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Antwort: Eine Schlafuntersuchung ist bei Schnarchen im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft nicht erforderlich, es sei denn, es liegen klinische Indikatoren vor, die den Verdachtsindex für eine Schlafapnoe erhöhen.
Diskussion: Eine Schwangerschaft ist mit einer Reihe von physiologischen Veränderungen verbunden, die die Atmung im Wachzustand und im Schlaf beeinflussen. Im ersten Trimester kommt es häufig zu einer erhöhten Schläfrigkeit und Gesamtschlafzeit (TST) mit einer Abnahme der Stadien 3 und 4 sowie des REM-Schlafs. Im zweiten Trimester normalisiert sich der Schlaf.1-3 Im dritten Trimester wird der Schlaf wiederum häufig durch häufiges Wasserlassen, Rückenschmerzen, fetale Bewegungen, Beinkrämpfe und Sodbrennen gestört. Das Syndrom der ruhelosen Beine kann während der Schwangerschaft auftreten oder sich verschlimmern. Ein hoher Progesteronspiegel (ein Stimulans der Atmung) im dritten Trimester geht mit einer Senkung des arteriellen Kohlendioxidpartialdrucks (PCO2) einher. Der wachsende Bauchumfang führt zu einer Aufwärtsverschiebung des Zwerchfells. Darüber hinaus bilden sich Ödeme in den Nasengängen und im Rachenraum. Diese beiden letztgenannten Veränderungen führen bei bis zu 30 % aller schwangeren Frauen zu Schnarchen.
O’Brien et al.4 untersuchten 1719 schwangere Frauen und stellten fest, dass 34 % über Schnarchen berichteten, davon 25 % über Schnarchen, das während der Schwangerschaft auftrat. Nach Bereinigung um Störfaktoren war Schnarchen in der Schwangerschaft (nicht aber chronisches Schnarchen) unabhängig mit Schwangerschaftsbluthochdruck (Odds Ratio 2,36) und Präeklampsie (OR 1,59), nicht aber mit Schwangerschaftsdiabetes verbunden. Auf der Grundlage dieser Studie sollte das Schnarchen in der Schwangerschaft ein Grund zur Besorgnis über die Notwendigkeit eines zusätzlichen Screenings oder einer Überwachung sein. Wilson et al.5 rekrutierten 380 Frauen im zweiten Schwangerschaftstrimester aus einer Schwangerenambulanz. Alle Teilnehmerinnen füllten bei der Rekrutierung den Berliner Fragebogen aus, eine Untergruppe von 43 Frauen wiederholte die Fragebögen zum Zeitpunkt der Polysomnographie (PSG) in der 37 Schwangerschaftswoche. Bei fünfzehn von 43 Frauen (35 %) wurde ein Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) von ≥ 5 pro Stunde (hr) festgestellt. Die Vorhersage eines AHI ≥ 5/h in der 37. Schwangerschaftswoche auf der Grundlage des im zweiten Trimester ausgefüllten Berliner Fragebogens hatte eine Sensitivität von 0,93, eine Spezifität von 0,50, einen positiven prädiktiven Wert (PPV) von 0,50 und einen negativen prädiktiven Wert (NPV) von 0,93. Das Hauptproblem war ein niedriger PPV aufgrund von falsch-positiven Ergebnissen. Dies ist nicht überraschend, da erhöhte Schläfrigkeit, Müdigkeit und tägliches Schnarchen in der Schwangerschaft häufig vorkommen und alle Faktoren im Fragebogen angesprochen werden. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass herkömmliche Screening-Instrumente für OSA bei schwangeren Frauen möglicherweise nicht gut funktionieren. Ihre Analyse ergab, dass ein hohes Schnarchvolumen, ein BMI ≥ 32 kg/m2 und Müdigkeit beim Aufwachen die stärksten unabhängigen Prädiktoren für eine schlafgestörte Atmung (SDB) während der Schwangerschaft sind. Facco et al.6 untersuchten eine Kohorte schwangerer Frauen mit hohem Risiko für Schlafapnoe (Frauen mit chronischem Bluthochdruck, Schwangerschaftsdiabetes, Fettleibigkeit, Präeklampsie in der Vorgeschichte oder einer Kombination all dieser Faktoren), die eine Schlaferhebung, bestehend aus dem Berliner Fragebogen und dem ESS, ausfüllten und an einer nächtlichen Schlafevaluierung mit dem Watch-PAT100 (WP100) teilnahmen, einem am Handgelenk zu tragenden Gerät zur Diagnose von Schlafapnoe, definiert als AHI ≥ 5/Std. Mithilfe multivariabler Statistiken wurden demografische, klinische und subjektive Symptome ermittelt, die unabhängig voneinander mit Schlafapnoe assoziiert waren, und es wurde eine Vorhersageregel für das Vorliegen von Schlafapnoe entwickelt. Die Vorhersagekraft dieses neu entwickelten Systems wurde mit der des Berliner Fragebogens und des ESS unter Verwendung von Receiver-Operating-Curve (ROC)-Statistiken verglichen. Es zeigte sich, dass der ESS und der Berliner Fragebogen in dieser Gruppe nicht gut funktionierten. Dagegen schnitt ein Modell, das häufiges Schnarchen, chronischen Bluthochdruck, Alter und BMI berücksichtigte, deutlich besser ab. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die beste Methode für das Screening schwangerer Patientinnen auf OSA noch zu ermitteln ist. Herkömmliche Screening-Instrumente sind möglicherweise mit einer beträchtlichen Anzahl falsch positiver Ergebnisse verbunden.
Studien haben gezeigt, dass ein signifikanter Prozentsatz der Patientinnen mit Schwangerschaftsbluthochdruck oder Präeklampsie eine OSA hat. Präeklampsie ist gekennzeichnet durch schwangerschaftsbedingten Bluthochdruck und erhebliche Mengen an Eiweiß im Urin. Unbehandelt kann sie sich zu Eklampsie und lebensbedrohlichen Krampfanfällen während der Schwangerschaft entwickeln. Eine Studie7 legt nahe, dass eine Einschränkung des Luftstroms den Blutdruck während der Schwangerschaft bei Patientinnen mit Präeklampsie verschlechtern kann, auch wenn keine offene Apnoe vorliegt. Eine kürzlich durchgeführte Untersuchung8 ergab, dass der kontinuierliche positive Atemwegsdruck (CPAP) bei Frauen mit Schnarchen und Präeklampsie von Vorteil ist (gemessen an den fetalen Bewegungen). Eine beträchtliche Anzahl von Patientinnen mit Schwangerschaftshypertonie hat Schlafapnoe.8 Die Entwicklung von Schwangerschaftshypertonie oder Präeklampsie bei einer schnarchenden Patientin ist eine Indikation für eine Schlafstudie.
Home-Schlafuntersuchungen könnten, wenn sie genau sind, für Frauen im dritten Trimester akzeptabler sein als PSG. Bis vor kurzem wurde die Genauigkeit von Heimschlaftests im Vergleich zur PSG nicht untersucht. O’Brien et al.8 stellten fest, dass ein auf der peripheren arteriellen Tonometrie basierendes Gerät eine hohe Sensitivität und Spezifität für die Diagnose von OSA bei Schwangeren aufweist. Weitere Studien über den Einsatz von Heimschlaftests bei Schwangeren sind erforderlich.
Obwohl Schnarchen bei Schwangeren häufig vorkommt, gilt eine offene OSA als selten. Allerdings wird OSA in der Schwangerschaft wahrscheinlich unterdiagnostiziert. Bei einigen schwangeren Patientinnen mit OSA bestand die Schlafapnoe auch nach der Entbindung fort; die Schwangerschaft hat die Schlafapnoe bei diesen Patientinnen also wahrscheinlich verschlimmert, aber nicht verursacht. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass zu den Indikationen für eine Schlafüberwachung bei Schnarchen in der Schwangerschaft (Kasten P36-1) eine bezeugte Apnoe, sehr lautes Schnarchen, Schwangerschaftshochdruck, eine vorangegangene Schwangerschaft mit fetaler Wachstumsretardierung sowie schwere Hypersomnie (insbesondere beim Aufwachen) oder Schlaflosigkeit gehören. Die therapeutischen Möglichkeiten bei Schlafapnoe sind eher begrenzt. Die sicherste Behandlung ist die nasale CPAP. Eine genaue Überwachung sowohl des Fötus als auch der Schwangeren ist unerlässlich. Es gibt Hinweise darauf, dass eine schwere OSA bei der Mutter zu einer fetalen Wachstumsverzögerung führt, doch ist dies noch nicht abschließend geklärt.11
Im vorliegenden Fall wies die Patientin mit Ausnahme des Schnarchens in der Schwangerschaft keine wesentlichen Risikofaktoren für OSA auf. Die Patientin lehnte ein PSG ab, war aber bereit, sich einer Schlafstudie zu Hause zu unterziehen. Aufgrund der Bedenken ihres Ehemanns wurde eine Heimschlafstudie durchgeführt, die Schnarchen ohne Schlafapnoe ergab.
Antwort: Es gibt einige Unterschiede in der Darstellung der OSA bei Frauen im Vergleich zu Männern. Angesichts der Vorgeschichte des Schnarchens und der Müdigkeit ist eine Schlafstudie sinnvoll.
Diskussion: Frauen haben viele der gleichen Symptome der OSA wie Männer. Allerdings sind die Beschwerden über Schlaflosigkeit und Müdigkeit ausgeprägter und das Schnarchen und die Berichte über eine bezeugte Apnoe weniger ausgeprägt. Frauen mit OSA klagen auch häufiger über Depressionen, morgendliche Kopfschmerzen, Aufwachen und nicht erholsamen Schlaf.12,13 Frauen nach der Menopause haben ein höheres Risiko für OSA als Frauen vor der Menopause (etwa viermal häufiger).14 Das Problem bei der Bestimmung der Auswirkungen der Menopause besteht darin, dass Frauen nach der Menopause sowohl älter als auch schwerer sind, beides Risikofaktoren für OSA. Postmenopausale Frauen, die eine Hormonersatztherapie erhalten, haben jedoch ein geringeres OSA-Risiko, was darauf hindeutet, dass der hormonelle Status eine Rolle spielt.15 Zusammenfassend lässt sich sagen, dass OSA-Beschwerden bei Frauen häufig auf Müdigkeit und Schlaflosigkeit zurückzuführen sind, so dass die Möglichkeit einer Schlafapnoe übersehen werden kann. Wenn medizinische Ursachen für Müdigkeit und Depression ausgeschlossen sind, sollte die Möglichkeit einer okkulten OSA in Betracht gezogen werden. Herkömmliche Screening-Instrumente für OSA funktionieren bei Frauen möglicherweise nicht so gut.
Bei der jetzigen Patientin wurde angesichts der Anamnese von Schnarchen, häufigem Erwachen, Gewichtszunahme und hohem Mallampati-Score eine Schlafstudie angeordnet. Der AHI lag bei 20/Std. mit leichten Entsättigungen. Nach langem Zögern willigte der Patient in einen CPAP-Versuch ein. Nach einer Titration wurde eine CPAP-Behandlung mit 7 Zentimetern Wasser (cm H2O) eingeleitet. Der Patient hatte Schwierigkeiten, sich an die CPAP-Behandlung zu gewöhnen, hielt sich aber schließlich an die Behandlung und berichtete über weniger Aufwachen und eine verbesserte Schlafqualität.