Beispiel später behaupten, sie hätten in der Öffentlichkeit uriniert und nicht ihre Genitalien entblößt, oder sie behaupten, ihr Bademantel sei in dem Moment aufgegangen, als sie die Haustür öffneten. Exhibitionisten üben dieses Verhalten in der Regel häufig und wiederholt aus. Der entscheidende Punkt für Exhibitionisten ist oft die Beobachtung des Gesichtsausdrucks ihrer Opfer. Manchmal geben Exhibitionisten an, dass sie es genießen, die Überraschung oder den Schock auf dem Gesicht ihrer Opfer zu sehen. In anderen Fällen erklären sie, dass der Gesichtsausdruck der Opfer die Bewunderung für die Genitalien des Exhibitionisten ausdrückt. Zu den kognitiven Verzerrungen, die dieses Verhalten typischerweise begleiten, gehört die Überzeugung, dass das Opfer von den Organen des Exhibitionisten beeindruckt sein und eine sexuelle Beziehung mit ihm eingehen wird.
Exhibitionisten können auch an Pädophilie leiden; Sie sollten den Exhibitionisten nach dem Alter und dem Geschlecht seiner Opfer befragen und darauf achten, ob der Exhibitionist dieses Verhalten in der Nähe eines Parks, eines Spielplatzes, einer Schule usw. gezeigt hat.
Voyeurismus ist definiert als eine sexuelle Vorliebe für das Beobachten anderer, typischerweise erwachsener Frauen, bei intimen Aktivitäten (z. B., Baden, Entkleiden oder sexuelle Handlungen). Nicht selten haben Voyeure auch ein Interesse an Erotik in ihren verschiedenen Formen. Sie verwenden möglicherweise ausgefeilte Technik, um ihre Ziele zu erreichen, und sollten dazu befragt werden (z. B. in Badezimmern installierte Videoaufzeichnungsgeräte, an Schuhen befestigte Glasfaserkameras). Eine der kritischen Fragen bei der Beurteilung eines Voyeurs ist, ob das voyeuristische Verhalten das primäre Interesse des Täters war oder ob der Voyeur tatsächlich ein zugrundeliegendes zwanghaftes sexuelles Interesse hat und seine verdeckte(n) Beobachtung(en) von Frauen im Zusammenhang mit der Vorbereitung eines zwanghaften sexuellen Verhaltens („Vergewaltigungsplanung“) stattfand(en).
Frotteurismus und Toucheurismus sind verwandte nicht-einvernehmliche sexuelle Vorlieben; der Frotteur hat ein Interesse daran, seinen Körper, typischerweise seine Genitalien, an einem nicht-einwilligenden, meist erwachsenen weiblichen Opfer zu reiben. In der Regel reibt der Frotteur seine Genitalien am Gesäß einer erwachsenen Frau, und dies geschieht in der Regel in einem relativ engen Raum, in dem die Handlung rationalisiert werden kann (z. B. in einem überfüllten U-Bahn-Zug). Toucheurs haben eine sexuelle Vorliebe für nicht einvernehmliche sexuelle Berührungen einer anderen Person, in der Regel einer erwachsenen Frau. Am häufigsten streichen sie, wiederum in einem überfüllten oder engen Raum, mit ihrer Hand über das Gesäß oder die Brüste einer Frau. Eine signifikante Minderheit der Frotteure und Toucheure hat ein zugrunde liegendes zwanghaftes sexuelles Interesse; sie sollten dazu befragt werden.
Personen, die in der Vorgeschichte weibliche Kleidung anziehen, haben möglicherweise eine zugrunde liegende Geschlechtsidentitätsstörung oder einen transvestitischen Fetischismus. Es würde den Rahmen dieses Kapitels sprengen, auf die Bewertung von Personen mit einer Geschlechtsidentitätsstörung einzugehen. Diese Personen leiden nicht an einer Paraphilie. Transvestitische Fetischisten sind Personen, deren sexuelle Vorliebe darin besteht, in Frauenkleidung zu masturbieren. Bei diesen Personen handelt es sich in der Regel um heterosexuelle Männer, die jedoch in Bezug auf ihre Beziehungen zu anderen Personen in der Regel hyposexuell sind. Die sexuelle Erregung wird durch das Gefühl des Tragens von Frauenkleidung, häufig Unterwäsche, Dessous oder Strumpfhosen, hervorgerufen. Transvestismus kann bei Personen auftreten, die auch Masochismus oder Sadismus haben; transvestitische Fetischisten sollten zu diesen Paraphilien befragt werden.
Pedophilie ist definiert als eine sexuelle Vorliebe für vorpubertäre Kinder. Hebephilie ist definiert als eine sexuelle Vorliebe für pubertierende Kinder. Die Mehrheit der Pädophilen und Hebephilen bevorzugt gegengeschlechtliche Minderjährige; eine signifikante Minderheit bevorzugt gleichgeschlechtliche Minderjährige, und eine weitere signifikante Minderheit ist in ihrer Vorliebe tatsächlich bisexuell. Pädophile und hebephile Personen beteiligen sich nicht selten an Aktivitäten, bei denen sie mit Kindern in Kontakt kommen; sie sollten genau befragt werden, wenn es um berufliche oder nebenberufliche Aktivitäten geht, wie z. B. die Mitarbeit bei Big Brothers, der Pfadfinderbewegung, das Fahren eines Schulbusses, Ferienlager, Tagesbetreuung, Jugendorganisationen usw. Zu den kognitiven Verzerrungen, die typischerweise bei Pädophilen oder Hebephilen zu finden sind, gehört die Überzeugung, dass das Opfer an dem sexuellen Kontakt interessiert war, ihn genossen oder sexuelles Vergnügen empfunden hat. Pädophile und Hebephile erzählen manchmal, dass sie sich von dem Kind oder Jugendlichen kontrolliert oder verführt fühlten, und glauben vielleicht sogar, dass ihr Verhalten für das Kind hilfreich war. Pädophile und Hebephile sollten auch zu ihren Beziehungen zu erwachsenen Frauen befragt werden; nicht selten suchen sich diese Personen alleinerziehende Mütter, die Kinder im bevorzugten Altersbereich des Pädophilen oder Hebephilen haben, um Zugang zu diesen Kindern zu erhalten.
Personen, die sexuelle Gewalt mit erwachsenen Frauen ausüben, sind eine heterogene Gruppe. Diese Patienten lassen sich in ein Kontinuum einordnen, das von Personen, die hauptsächlich aus Gründen der Asozialität oder Psychopathie straffällig werden, manchmal erleichtert oder enthemmt durch ein hohes Maß an ausgedrückter Wut und/oder Substanzintoxikation, bis hin zu Personen reicht, die grundsätzlich paraphil sind. In dem Maße, in dem Patienten, die zwanghaftes Sexualverhalten mit erwachsenen Frauen praktiziert haben, keine Anzeichen von Asozialität oder Psychopathie aufweisen, sollte nach Hinweisen auf eine zugrunde liegende Paraphilie gesucht werden. Bei Personen, die sexuelle Nötigung mit erwachsenen Frauen ausüben, wurde eine Reihe von kognitiven Verzerrungen festgestellt; diese Personen haben typischerweise eine ablehnende Haltung gegenüber männlich-weiblichen Beziehungen, neigen zu erheblichem Argwohn und Misstrauen gegenüber Frauen und ihren Absichten oder Äußerungen und/oder geben dem Opfer die Schuld (z. B. indem sie behaupten, dass das Opfer, weil es einen kurzen Rock trug oder spät in der Nacht unterwegs war, in Wirklichkeit eine solche sexuelle Interaktion gesucht hat). Am paraphilischen Ende dieses Spektrums stehen Patienten mit sexuellem Sadismus (manchmal mit begleitender Nekrophilie, einer sexuellen Vorliebe für sexuelle Interaktionen mit Verstorbenen). Personen, die sexuelle Nötigung mit erwachsenen Frauen ausüben, sollten daraufhin befragt werden, ob sie Macht und Kontrolle über ihre Opfer ausüben und ihnen Schmerzen, Demütigungen oder Leiden zufügen wollen. Insbesondere sollte der Erregungswert der genannten Handlungen hinterfragt werden; Sexualsadisten verlieren bisweilen ihre Erektion, wenn das Opfer nicht genügend Schmerzen, Demütigungen oder Leiden erfährt. Manche Sexualsadisten fügen einem Opfer Schmerzen, Demütigungen oder Leiden zu, ohne sich dabei offen sexuell zu verhalten – sie masturbieren vielleicht einfach, um später an ihre Taten zu denken. Sexuelle Sadisten sollten auch hinsichtlich ihres Sexualverhaltens mit „einwilligenden“ Partnern befragt werden; nicht selten führen diese Personen sexuelle Handlungen mit ihren Partnern in einer Weise durch, die von den Partnern als unangemessen grob oder unpersönlich beschrieben wird. Personen mit einem zwanghaften oder sadistischen Sexualinteresse bevorzugen aus unklaren Gründen häufig anale sexuelle Aktivitäten. Nicht selten wollen sie sich auch an Fesselungen oder ähnlichen Aktivitäten mit einwilligenden Partnern beteiligen oder tun dies. Auch das Interesse an Fesseln, Schneiden, Verbrennen, Penetration und manueller Strangulierung oder Ligatur sollte untersucht werden. Personen mit einem nekrophilen Interesse können ein berufliches oder nebenberufliches Interesse haben, das sie in Kontakt mit Verstorbenen bringt (z. B. Beschäftigung in Bestattungsunternehmen), und dies sollte untersucht werden.