Tratament / Management
Principiile de bază ale managementului pacientului în stare critică rămân axate pe atenția inițială acordată căilor aeriene, respirației și circulației. Luați în considerare intubația endotraheală la pacienții cu agravare a semnelor și simptomelor de toxicitate din cauza riscului de deteriorare hemodinamică rapidă – unii pledează pentru preadministrarea de atropină pentru a compensa hipotensiunea și bradicardia mediate vagal în timpul laringoscopiei.
Dacă deteriorarea rapidă nu este evidentă, pacientul trebuie să fie în continuare sub monitorizare cardiacă continuă, cu o monitorizare atentă, de terapie intensivă. Anamneza trebuie să se concentreze pe afecțiunile medicale de bază, tipul de formulă ingerată (eliberare imediată vs. eliberare prelungită), co-ingestanții și momentul ingerării. Obțineți un ECG pentru a identifica anomaliile de conducere. Atropina este în cea mai mare parte ineficientă în toxicitatea severă a BCC.
Utilizați cristaloizi intravenoși în timpul resuscitării inițiale, rămânând în același timp conștienți de riscul de supraîncărcare cu lichide cu insuficiență inotropică indusă de medicament. Prin urmare, poate fi utilă evaluarea dinamică a răspunsului la fluide cu variabilitatea presiunii pulsului sau a volumului de accident vascular cerebral.
În cele din urmă, solicitați un consult timpuriu la un medic toxicolog sau la un centru de control toxicologic. Consultația cardiologică este, de asemenea, prudentă având în vedere probabilitatea unui stimulator cardiac transvenos sau a unei pompe cu balon intraaortic în cazul supradozajului sever.
Măsurile convenționale de decontaminare, cum ar fi alcalinizarea urinară, hemodializa sau hemofiltrarea, sunt ineficiente în cazul toxicității CCB din cauza volumului mare de distribuție și a naturii lipofile a acestora. Irigarea intestinului complet este pilonul principal al eliminării în cazul preparatelor cu eliberare prelungită.
Detoxifiere gastrointestinală
Există controverse în ceea ce privește utilitatea decontaminării gastrointestinale la pacienții cu intervenție precoce. Ea nu trebuie să aibă prioritate față de resuscitare și trebuie evitată la pacienții instabili.
Administrați cărbune activat în doză de 1 gm/kg în decurs de 1 până la 2 ore pentru un beneficiu maxim. Într-un studiu pe voluntari, administrarea de cărbune la 2 ore după ingestia de amlodipină a redus absorbția cu 49% comparativ cu martorii. Metoda preferată de decontaminare este irigarea întregului intestin (WBI). În cazul ingestiei mari de formulări cu eliberare prelungită, luați în considerare utilizarea de cărbune activat timp de până la 4 ore și/sau WBI. Cărbunele activat poate continua la o doză de 0,5 mg/kg la fiecare 2 până la 4 ore, cu condiția să existe zgomote intestinale și să nu existe dovezi de obstrucție sau perforație.
Terapii farmacologice
Calciu
Legenda din spatele administrării de calciu este că o concentrație extracelulară crescută va promova influxul de calciu prin intermediul canalelor de calciu de tip L deblocate. Cu toate acestea, răspunsurile sunt variabile și suboptime, cu toxicitate severă. Calciul poate ameliora hipotensiunea și tulburările de conducere, dar este mai puțin eficient în gestionarea bradicardiei. Doza optimă variază între 4,5 și 95,3 mEq/L pe baza rapoartelor și se pare că nu există o relație doză-răspuns identificabilă.
Clorura de calciu conține o cantitate triplă de calciu elementar în raport cu greutatea față de gluconatul de calciu. (10% clorură de calciu: 272mg calciu elementar sau 13,6 mEq/1g de fiolă; 10% gluconat de calciu: 90mg calciu elementar sau 4,5 mEq/1g de fiolă). Cu toate acestea, în mod ideal, CaCl ar trebui să fie administrat prin intermediul unei linii centrale din cauza riscului de necroză cutanată la extravazare. Doza inițială recomandată este de 10 până la 20 ml de clorură de calciu 10% (30 până la 60 ml pentru gluconat de calciu) cu bolusuri repetate la fiecare 10 până la 20 de minute pentru 3 sau 4 doze suplimentare dacă răspunsul clinic este inadecvat. Se administrează bolusuri pe parcursul a 5 minute, deoarece o administrare mai rapidă poate provoca hipotensiune arterială, disociere atrioventriculară și fibrilație ventriculară.
Deoarece efectul calciului este tranzitoriu, unele centre recomandă o perfuzie de clorură de calciu titrată în funcție de efect și monitorizarea nivelului de calciu, de obicei la 0,2 până la 0,4 ml/kg/oră. Kerns et al. recomandă monitorizarea nivelului de calciu la 30 de minute după începerea perfuziei și la fiecare 2 ore în timpul perfuziei. Gluconatul de calciu este sigur prin perfuzie periferică, dar necesită volume mai mari pentru a obține aceeași doză de calciu. Au existat cazuri de insuficiență multiorganică cu necroză tubulară acută, necroză hepatică, infarcte splenice și afectare cutanată din cauza calcifilaxiei legate de utilizarea prea agresivă a calciului în contextul supradozajului de BCC. Majoritatea practicienilor vor administra calciu ca măsură inițială, dar dacă toxicitatea reapare sau se agravează vor trece la alte intervenții.
Insulina
Euglicemia hiperinsulinemică (HIE) a apărut ca o terapie puternică pentru toxicitatea severă a blocantelor canalelor de calciu. Modelele experimentale arată că toxicitatea CCB modifică preferința substratului miocardic către carbohidrați de la acizii grași liberi; astfel, livrarea substratului cardiac este afectată. BCC reduc, de asemenea, secreția de insulină, creează rezistență tisulară la insulină și interferează cu catabolismul glucozei, ceea ce duce la academia lactică și acidoză metabolică. Insulina administrată într-un astfel de context ajută la inversarea tuturor acestor dereglări ale metabolismului. Insulina are un efect inotrop pozitiv direct care contribuie la rolul său clinic în acest caz.
Fondamentul insulinei utilizate în toxicitatea BCC provine din mai multe studii canine care au arătat o îmbunătățire a funcției cardiace și a ratei de supraviețuire în comparație cu placebo, epinefrina, glucagonul și calciul în supradozajul de verapamil. De obicei, este necesară o doză mare, ceea ce duce la provocarea evidentă a hipoglicemiei și a hipokaliemiei din cauza deplasării intracelulare a potasiului.
Recomandarea actuală de dozare a insulinei este de 1 unitate/kg de insulină obișnuită în bolus intravenos, urmată de o perfuzie continuă de 1 până la 10 U/kg/oră. Doze mai mari sunt permise în cazurile refractare. Scopul terapiei este de a obține stabilitate hemodinamică și retragerea agenților vasoactivi.
Înainte de inițierea insulinoterapiei, verificați glicemia și potasiul. Dacă acestea sunt mai mici de 200 mg/dl și respectiv 2,5 meq/L, atunci este necesară suplimentarea cu dextroză și potasiu.
Albastrul de metilen
Albastrul de metilen poate contracara vasoplegia post bypass coronarian (rezistență vasculară sistemică scăzută) prin inhibarea guanilatciclazei, scăzând astfel guanozina monofosfat ciclic (cGMP) și inhibând sinteza oxidului nitric. Acesta a tratat cu succes cazurile refractare de supradozaj de BCC ca adjuvant al vasopresorilor și al terapiei HIE. Decolorarea albăstruie a urinei, a salivei și a pielii este tranzitorie, durând doar 24 de ore.
Terapie cu emulsii lipidice
Emulsia lipidică intravenoasă este o emulsie de ulei în apă care creează o fază lipidică în cadrul plasmei și atrage un medicament solubil în lipide în faza lipidică din sânge. Infuzia de emulsie lipidică poate sechestra medicamente intens lipofile, cum ar fi verapamilul și diltiazemul, reducând astfel volumul de distribuție al acestora.
Există, de asemenea, o teorie a metabolismului îmbunătățit care susține că infuzia de emulsie lipidică oferă o sursă de energie susținută de acizi grași miocitelor aflate într-un mediu metabolic toxic.
Rolul și eficacitatea terapiei cu emulsie lipidică în toxicitatea BCC se bazează în principal pe studii pe animale și rapoarte de caz și, prin urmare, este recomandată numai în caz de șoc refractar sau de toxicitate severă care nu răspunde la tratamentele convenționale.
Societatea Americană de Anestezie Regională recomandă un bolus inițial de 1,5 ml/kg de emulsie lipidică 20% urmat de 0,25 până la 0,5 ml/kg/min timp de 30 de minute. Poate interfera cu analiza glicemiei și a magneziului din sânge și, prin urmare, ar trebui să se colecteze probe de sânge înainte de perfuzia sa și să se monitorizeze nivelul trigliceridelor serice.
Efectele adverse raportate ale terapiei în doze mari și administrări multiple includ pancreatita acută, SDRA, interferența cu vasopresorii și sindromul de supraîncărcare cu grăsimi care induce hepatosplenomegalie, convulsii, embolie grasă și coagulopatie.
Glucagonul
Glucagonul secretat de celulele alfa ale pancreasului acționează prin activarea adenilatciclazei prin intermediul proteinelor G, rezultând un efect cronotropic și inotropic pozitiv. Bailey și colab. au arătat o îmbunătățire a frecvenței cardiace, a debitului cardiac și o inversare a blocajelor AV în modelele animale de supradozaj de BCC cu ajutorul glucagonului. Un bolus de 5 până la 10 mg în decurs de 1 până la 2 minute este o doză inițială adecvată. Efectele administrării sunt clare în decurs de 1 până la 3 minute și durează 10 până la 15 minute. Din cauza duratei scurte de acțiune, după bolusul inițial trebuie să urmeze o perfuzie intravenoasă de 2 până la 10 mg/oră.
Este un emetic și provoacă greață; pot apărea vărsături cu doze de bolus de peste 50 micrograme/kg. De asemenea, poate induce hiperglicemie, hipokaliemie și ileus.
Catecolamine
Hipotensiunea arterială refractară și șocul pot rezulta atât din depresia cardiacă, cât și din pierderea rezistenței vasculare periferice în caz de toxicitate severă cu BCC. Infuzia de catecolamine poate deveni necesară într-un astfel de context, în plus față de celelalte terapii farmacologice. Nu a fost stabilit un singur agent de alegere între dopamină, norepinefrină, epinefrină sau chiar dobutamină. Agentul optim de alegere este, prin urmare, neclar. Astfel, mecanismul de șoc și evaluarea performanței cardiace ar trebui să ghideze deciziile. Ghidul de consens al Society of Critical Care Medicine recomandă utilizarea norepinefrinei sau a epinefrinei, cu utilizarea preferențială a norepinefrinei în prezența unui șoc vasodilatator. (Recomandare de nivel 1D). Din cauza îmbunătățirii hemodinamice inconsistente în seriile de cazuri, grupul de lucru a sugerat împotriva utilizării dopaminei.
Alți agenți
Inhibitorii de fosfodiesterază, cum ar fi milrinona, pot oferi suport inotropic în șocul cardiogen decompensat. În mod similar, levosimendanul este un agent inotrop care îmbunătățește răspunsul miofilamentelor la calciu și crește contracția miocardică și ar putea fi, prin urmare, benefic în intoxicația cu verapamil.
Aspecte non-farmacologice ale tratamentului
După cum s-a menționat anterior, managementul și monitorizarea în cadrul unei secții de terapie intensivă sunt esențiale, cu disponibilitatea unor intervenții hemodinamice avansate, cum ar fi stimulatoarele transvenoase, pompa cu balon intraaortic sau oxigenarea cu membrană extracorporeală, dacă este necesar.
Considerați creșteri incrementale ale dozei de terapie prin perfuzie cu doze mari de insulină și oxigenare cu membrană extracorporeală veno-arterială (VA-ECMO) pentru pacientul cu șoc refractar.
După ce a fost stabilizat, pot fi adecvate aranjamentele pentru o evaluare psihiatrică adecvată și o consultație de sănătate comportamentală.
.