Eine aggressive TSH-Suppression bietet bei Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkrebs wenig bis gar keinen Nutzen, wenn sie ein geringes Risiko für ein Wiederauftreten und den Tod haben, wie eine umfassende Überprüfung der Literatur ergab.
Mit David S. Cooper, MD, und Bryan R. Haugen, MD
Für Patienten, die sich einer totalen Thyreoidektomie oder einer Schilddrüsen-Lobektomie unterziehen, ist die Notwendigkeit einer langfristigen Schilddrüsenhormonsubstitution zur Aufrechterhaltung eines normalen Serumspiegels an schilddrüsenstimulierendem Hormon (TSH) die bemerkenswerteste postoperative Nebenwirkung.
Umgekehrt können Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkrebs (DTC) mit einer Schilddrüsenhormonsuppression als therapeutische Strategie zur Senkung des TSH-Spiegels behandelt werden, mit dem Ziel, die Ergebnisse zu verbessern.
Die Nutzenstudien zur TSH-Ersatztherapie sind hin und her gegangen, mit widersprüchlichen Ergebnissen über den Wert dieser Strategie, sagte David S. David S. Cooper, MD, Professor für Medizin in der Abteilung für Endokrinologie, Diabetes und Stoffwechsel an der Johns Hopkins University School of Medicine in Baltimore.
Jahrelang galt die Parteilinie: „Wir wollen einen niedrigen TSH-Wert, um das Wachstum von Krebs nicht zu fördern.“ Es scheint jedoch, dass wir die Behandlungsstrategie zu sehr vereinfacht haben, so dass die Ergebnisse einer systematischen Überprüfung der Forschung, die in Endocrinology and Metabolism Clinics of North America1 veröffentlicht wurde, laut Dr. Cooper darauf hindeuten, dass die Therapie individualisiert werden muss.
Dissenting Opinions on Suppressing and Replacing TSH
„Es stellt sich heraus, dass die meisten Personen mit differenziertem Schilddrüsenkrebs von vornherein ein geringes Risiko haben und keine Residuen aufweisen“, sagte er. „Es gäbe also keinen Grund, bei diesen Patienten einen niedrigen TSH-Wert beizubehalten. Für den kleinen Teil der Patienten mit fortgeschrittenem Schilddrüsenkrebs gibt es jedoch einige Hinweise darauf, dass eine TSH-Therapie die Aussichten verbessern könnte. Aber für die überwiegende Mehrheit der Patienten spielt die TSH-Therapie keine Rolle“, so Dr. Cooper gegenüber EndocrineWeb.
Zu den vielen von Dr. Cooper zitierten Studien gehört auch eine Meta-Analyse von 10 Studien, bei der die Forscher zu dem Schluss kamen, dass die Suppressionstherapie dazu beiträgt, die Morbidität und Mortalität (relatives Risiko 0,71, P < 0,05) für unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit dem Fortschreiten/Wiederauftreten der Krankheit und dem Tod zu verringern. In diesen älteren Studien wurde jedoch nicht zwischen Schilddrüsenhormonsubstitution und Schilddrüsenhormonsuppression unterschieden; außerdem fehlten moderne Technologien wie Ultraschall und Thyreoglobulinmessung, sagte er.
Die Ergebnisse von Studien, die unter dem Dach der National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Group durchgeführt wurden, deuten darauf hin, dass die aggressivste Suppressionstherapie „bei Patienten mit geringem Risiko für ein Wiederauftreten der Erkrankung wertlos war, bei Hochrisikopatienten jedoch von Nutzen war.“3,4
In einer neueren Forschungsanalyse5, die bei fast 5.000 Schilddrüsenkrebspatienten durchgeführt wurde, führte eine moderate Suppression (0,1 bis 4 mU/L) zu besseren Ergebnissen bei Patienten in allen Stadien des Schilddrüsenkrebses im Vergleich zu TSH-Werten, die im normalen bis erhöhten Bereich gehalten wurden. Nach einer Nachbeobachtungszeit von fünf Jahren waren jedoch alle Vorteile verschwunden.
Zu den möglichen unerwünschten Ereignissen, die berücksichtigt werden müssen, gehören die Auswirkungen der Suppressivtherapie mit Levothyroxin. Wenn Patienten mit DTC überhöhte L-T4-Dosen erhielten, lag das freie Thyroxin (fT4) im Serum häufig an der oberen Grenze des Referenzbereichs oder war sogar erhöht.6-8
Dieser Zustand wird als exogene subklinische Hyperthyreose bezeichnet, die mit Symptomen und Anzeichen einer Hyperthyreose verbunden sein kann, einschließlich eines erhöhten Risikos für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität sowie für Osteoporose und Frakturen.9
Schilddrüsenhormonsuppression bei Schilddrüsenkrebs
Nach Auswertung der gesammelten Beweise für und gegen eine Suppressionstherapie und unter Berücksichtigung möglicher unerwünschter Wirkungen sagte Dr. Cooper sagte, da der durchschnittliche Patient mit DTC ein geringes Risiko für ein Wiederauftreten habe, sei die Botschaft für Kliniker, dass das TSH bei diesen Patienten nicht unterdrückt werden müsse.
Das Ziel sollte sein, einen TSH-Wert am unteren Ende des Normalbereichs zu erreichen, sagte er gegenüber EndocrineWeb. Dr. Cooper schlägt vor, den in den Leitlinien der American Thyroid Association (ATA) genannten abgestuften Algorithmus zu befolgen und dabei die potenziellen Vorteile der Therapie gegen die individuellen kardiovaskulären und skelettalen Risiken abzuwägen.10
Gemäß den ATA-Leitlinien10 sollte der TSH-Serumspiegel bei Patienten mit niedrigem und mittlerem Risiko zwischen 0,5 und 2 mU/L gehalten werden, wobei ein ausgezeichnetes Ansprechen auf die Behandlung zu erwarten ist. Eine milde TSH-Suppression wird empfohlen, wenn der TSH-Wert bei 0,1 bis 0,5 mU/L liegt, und zwar bei Hochrisikopatienten mit ausgezeichnetem Ansprechen, d. h. negativer Bildgebung und nicht nachweisbarem supprimiertem Thyreoglobulin.
Eine milde Suppression wird auch für Patienten mit biochemisch unvollständigem Ansprechen empfohlen. Insbesondere Patienten mit strukturellen Resterkrankungen oder einem biochemisch unvollständigen Ansprechen, wenn sie jung sind oder ein geringes Risiko für Komplikationen haben, benötigen möglicherweise eine stärkere TSH-Suppression – weniger als 0,1 mU/L, aber nicht unbedingt nicht nachweisbar.10
Weitere Faktoren, die bei der Festlegung einer individuellen Behandlungsstrategie zu berücksichtigen sind: Alter des Patienten, Menopausenstatus, Osteoporose-Diagnose oder CVD-Diagnose.1
Maßgeschneiderte Schilddrüsenhormon-Unterdrückungstherapie bei Patienten mit differenzierten Schilddrüsentumoren
Der Bericht ist „eine sehr schöne Zusammenfassung des potenziellen Nutzens und Schadens einer TSH-Unterdrückungs-Schilddrüsenhormontherapie bei Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkrebs“, sagte Dr. Bryan Haugen, Professor für Medizin und Pathologie und Leiter der Abteilung für Endokrinologie, Stoffwechsel und Diabetes an der Universität von Colorado in Denver. Er überprüfte den Bericht für EndocrineWeb und leitete die ATA-Schilddrüsenrichtlinien 2015. In der Tat, die Empfehlungen in diesem Papier, sagte er, „bieten einen begründeten Überblick für die Behandlung von Schilddrüsenkrebs, die von vielen Experten auf dem Gebiet unterstützt wird.“
Die Botschaften sind klar, sagte er, für beide Endokrinologen und Primärversorgung Anbieter (PCP). Für Endokrinologen, so Dr. Haugen gegenüber EndocrineWeb, lautet die Quintessenz, dass „eine einheitliche Schilddrüsenhormontherapie und TSH-Zielbereiche nicht für alle Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkrebs geeignet sind. Das TSH-Ziel sollte auf der Schwere der Erkrankung und vor allem auf dem Ansprechen auf die Therapie beruhen, wobei die individuellen Risikofaktoren für die Einnahme einer überschüssigen Schilddrüsenhormontherapie zu berücksichtigen sind.“
Für Hausärzte, so Haugen, besteht die klinische Schlussfolgerung darin, dass „Schilddrüsenkrebspatienten andere TSH-Ziele haben können als Patienten, die keinen Krebs haben, aber eine Schilddrüsenhormontherapie einnehmen.“ Dr. Haugen sagte, dass Hausärzte die Schilddrüsentherapie bei einem Patienten mit DTC nur dann anpassen sollten, wenn sie mit den Richtlinien der ATA vertraut sind. „Wenn Sie unsicher sind, arbeiten Sie mit dem Endokrinologen des Patienten zusammen, um die Schilddrüsenhormontherapie anzupassen“, sagte er.
Dr. Coopers letzter Kommentar: „Unsere Ergebnisse unterstützen, dass für die durchschnittliche Person, die Schilddrüsenkrebs hat, Schilddrüsenunterdrückungstherapie nicht notwendig ist.“
Weder Dr. Cooper noch Dr. Haugen hat irgendwelche relevanten finanziellen Offenlegungen in Bezug auf diese Studie.
Quellen
- Cooper DS, Biondi B. Thyroid Hormone Suppression Therapy. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 2019;48(1):227-237.
- McGriff NJ, Csako G, Gourgiotis L,et. al. Auswirkungen der Schilddrüsenhormonsuppressionstherapie auf negative klinische Ergebnisse bei Schilddrüsenkrebs. Annals Med. 2002; 34:554-664.
- Cooper DS, Specker B, Ho M, et al. Thyrotropin-Suppression und Krankheitsverlauf bei Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkrebs: Ergebnisse aus dem National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry. Thyroid. 1998; 8(9):737-744.
- Jonklaas J, Sarlis NJ, Litofsky D, et al. Outcomes of patients with differentiated thyroid carcinoma following initial therapy. Thryoid.2006;16(12);1229-42.
- Carhill AA, Litofsky DR, Ross DS, et. al. Langzeitergebnisse nach Therapie des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms: NTCTCS Registry Analysis. 1987-2012. J Clinical Endocrinol Metab. 2015;100(9):3270-3279.
- Jonklaas J, Davidson B, Bhagat S, et. al. Trijodthyroninspiegel bei athyreotischen Personen während einer Levothyroxintherapie. JAMA 2008; 299:769-777.
- Gullo D, Latna A, Frasca F, et al. Levothyroxine monotherapy cannot guarantee euthyroidism in all athyreotic patients. PLoS One. 2011; 6:e2255.
- Ito M, Miyauchi A, Morita S, et. al. TSH-suppressive Dosen von Levothyroxin sind erforderlich, um präoperative native Serumtrijodthyroninspiegel bei Patienten nach einer totalen Thyreoidektomie zu erreichen. Eur J Endocrinol. 2012; 167(3):373-378.
- Biondi B, Cooper DS. Nutzen der Thyreotropinsuppression im Vergleich zu den Risiken unerwünschter Wirkungen bei differenziertem Schilddrüsenkrebs. Thyroid. 2010; 20(2):135-146.
- Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodule and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2016; 26(1):1-133.