Risikobewertung: Werkzeuge zur sicheren Verschreibung von Opioiden

In den letzten Jahrzehnten wurden ärztlich verordnete Opioid-Analgetika als wichtiger Bestandteil eines umfassenden Behandlungsprogramms für Patienten mit chronischen Schmerzen gefördert. Die Wirksamkeit und Sicherheit von verschreibungspflichtigen Opioiden bei Patienten mit chronischen nicht-krebsbedingten Schmerzen (CNCP) ist jedoch umstritten, insbesondere wenn sie langfristig und in hohen Dosen eingesetzt werden. Während eine Untergruppe von entsprechend ausgewählten Patienten mit CNCP von einer Opioidtherapie profitieren kann, ist ein dramatischer Anstieg des Missbrauchs verschreibungspflichtiger Opioide, des Opioidmissbrauchs sowie der opioidbedingten Morbidität und Mortalität zu verzeichnen.1-4

In dem Bemühen, bei der Verschreibung von Opioiden ein Gleichgewicht zwischen wirksamer Schmerzbehandlung und Sicherheit herzustellen, wurde eine Reihe von Expertenkonsens-Leitlinien für die Verschreibung von Opioiden bei Patienten mit CNCP entwickelt, darunter auch die kürzlich veröffentlichten Leitlinien der Centers for Disease Control and Prevention (CDC).5,6 Die meisten dieser Leitlinien empfehlen Ärzten, die Patienten mit CNCP Opioide verschreiben, Strategien wie die Abfrage des staatlichen Programms zur Überwachung verschreibungspflichtiger Arzneimittel (PDMP), die Sicherstellung einer korrekten Dosierung von Opioiden, die Untersuchung auf Schlafstörungen und die Verwendung von Instrumenten zur Risikobewertung.

Instrumente zur Risikobewertung

Drei Arten von Instrumenten zur Risikobewertung wurden entwickelt, um verschiedene Gefahren zu erkennen: (1) Opioidmissbrauch vor Beginn einer Opioid-Langzeittherapie, (2) Anzeichen von Missbrauch bei Patienten, die derzeit Opioide verwenden, und (3) allgemeiner Substanzmissbrauch, der nicht auf Opioide zurückzuführen ist (Tabelle 1).7-16

Screening auf das Risiko des Opioidmissbrauchs vor Einleitung einer Opioid-Langzeittherapie

Zu den am häufigsten empfohlenen Instrumenten zur Bewertung des Risikos eines Opioidmissbrauchs vor Einleitung einer Opioid-Langzeittherapie gehören das Opioid Risk Tool (ORT); das Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised (SOAPP-R); das Screening Instrument for Substance Abuse Potential (SISAP); und der Diagnosis, Intractability, Risk, and Efficacy (DIRE) Score.7-10

Der DIRE ist ein vom Arzt bewertetes Instrument zur Vorhersage der Wirksamkeit von Analgetika und der Therapietreue bei der Langzeitbehandlung mit Opioiden, das von Hausärzten eingesetzt werden kann. Der DIRE-Wert kann zwischen 7 und 21 liegen, wobei ein Wert von 13 oder darunter darauf hindeutet, dass ein Patient kein geeigneter Kandidat für eine Opioid-Langzeittherapie ist.

Das SISAP, das ORT und das SOAPP-R sind von den Patienten selbst zu beantwortende Instrumente. Der SISAP ist ein 5-Punkte-Fragebogen, der entwickelt wurde, um das Risiko eines Opioidmissbrauchs vorherzusagen. Nach den Erfahrungen des Autors wird er in der Praxis weniger häufig eingesetzt als der ORT oder der SOAPP-R. Der ORT ist ein validierter 5-Punkte-Fragebogen zur Vorhersage des Risikos von problematischem drogenbezogenen Verhalten (PDRB). Ein Wert von 8 oder höher gilt als hohes Risiko für Opioidmissbrauch. Der SOAPP-R ist ein gut validiertes 24-teiliges Instrument zur Vorhersage der Entwicklung von PDRB. Ein Ergebnis von 18 oder mehr zeigt an, dass bei einem Patienten das Risiko besteht, dass er verschriebene Opioide missbraucht.

Überwachung auf Anzeichen von Opioidmissbrauch bei Patienten, die eine Opioid-Langzeittherapie erhalten

Wenn Patienten zu einer Opioid-Langzeittherapie übergegangen sind, die in der Regel als konsequente Einnahme über mehr als 90 Tage definiert ist, gibt es eine Reihe von Instrumenten, die dem Arzt helfen können, die Entwicklung von PDRB zu überwachen. Zu den von den Patienten selbst verwalteten Instrumenten gehören der Fragebogen zum verschreibungspflichtigen Medikamentengebrauch (Prescription Drug Use Questionnaire-patient version, PDUQ-p), der sich aus dem ursprünglich vom Arzt ausgefüllten PDUQ entwickelt hat, der Current Opioid Misuse Measure (COMM) und der Patient Medication Questionnaire (PMQ).11-14 Zu den vom Arzt ausgefüllten Instrumenten gehören das Pain Assessment and Documentation Tool (PADT) und die Addiction Behavior Checklist (ABC).15-16

Der PDUQ-p ist ein Instrument mit 31 Items, das das Potenzial für Opioidmissbrauch bei einem Cutoff-Wert von 10 oder höher vorhersagen soll. Der COMM ist ein 17 Punkte umfassender Fragebogen, mit dem Patienten identifiziert werden sollen, die ihre verschreibungspflichtigen Opioide möglicherweise missbrauchen. Ein Wert von 9 oder mehr deutet auf einen aktuellen PDRB hin. Mit einer Sensitivität von 0,76 und einer Spezifität von 0,66 ist der COMM eines der am häufigsten verwendeten Instrumente für Patienten unter Langzeit-Opioidtherapie. Auch bei der 26 Punkte umfassenden PMQ deuten höhere Werte auf Opioidmissbrauch oder PDRB hin. Der PADT ist ein von einem Kliniker verwaltetes Instrument mit 41 Items, und der ABC ist ein von einem Kliniker ausgefüllter Fragebogen mit 20 Items. Während es für den PADT keinen Grenzwert gibt, ist ein Wert von mehr als 3 auf dem ABC ein Hinweis auf PDRB.

Viele Schmerzmediziner empfehlen den ORT und den SOAPP für die Vorauswahl von Patienten, die für eine Langzeit-Opioidtherapie in Frage kommen, und den COMM für die Überwachung der PDRB bei Patienten, die derzeit eine Langzeit-Opioidtherapie erhalten.17 Weitere Untersuchungen sind jedoch erforderlich.

Screening auf allgemeinen Substanzmissbrauch, der nicht auf Opioide zurückzuführen ist

Sowohl der COMM als auch der PDRB umfassen jedoch noch keine Bewertung von Tabak, Alkohol oder anderen missbräuchlichen Substanzen.18 Wenn die Einleitung oder Fortsetzung einer Opioidtherapie erwogen wird, ist es wichtig, auf illegalen oder nicht verschriebenen Drogenkonsum und Alkoholmissbrauch zu achten. Jede dieser Substanzen könnte in Kombination mit einer verschriebenen Opioidtherapie lebensbedrohliche Folgen haben. Neben dem Drogenmonitoring gibt es viele gängige Instrumente zum Screening auf Drogen- und Alkoholmissbrauch (Tabelle 1).19-24

Screening der psychischen Gesundheit

Auch wenn es den Rahmen dieses Artikels sprengen würde, wird der umsichtige Kliniker nicht nur das Risiko des Missbrauchs von Opioiden und Nicht-Opioiden, sondern auch begleitende Stimmungs- und Angststörungen untersuchen (siehe Kapitel 4, Teil 1). Die Prävalenz von Stimmungs- und Angststörungen bei Patienten mit CNCP ist hoch, und wenn diese Störungen unerkannt und unbehandelt bleiben, kann dies zu Opioidmissbrauch oder -missbrauch beitragen. Opioide können starke anxiolytische und hedonistische Wirkungen haben, die zu einem chemischen Coping führen.25 Es gibt eine Reihe von kurzen, gut validierten Instrumenten zur Bewertung von Stimmungs- und Angststörungen (z. B. den Patient Health Questionnaire und das Instrument für generalisierte Angststörungen).26

Schlussfolgerung

Auch wenn die Genauigkeit verschiedener Risikobewertungsinstrumente bei der Erkennung des aktuellen Missbrauchs von verschreibungspflichtigen Opioiden umstritten ist, können diese Instrumente als eine Komponente eines umfassenden Prozesses zur Risikobewertung, -überwachung und -minderung wichtige Informationen liefern.6,27

1. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Results From the 2012 National Survey on Drug Use and Health: Summary of National Findings. NSDUH Series H-46, HHS Publication No. (SMA) 13-4795. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2013.
2. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Drug Abuse Warning Network, 2011: National Estimates of Drug-Related Emergency Department Visits. HHS Publication No. (SMA) 13-4760, DAWN Series D-39. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2013.
3. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Behavioral Health Statistics and Quality. Treatment Episode Data Set (TEDS): 2001-2011. National Admissions to Substance Abuse Treatment Services. BHSIS Series S-65, HHS Publication No. (SMA) 13-4772. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2013.
4. Chen LH, Hedegaard H, Warner M. Drug-poisoning deaths involving opioid analgesics: United States, 1999-2011. NCHS Data Brief. 2014;166:1-8.
5. Nuckols TK, Anderson L, Popescu I, et al. Opioid prescribing: a systematic review and critical appraisal of guidelines for chronic pain. Ann Intern Med. 2014;160(1):38-47.
6. Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain-United States, 2016. JAMA. 2016;315(15):1624-1645.
7. Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: preliminary validation of the Opioid Risk Tool. Pain Med. 2005;6(6):432-442.
8. Butler SF, Fernandez K, Benoit C, Budman SH, Jamison RN. Validierung des überarbeiteten Screeners und der Opioidbewertung für Schmerzpatienten (SOAPP-R). J Pain. 2008;9(4):360-372.
9. Coambs RE, Jarry JL, Santhiapillai AC, Abrahamsohn RV, Atance CM. Das SISAP: ein neues Screening-Instrument zur Identifizierung potenzieller Opioid-Abhängiger bei der Behandlung chronischer nicht-maligner Schmerzen in der allgemeinmedizinischen Praxis. Pain Res Manag. 1996;1(3):155-162.
10. Belgrade MJ, Schamber CD, Lindgren BR. Der DIRE-Score: Vorhersage der Ergebnisse der Verschreibung von Opioiden bei chronischen Schmerzen. J Pain. 2006;7(9):671-681.
11. Compton PA, Wu SM, Schieffer B, Pham Q, Naliboff BD. Einführung einer Selbstauskunftsversion des Fragebogens zur Einnahme verschreibungspflichtiger Medikamente und Beziehung zur Nichteinhaltung der Medikamentenvereinbarung. J Pain Symptom Manage. 2008;36(4):383-395.
12. Compton P, Darakjian J, Miotto K. Screening for addiction in patients with chronic pain and „problematic“ substance use: evaluation of a pilot assessment tool. J Pain Symptom Manage. 1998;16(6):355-363.
13. Butler SF, Budman SH, Fernandez KC, et al. Development and validation of the Current Opioid Misuse Measure. Pain. 2007;130(1-2):144-156.
14. Adams LL, Gatchel RJ, Robinson RC, et al. Development of a self-report screening instrument for assessing potential opioid medication misuse in chronic pain patients. J Pain Symptom Manage. 2004;27(5):440-459.
15. Passik SD, Kirsh KL, Whitcomb L, et al. Monitoring Outcomes during long-term opioid therapy for noncancer pain: results with the Pain Assessment and Documentation Tool. J Opioid Manag. 2005;1(5):257-266.
16. Wu SM, Compton P, Bolus R, et al. The addiction behaviors checklist: validation of a new clinician-based measure of inappropriate opioid use in chronic pain. J Pain Symptom Manage. 2006;32(4):342-351.
17. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, Miaskowski C, Passik SD, Portenoy RK. Opioids for chronic noncancer pain: prediction and identification of aberrant drug-related behaviors: a review of the evidence for an American Pain Society and American Academy of Pain Medicine clinical practice guideline. J Pain. 2009;10(2):131-46.
18. Meltzera EC, Rybinb D, Saitza R, et al. Identifying prescription opioid use disorder in primary care: diagnostic characteristics of the Current Opioid Misuse Measure (COMM). Pain. 2011;152(2):397-402.
19. Brown RL, Rounds LA. Conjoint Screening Fragebögen für Alkohol- und anderen Drogenmissbrauch: Kriteriumsvalidität in einer Primärversorgungspraxis. Wis Med J. 1995;94(3):135-140.
20. Bastiaens L, Riccardi K, Sakhrani D. The RAFFT as a screening tool for adult substance use disorders. Am J Drug Alcohol Abuse. 2002;28(4):681-691.
21. Skinner HA. The drug abuse screening test. Addict Behav. 1982;7(4):363-371.
22. Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment (SBIRT). Verfügbar unter: http://www.samhsa.gov/sbirt. Accessed July 8, 2016.
23. Bush K, Kivlahan DR, McDonell MB, Fihn SD, Bradley KA. Die AUDIT-Fragen zum Alkoholkonsum (AUDIT-C): ein effektiver kurzer Screening-Test für problematischen Alkoholkonsum. Projekt zur Qualitätsverbesserung in der ambulanten Pflege (ACQUIP). Test zur Erkennung von Alkoholmissbrauchsstörungen. Arch Intern Med. 1998;158(16):1789-1795.
24. Berman AH, Palmstierna T, Kallmen H, Bergman H. The self-report Drug Use Disorders Identification Test: Extended (DUDIT-E): Zuverlässigkeit, Gültigkeit und Motivationsindex. J Subst Abuse Treat. 2007;32(4):357-369.
25. Passik SD, Lowery A. Psychological variables potentially implicated in opioid-related mortality as observed in clinical practice. Pain Med. 2011;12 Suppl 2:S36-42.
26. Cheatle MD. Biopsychosozialer Ansatz zur Beurteilung und Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen. Med Clin N Am. 2016;100(1):43-53.
27. Smith SM, Paillard F, McKeown A, et al. Instruments to identify prescription medication misuse, abuse, and related events in clinical trials: an ACTTION systematic review. J Pain. 2015;16(5):389-411.