I. Ce trebuie să știe fiecare medic.
Infecția gonococică diseminată (DGI) este o cauză frecventă de poliartroze acute, poliartrite sau oligoartrite la pacienții tineri sănătoși. Gonoreea este a doua cea mai frecvent raportată boală infecțioasă în Statele Unite. Este cauza majoră a bolii inflamatorii pelvine, care poate duce la infertilitate și dureri pelvine cronice. Se crede că infecțiile gonococice pot facilita transmiterea virusului imunodeficienței umane (HIV).
II. Confirmarea diagnosticului: Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are gonoree diseminată?
DGI se prezintă sub forma a două sindroame: 1) o formă bacteriemică care include o triadă de tenosinovită, dermatită și poliartralgii fără artrită purulentă și 2) o formă de artrită septică caracterizată ca o artrită purulentă fără leziuni cutanate asociate. Mulți pacienți vor avea caracteristici suprapuse ale ambelor sindroame. Timpul de la infecție până la manifestările clinice poate varia de la 1 zi la 3 luni.
A. Istoric Partea I: Recunoașterea tiparelor:
Pacientul tipic cu DGI este tânăr (mai puțin de 40 de ani), cu poliartralgii migratoare asimetrice, tenosinovită și dermatită. Există, de obicei, un istoric recent de activitate sexuală, în special la femei în perioada menstruației, a sarcinii sau în perioada imediat postpartum. Deficitul de complement congenital sau dobândit, precum și lupusul eritematos sistemic, care este asociat cu deficitul de complement, pot crește riscul de a dezvolta DGI. Pot fi prezente leziuni cutanate, cum ar fi mici papule, pustule sau vezicule cu bază eritematoasă, eritem nodosum sau eritem multiform.
B. Istoric Partea 2: Prevalența:
Există 2 milioane de cazuri de Neisseria gonorrhoeae la nivel mondial în fiecare an. În 2013 au fost raportate mai mult de 330.000 de cazuri în Statele Unite de către Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor (CDC). Se crede că numărul real de cazuri în această perioadă de timp este de 820.000. Diseminarea poate apărea în 0,5%-3% din cazuri. Femeile sunt afectate mai mult decât bărbații (3:1). Multe femei afectate nu au avut simptome anterioare de infecții.
C. Istoric Partea a 3-a: Diagnostice concurente care pot mima gonoreea diseminată
DGI poate fi confundată cu artrita bacteriană (în special artrita meningococică), hepatita B, artrita reactivă, artrita reumatoidă, artrita psoriazică, lupusul, febra reumatismală acută, endocardita infecțioasă, infecția HIV acută și sifilisul secundar. De asemenea, medicii trebuie să ia în considerare în diagnosticul diferențial parvovirusul, rujeola, rubeola, unele infecții arbovirale, boala Lyme și guta și alte boli cu cristale.
D. Constatări la examenul fizic.
Examinarea fizică trebuie să fie amănunțită și poate ajuta adesea la confirmarea diagnosticului. Leziunile tipice observate în DGI sunt mici papule, pustule sau vezicule nedureroase cu bază eritematoasă. Numărul de leziuni poate varia de la câteva până la până la 50. Majoritatea pacienților au între 2 și 10 leziuni. Alte constatări cutanate pot include leziuni urticariene, eritem nodosum și eritem multiform. Leziunile cutanate sunt tranzitorii. Ele pot dura până la 4 zile și se vor rezolva cu sau fără tratament. Examenul musculo-scheletal poate arăta tenosinovită care poate fi identificată pe baza umflării tecii tendinoase cu durere la mișcare. Poate fi prezentă și o umflătură articulară. Poate apărea o poliartrită asimetrică. Cele mai frecvente articulații implicate sunt încheieturile mâinilor, degetele de la mâini, gleznele și degetele de la picioare.
E. Ce teste de diagnostic ar trebui efectuate?
Dacă este disponibil și validat pentru specimenul specific testat, un test de amplificare a acidului nucleic (NAAT) este testul de diagnostic preferat pentru infecția gonococică (precum și pentru chlamydia). Un NAAT poate fi utilizat pentru a testa probele recoltate din endocervix (femei), vagin (femei), uretră (bărbați) și urină (bărbați și femei). Dacă un NAAT nu este disponibil, atunci cultura este alternativa preferată.
Cultura sângelui tinde să fie pozitivă în forma bacteriemică, în timp ce cultura sinovială este pozitivă frecvent în forma de artrită septică. Sângele trebuie să fie cultivat în mediu de bulion îmbogățit. Lichidul sinovial trebuie să fie prezentat pe mediu Thayer-Martin. Artrocenteza articulației implicate trebuie efectuată împreună cu analiza lichidului, inclusiv numărarea celulelor, analiza cristalelor și cultura.
Pe lângă analiza lichidului sinovial și cultura pe mediu Thayer-Martin, la un pacient cu simptome care sugerează o DGI trebuie efectuate culturi cutanate, orofaringiene, uretrale (bărbați), cervicale (femei) și rectale pe mediu Thayer-Martin. Trebuie efectuat un test de sarcină.
Ce studii de laborator (dacă este cazul) trebuie comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum trebuie interpretate rezultatele?
Pacienții suspectați că au DGI prezintă risc pentru alte boli cu transmitere sexuală, cum ar fi HIV și sifilis. Testarea pentru infecția cu chlamydia nu este necesară, deoarece tratamentul pentru DGI trebuie să includă un tratament concomitent pentru posibila coinfecție cu Chlamydia trachomatis.
Ce studii imagistice (dacă există) ar trebui să fie comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum trebuie interpretate rezultatele?
Modificările radiografice ale articulațiilor pot include tumefacție și efuziune articulară. Dacă există o distrugere a cartilajului sau osteomielită, diagnosticul de DGI trebuie reconsiderat. Ultrasonografia poate fi utilă în evaluarea articulațiilor tumefiate pentru evidențierea efuziunii și a inflamației. Tenosinovita poate fi, de asemenea, identificată pe ecografie.
F. Teste diagnostice suprautilizate sau „irosite” asociate cu acest diagnostic.
Nimic
III. Managementul implicit.
Pacienții trebuie să fie tratați cu antibioterapie parenterală pentru N. gonorrhoeae pentru a acoperi rezistența întâlnită în comunitatea specifică. Dacă un pacient refuză să fie internat, încercați totuși să administrați doza inițială pe cale parenterală. Există o rezistență larg răspândită a N. gonorrhoeae la alți agenți decât cefalosporinele parenterale, de aceea se recomandă ca terapia inițială să fie ceftriaxona 1gram (g) zilnic sau o altă cefalosporină de generația a treia (spectinomicina este utilizată pentru pacienții alergici la penicilină și este disponibilă în afara Statelor Unite). Pacienții cu reacție de hipersensibilitate mediată de IgE la beta-lactame trebuie să beneficieze de desensibilizare, astfel încât să poată fi tratați cu cefalosporine parenterale.
Pacienții cu forma de artrită septică a DGI necesită 7-14 zile de tratament, împreună cu drenajul articulației implicate prin aspirație cu ac recurent sau drenaj chirurgical. Pacienții cu forma bacteriemică pot răspunde în decurs de 3 zile de terapie și în acel moment pot fi convertiți la terapia orală cu cefiximă, ciprofloxacină sau o altă chinolonă dacă culturile arată o susceptibilitate completă la antibioticul specific, iar dacă nu, atunci trebuie continuată terapia parenterală. Dacă DGI se complică cu meningită, atunci se tratează timp de 10-14 zile cu terapie parenterală. Dacă este complicată de endocardită, pacientul trebuie să primească cel puțin 4 săptămâni de terapie parenterală.
Trebuie să existe un tratament concomitent cu o cură de 7 zile de doxiciclină 100 miligrame (mg) de două ori pe zi sau o doză de azitromicină 1 g pentru a trata o posibilă coinfecție cu Chlamydia trachomatis. Evitați utilizarea doxiciclinei la femeile gravide.
A. Tratament imediat.
Managementul imediat trebuie să includă:
-
Artrocenteza oricărui revărsat articular
-
Culturi de sânge folosind mediu de bulion îmbogățit și nu polianetol sulfonat de sodiu care inhibă creșterea neisserială
-
Cultură a posibilelor focare de infecție folosind medii Thayer-Martin (sinovial, leziune cutanată, uretrală, cervicală, gât și rectală)
-
Terapie antibiotică adecvată
B. Sfaturi de examinare fizică pentru a ghida managementul.
Un examen amănunțit al pielii pentru a identifica leziunile clasice poate ajuta să conducă la un diagnostic corect.
C. Teste de laborator pentru monitorizarea răspunsului la management și ajustări ale acestuia.
Artrocenteza recurentă este necesară pentru acei pacienți cu forma de artrită septică a DGI. Dacă pacientul continuă să aibă efuziune, durere articulară severă, febră sau un nivel ridicat de globule albe (WBC), atunci pacientul poate necesita un drenaj chirurgical artroscopic sau deschis.
D. Managementul pe termen lung.
Toți partenerii sexuali ai pacientului vor trebui să fie tratați, chiar dacă sunt asimptomatici. Dacă sunt simptomatici, atunci tratați ca DGI. Pacienții asimptomatici trebuie să primească ceftriaxonă 125mg intramuscular (IM) sau cefixime 400mg per os (PO) timp de 7 zile, cu un tratament pentru coinfecția cu chlamydia de o doză de azitromicină 1 g pe cale orală sau doxiciclină 100 mg PO de două ori pe zi.
E. Capcane comune și efecte secundare ale managementului
Pacienții cu DGI pot fi coinfectați cu chlamydia, sifilis și/sau HIV. Tratamentul pentru o eventuală coinfecție cu chlamydia este standard. Pacienții trebuie să fie evaluați pentru HIV, sifilis și consumul de droguri ilicite.
Tratamentul inițial pentru DGI este unul dintre următoarele:
-
Ceftriaxonă 1 g zilnic pe cale intravenoasă (IV)/(IM) la fiecare 24 de ore
-
Cefotaxime 1 g IV la fiecare 8 ore
-
Ceftizoxime 1 g IV la fiecare 8 ore
-
Spectinomicină 2 g IM la fiecare 12 ore pentru penicilină-.alergici (aceasta a fost întreruptă în SUA în 2006, dar este disponibilă în alte țări)
Tratați DGI pe cale parentală timp de 24-48 de ore dincolo de ameliorarea simptomelor clinice, apoi schimbați dacă culturile arată sensibilitate la un agent oral, cum ar fi cefixime 400 mg de două ori pe zi, ciprofloxacină 500 mg de două ori pe zi, doxiciclină 100 mg de două ori pe zi (dacă nu este gravidă) sau amoxicilină 500 mg de patru ori pe zi, timp de 7-10 zile.
IV. Managementul cu comorbidități
Comorbiditățile nu necesită nicio modificare a managementului standard al DGI. Complicațiile posibile care decurg din DGI sunt prezentate în secțiunile de mai jos.
A. Insuficiență renală.
Emboli la rinichi pot rezulta dacă apare complicația rar întâlnită a endocarditei gonococice.
B. Insuficiență hepatică.
Sindromul Fitz-Hugh-Curtis sau perihepatita gonococică se prezintă ca o durere abdominală acută cu sensibilitate hepatică la palpare și teste ale funcției hepatice crescute. Poate rezulta din răspândirea hematogenă, care se întâlnește mai mult la bărbați, sau prin răspândirea infecției prin sistemul limfatic retroperitoneal NAAT poate fi utilizat trompele uterine la femei.
C. Insuficiența cardiacă sistolică și diastolică
Înainte de terapia cu antibiotice pentru DGI a fost observată endocardita gonococică și a reprezentat un sfert din cazurile de endocardită bacteriană. Acum, endocardita gonococică este rară, dar complicațiile pot fi severe. Pacienții pot avea numeroase leziuni cutanate, precum și embolii în diverse zone, cum ar fi creierul, rinichii și extremitățile. Rareori, pacienții pot dezvolta miocardită, pericardită, frecție și lichid pericardic care este de natură purulentă.
D. Boala arterială coronariană sau boala vasculară periferică
Un pacient poate dezvolta embolii la extremități ca urmare a endocarditei gonococice, o complicație rară a DGI.
E. Diabet sau alte probleme endocrine
Nimic
F. Afecțiuni maligne
Nimic
G. Imunosupresie (HIV, steroizi cronici, etc.).
Nimic
H. Boală pulmonară primară (BPOC, astm, ILD)
Nimic
I. Probleme gastrointestinale sau de nutriție
Nimic
J. Probleme hematologice sau de coagulare
Nimic
K. Demență sau afecțiuni/tratament psihiatric
Nimic
A. Considerații privind semnarea în timpul spitalizării.
În timpul spitalizării, dacă un pacient continuă să fie febril sau dacă simptomele persistă în ciuda tratamentului cu antibiotice, atunci diagnosticul trebuie pus sub semnul întrebării sau pacientul poate avea nevoie de un drenaj chirurgical al articulației implicate pentru a preveni distrugerea articulației.
B. Durata anticipată a șederii.
Acel puțin 2-3 zile pentru a permite continuarea terapiei parentale timp de 24-48 de ore după ce simptomele clinice se rezolvă.
C. Când este pacientul pregătit pentru externare.
Pacienții pot fi externați la 1-2 zile după rezolvarea simptomelor.
D. Organizarea urmăririi în ambulatoriu
Pacientul trebuie urmărit în ambulatoriu la 1 săptămână după terminarea antibioterapiei.
Când trebuie să se organizeze urmărirea în ambulatoriu și cu cine?
Să se organizeze urmărirea în ambulatoriu la o săptămână după terminarea antibioterapiei, iar locurile pozitive la culturi anterioare trebuie să fie recoltate. Pacientul ar trebui să se prezinte la ortopedie pentru evaluarea și gestionarea ulterioară a articulației infectate.
Ce teste ar trebui efectuate înainte de externare pentru a permite cea mai bună primă vizită la clinică?
Înainte de externare, pacientul ar trebui să facă o evaluare a HIV și a sifilisului.
Ce teste ar trebui comandate ca pacient ambulatoriu înainte sau în ziua vizitei la clinică?
Nici
E. Considerații privind plasamentul.
Nimic
F. Prognosticul și consilierea pacientului.
Prognosticul este bun. Pacienții trebuie să fie instruiți cu privire la necesitatea de a preveni reinfectarea prin utilizarea prezervativelor și a spermicidului.
A. Standardele indicatorilor de bază și documentația.
N/A
B. Profilaxie adecvată și alte măsuri de prevenire a reinternării.
Pentru a evita reapariția DGI, pacienții trebuie să fie educați cu privire la modalitățile de prevenire a bolilor cu transmitere sexuală.
VII. Care sunt dovezile?
Deguchi, T, Nakane, K, Yasuda, M, Maeda, S. „Emergence and spread of drug resistant „. J Urology. vol. 184. pp. 851-2010.
Garcia-De LaTorre, I, Nava-Zavala, A. „Gonocococcal and nongonocococcal arthritis”. Rheum Dis Clin N Am. vol. 35. 2009. pp. 63-73.
Tapsall, JW. ” și rezistența emergentă la cefalosporinele cu spectru extins”. Curr Opin Infect Dis. vol. 22. 2009. pp. 87-91.
Hochberg, MC. „Reumatologie”. 2014.
Rice, PA. „Gonococcal arthritis (disseminated gonocococcal infection)”. Infect Dis Clin North Am. vol. 19. Dec 2005. pp. 853-61.
Rapp, JR, Schacter, J. „Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for the laboratory-based detection of și 2014”. MMWR Recomm Rep. vol. 63. 2014. pp. 1
Lancaster, J. „Update on treatment options for gonococcal infections”. Pharmacotherapy. vol. 35. 2015. pp. 856-868.
Wise, CM. „Artrita gonococică într-o epocă de creștere a rezistenței la penicilină. Prezentări și rezultate în 41 de cazuri recente (1985-1991)”. Arch Intern Med. vol. 154. Dec 12-16 1994. pp. 2690-5.
O’Brien, JP, Goldenberg, DL, Rice, PA. „Infecția gonococică diseminată: o analiză prospectivă a 49 de pacienți și o revizuire a fiziopatologiei și a mecanismelor imune”. Medicine. vol. 62. Nov 1983. pp. 395