Terapia de rezoluție accelerată (ART) este o terapie emergentă și eficientă pentru PTSD și alte afecțiuni psihiatrice. Este derivată din Eye-Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), dar are un protocol mai strâns, este mai directivă, mai procedurală și mai ușor de învățat. (A se vedea Kip et al.1; pentru o descriere generală a protocolului proprietar ART.) ART a fost raportat ca fiind eficient, eficace, ușor pentru pacienți și ușor pentru clinicieni.2;
Cercetare
Spre deosebire de psihoterapiile dezvoltate în medii universitare sau de cercetare, protocolul ART a fost creat de un practician cu experiență la nivel de master în practica privată.³ Din acest motiv, ART nu a avut o validare bazată pe cercetare la fel de mult ca EMDR, Expunerea prelungită și Terapia de procesare cognitivă (CPT). Au existat trei studii clinice majore privind ART pentru PTSD, dintre care doar unul a implicat un grup de control.4-6
În ciuda faptului că arată în mod constant rezultate impresionante, datele din aceste studii trebuie interpretate cu prudență. Toate cele trei studii au fost efectuate de aceeași echipă de cercetare de la University of South Florida, toate trei s-au bazat pe auto-raportarea pacienților pentru măsurarea rezultatelor și doar un singur studiu a inclus un grup de control. În prezent, la spitalul Veteran Affairs (VA) din Cincinnati este în curs de desfășurare un studiu controlat randomizat mai mare, de înaltă calitate, care compară ART cu CPT, deși datele publicate din acest studiu nu sunt așteptate până în 2019 sau mai târziu.7 Cu toate acestea, pe fundalul tratamentelor noastre actuale standard de aur pentru PTSD, care au demonstrat rate ridicate de abandon, rate scăzute de remisiune și rate scăzute de utilizare a furnizorului după formare, ART cel puțin pare să merite o privire.
În studiul controlat randomizat ART, veteranii sau membrii serviciului activ au fost randomizați pentru a primi până la cinci sesiuni de ART sau două sesiuni cu un antrenor de fitness sau un consilier de carieră. Folosind o analiză de intenție de tratament (ITT), ART a demonstrat o rată de răspuns de 61% (definită ca o scădere de cel puțin 10 puncte pe PTSD Checklist ) și o rată de finalizare de 94%.5 Acestea sunt rezultate impresionante, având în vedere că terapiile stabilite pentru PTSD au o rată de răspuns de 49% până la 70% și o rată de finalizare de numai 60% până la 65%.8,9 Mai mult, numărul de ședințe ART necesare în acest studiu a fost de 3,7 ± 1,1. Acest număr este semnificativ nu numai pentru că este mai mic decât cele 8 până la 15 ședințe necesare terapiilor tradiționale bazate pe dovezi pentru PTSD, ci și pentru că până la 83% dintre pacienții care abandonează aceste tratamente o fac înainte de a cincea ședință.
Teorie
Se crede că cheia eficienței ART se află în exploatarea mecanismelor naturale de consolidare a memoriei. Amintirile suferă modificări minore de fiecare dată când ni le reamintim, iar această activare a memoriei este esențială pentru o terapie eficientă a PTSD10,11. Există dovezi care sugerează că activarea unei amintiri, schimbarea valenței sale emoționale prin introducerea unei senzații sau a unui stimul nou în timpul activării și reconsolidarea acesteia („punerea ei deoparte”) într-o perioadă discretă de timp poate modifica urmele memoriei la nivelul transcrierii ADN-ului, blocând, în esență, modificările într-un mod permanent.¹² Se crede că această perioadă de timp, sau „fereastra de reconsolidare”, este de 1 până la 6 ore la om.
Ca și alte terapii de reconsolidare, protocolul ART nu numai că stinge răspunsul de frică al pacientului, dar de asemenea, deconectează emoțiile stresante de amintirile factuale ale evenimentelor care le-au creat. Spus altfel, terapiile de reconsolidare „îndeplinesc cerințele creierului pentru a permite ca o nouă învățare să rescrie și să șteargă o învățare veche, nedorită – și nu doar să suprime și să concureze împotriva învățării vechi. „13
Aplicație clinică
În multe feluri, ART poate fi mai ușor de integrat în practica psihiatrică decât terapiile tradiționale pentru PTSD (Tabelul 1). Fiecare ședință ART este o intervenție de sine stătătoare, iar timpul dintre ședințe nu este prescris. ART poate fi, de asemenea, utilizat împreună cu alte terapii axate pe traume. De exemplu, ART poate fi un adjuvant util atunci când un pacient sosește prea distras de o problemă concurentă pentru a se implica în ședința planificată, atunci când este foarte emotiv, nu poate vorbi, lucrează la un aspect deosebit de emoțional al traumei sau nu va putea să-și facă cu ușurință temele înainte de următoarea ședință de psihoterapie tradițională.
Un pacient poate reveni pentru următoarea ședință ART peste o săptămână sau peste șase săptămâni și, în general, nu va pierde câștigurile obținute în acest interval. Acest lucru poate face ca ART să fie o opțiune atrăgătoare pentru pacienții care călătoresc frecvent, au un program de lucru încărcat, au îndatoriri semnificative de îngrijire a copiilor/bătrânilor sau care trebuie să se deplaseze pe distanțe lungi pentru programările lor.
Sesiunile individuale de ART necesită timp, totuși. Un pacient ART experimentat poate adesea să finalizeze o ședință în 50 până la 60 de minute, dar furnizorii ar trebui să aloce 90 până la 120 de minute pentru ședințele inițiale. Mulți furnizori au constatat că programarea noilor lor pacienți ART la sfârșitul zilei de lucru le oferă cea mai mare flexibilitate și succes.
Manipularea așteptărilor pacientului cu privire la ART este critică, poate pentru că ART este atât de diferită de psihoterapiile tradiționale; unui pacient nemotivat nu ar trebui să i se ofere ART.
Există câteva puncte esențiale care trebuie acoperite ca parte a consimțământului informat pentru ART:
– ART folosește mișcări ale ochilor.
– Nu este hipnoză.
– Implică puține discuții.
– Nu există teme pentru acasă.
– Necesită o trecere în revistă mentală de 10 până la 15 minute a experiențelor de viață dureroase.
– Pacientul poate împărtăși cât de mult sau cât de puțin din aceste experiențe, după cum dorește.
– Îi permite pacientului să aleagă și să înlocuiască imaginile negative cu unele pozitive.
– Pacienții vor reține faptele evenimentelor pe care le procesează, potențial chiar amintindu-și mai multe detalii decât înainte de a începe ART.
În instituția mea anterioară, cu mai mult de 50 de furnizori instruiți în ART care lucrau în 10 medii de tratament diferite, am văzut multe modele de implementare. Pentru trimiterile noi, cel mai de succes model al nostru a implicat înființarea unei clinici ART. Fiecărui pacient referit i s-a cerut să citească o broșură, să semneze un formular de recunoaștere a fiecărui element al consimțământului în cunoștință de cauză și să se programeze la primele 4 întâlniri. Acest model a funcționat bine deoarece așteptările erau clare de la început, iar pacienții erau mai puțin legați de terapeutul lor (și, prin urmare, era mai puțin probabil să solicite continuarea tratamentului).
Pacienții tratați cu ART de către furnizorii lor stabiliți tind să fie mai dificili. Aceștia pot derapa în ritmul ședințelor lor pre-ART, adăugând detalii excesive, devenind tangențiali, rezistând la schimbare etc. Acest lucru poate face uneori ca ședințele să fie mai puțin eficiente și rezultatele clinice mai puțin spectaculoase. Cu toate acestea, chiar dacă un pacient nu obține o remisiune a PTSD, ART poate totuși să catalizeze în mod semnificativ terapiile non-ART, să ducă pacienții dincolo de „punctele blocate” și să îmbunătățească înțelegerea. Pacienții mei consacrați au făcut schimbări de viață împuternicitoare, și-au redus dependența de medicamente și și-au redus frecvența consultațiilor după mai multe
VIDETE DE CAZ
Un soldat de sex masculin în vârstă de 44 de ani cu PTSD sever legat de luptă a fost trimis la clinica ART de către psihiatrul său curant din cauza lipsei de răspuns la medicamente. El a primit patru sesiuni ART pe parcursul a 5 săptămâni. Scorul său PCL pre-ART a fost de 72 și a scăzut la 55 după două ședințe, în timpul cărora a procesat un eveniment legat de luptă și o ceartă intensă cu soția sa. Scorul său a sărit la 77 chiar înainte de a patra ședință, în care a ales să proceseze o agresiune sexuală din copilărie. Aceasta a fost o sesiune provocatoare, dar i-a adus o ușurare evidentă. El s-a mutat din zonă la scurt timp după aceea și a fost pierdut de la urmărire. Am reușit să luăm legătura cu el prin e-mail 5 luni mai târziu, iar el a relatat că renunțase la medicamente, că divorțase de soția sa și că se înconjurase de persoane pozitive. El a completat o ultimă PCL și scorul său a fost de 26.
Un marinar de sex masculin în vârstă de 36 de ani cu PTSD din diverse experiențe traumatice ca ofițer de afaceri mortuare era în pericol de a i se anula ordinele de peste mări, deoarece lua medicamente psihotrope și avea nevoie de programări săptămânale la psihoterapie. După 8 luni și 18 ședințe de tratamente tradiționale de sănătate comportamentală, scorul său PCL-5 scăzuse doar de la 54 la 46. Terapeutul său l-a trimis la clinica ART și a efectuat trei ședințe ART în 4 săptămâni. Scorul său PCL-5 la finalizarea tratamentului era de 10, iar o lună mai târziu era de 2. În acel moment, i-a spus terapeutului său că „ART a schimbat totul”. A declarat că se simțea „fericit” și „mândru”, că își pierduse teama de moarte, că bea mai puțin și că își redusese la jumătate consumul de țigări. Mai mult de un an și jumătate mai târziu, este detașat în străinătate, nu mai ia medicamente, iar utilizarea serviciilor medicale a scăzut semnificativ. În timp ce a avut 36 de consultații medicale documentate în cele 16 luni dinaintea ART, a avut doar 3 consultații documentate de când a terminat ART.
Concluzie
Deși baza sa de cercetare este încă în curs de maturizare, ART pare a fi o intervenție promițătoare și eficientă pentru PTSD și alte maladii psihiatrice (Tabelul 2). Cititorii interesați să fie instruiți sau care doresc să îndrume un pacient către un terapeut ART sunt îndrumați către Rosenzweig Center for Rapid Recovery (www.acceleratedresolutiontherapy.com) sau ART International (www.artherapyinternational.org) pentru mai multe informații.
Disclaimer: Opiniile exprimate în acest articol sunt cele ale autorului și nu reflectă politica oficială a Departamentului Armatei/Marinei/Forțelor Aeriene, a Departamentului Apărării sau a Guvernului SUA.
Disponibilități:
Dr. Waits este profesor asociat clinic, Uniformed Services University of the Health Sciences și director pentru sănătate comportamentală, Walter Reed National Military Medical Center, Bethesday, MD. Autorul nu are conflicte de interese în ceea ce privește subiectul acestui articol.
1. Kip KE, Shuman A, Shuman A, Hernandez DF, et al. Raport de caz și descriere teoretică a terapiei de rezolvare accelerată (ART) pentru tulburarea de stres posttraumatic legată de armată. Mil Med. 2014;179:31-37.
2. Waits W, Marumoto M, Weaver J. Accelerated resolution therapy (ART): a review and research to date. Curr Psychiatry Rep. 2017;19:18.
3. Rosenzweig, L. Personal Website. Psychology Today. www.psychologytoday.com/us/therapists/laney-rosenzweig-west-hartford-ct/36496. Accesat la 3 iulie 2018.
4. Kip KE, Elk CA, Sullivan KL, et al. Tratamentul scurt al simptomelor tulburării de stres posttraumatic (PTSD) prin utilizarea terapiei de rezoluție accelerată (ART). Behav Sci. 2012;2:115-134.
5. Kip KE, Rosenzweig L, Hernandez DF, et al. Studiu controlat randomizat al terapiei de rezoluție accelerată (ART) pentru simptomele tulburării de stres posttraumatic (PTSD) legate de luptă. Mil Med. 2013;178:1298-1309.
6. Kip KE, D’Aoust RF, Hernandez DF, et al. Evaluarea tratamentului scurt al simptomelor de traumă psihologică în rândul veteranilor care locuiesc într-un adăpost pentru persoane fără adăpost prin utilizarea terapiei de rezoluție accelerată. Nurs Outlook. 2016;64:411-423.
7. Whitehurst C. Game-Changing PTSD Research Gets Greenlight Thanks to Major Donor: Fundația Chris T. Sullivan oferă 1 milion de dolari pentru a finanța studiul PTSD la UC Gardner Neuroscience Institute. Știrile Fundației Universității din Cincinnati & Evenimente. https://foundation.uc.edu/05-news–events/press-releases/ucgni-sullivan-foundation. Accesat la 3 iulie 2018.
8. Steenkamp MS, Litz BL, Hoge CW, Marmar CR. Psihoterapia pentru PTSD legat de armată, o revizuire a studiilor clinice randomizate. JAMA. 2015;314:489-500.
9. Gutner CA, Gallaghe MW, Baker AS, et al. Evoluția în timp a renunțării la tratament în terapiile comportamentale cognitive pentru tulburarea de stres posttraumatic. Psychol Trauma. 2016;8:115-121.
10. Redondo, Kim J, Arons AL, et al. Comutarea bidirecțională a valenței asociate cu o engramă de memorie contextuală hipocampală. Nature. 2014;513:426-430.
11. Schnyder U, Ehlers A, Elbert T, et al. Psychotherapies for PTSD: what do they have in common? Eur J Psychotraumatol. 2015;6:1-10.
12. Schiller D, Monfils MH, Raio CM, et al. Prevenirea revenirii fricii la oameni folosind mecanisme de actualizare a reconsolidării. Nature. 2010;463:49-53.
13. Ecker B, Ticic R, Hulley L. Unlocking the Emotional Brain: Eliminarea simptomelor de la rădăcina lor folosind reconsolidarea memoriei. New York: Routledge; 2012.
.