Yogurt for Vaginitis

Yogurt for Vaginitis

Outubro 2001; Volume 4; 109-112

Por Nassim Assefi, MD

Vaginite é uma das razões mais comuns pelas quais uma mulher visita um ginecologista, e tem sido estimada como sendo a causa de 10 milhões de visitas de pacientes a cada ano.1 A vaginose bacteriana (BV) e as infecções por leveduras são as principais etiologias da vaginite em mulheres em idade reprodutiva, compreendendo aproximadamente 50% e 25% dos casos, respectivamente.2 Com a disponibilidade de antifúngicos tópicos de venda livre e um armamentário crescente de medicamentos alternativos, muitas mulheres tentam autotratamento dos sintomas vaginais antes de consultar um profissional de saúde.

Yogurt é um dos mais baratos e mais antigos remédios conhecidos sem receita médica para a vaginite, defendido pela primeira vez pelo Nobel-laureate Elie Metchnikoff em 1908.3 Embora os profissionais médicos tenham vacilado sobre o valor da terapia com Lactobacillus para vaginite, ao longo do último século, as pacientes continuaram a usar iogurte (ambos ingeridos oralmente e duchas) para tratar os seus sintomas vaginais. Uma maior compreensão da fisiologia vaginal e dos patogénios suporta a plausibilidade biológica do uso de Lactobacillus exógeno do iogurte para restaurar a saúde vaginal; no entanto, estudos in vitro e ensaios clínicos limitados ainda não aqueceram o entusiasmo tépido dos praticantes convencionais por esta prática alternativa comum.

Patofisiologia

A vagina estrogenada pode ser pensada como uma fortaleza ferozmente guardada por lactobacilos, que produzem ácido láctico (para manter um pH vaginal hostil de 4,0-4,5) e metabolitos bactericidas, como o peróxido de hidrogénio (H2O2), como armas contra outros organismos. A vaginite da levedura ocorre quando há ruptura do ecossistema vaginal e crescimento excessivo de organismos candida. BV resulta da proliferação de Gardnerella vaginalis e bactérias anaeróbias.

O sucesso da terapia com iogurte oral depende da sobrevivência dos lactobacilos através do processamento gastrointestinal, uma vez que se pensa que a colonização vaginal terapêutica ocorre a partir da migração anal. O tratamento da vaginite pela recolonização do Lactobacillus foi descrito pela primeira vez em 1933, e continua a ser a razão para o uso do iogurte, que é uma fonte natural de lactobacilos, para este fim. O tratamento eficaz do iogurte tópico (douching iogurte), requer a aderência de lactobacilos exógenos às células vaginais.

Embora o conhecimento de varetas gram-positivas dominando a flora de vaginas saudáveis remonte ao final do século XIX,4 definindo claramente o gênero Lactobacillus continua a ser um processo desafiador e árduo. Lactobacillus acidophilus, a espécie Lactobacillus predominante na vagina normal, gera H2O2, que se correlaciona com a diminuição da BV e vaginite de levedura quando comparado com os lactobacilos não produtores de H2O2, e também sobrevive à digestão. No entanto, as estirpes de Lactobacillus do iogurte, incluindo L. acidophilus, têm demonstrado menor aderência às células epiteliais vaginais do que as estirpes derivadas da vagina humana.5

Testes Clínicos

Barreiras para aceitar a terapia com iogurte para vaginite reflectem vários factores: a disponibilidade imediata de antimicrobianos tópicos e orais (metronidazol e clindamicina para BV e antifúngicos para infecções por leveduras); a qualidade desigual dos produtos de iogurte no mercado; e a escassez de testes aleatórios e duplo-cegos controlados por placebo.6 No entanto, o uso comum de medicamentos alternativos para vaginite (42% das pacientes com vaginite crônica em um estudo, dos quais 50% relataram o uso de pílulas acidófilas e 21% usaram iogurte7), a recorrência dos sintomas (especialmente BV) apesar da terapia antimicrobiana,2 e a ênfase em evitar medicamentos durante a gravidez8 criaram interesse na comunidade médica em relação à possibilidade de substituição do Lactobacillus por parto com iogurte para vaginite.

Procura literária de Pubmed, Cochrane Collaboration, CINDAHL, Biosis, Embase, e o Índice de Alerta de Medicina Alternativa usando “iogurte”, “yougurt”, “iogurte” e “vaginite” como palavras-chave revelaram quatro estudos relevantes.

Em um estudo aberto de sete dias, realizado por Neri e colegas, 64 mulheres grávidas com BV foram aleatorizadas para doses duplas de iogurte ou tampões de ácido acético.9 Vinte mulheres recusando o tratamento serviram como controles. Os duches de iogurte foram feitos adicionando uma pequena quantidade de água a 10-15 mL de iogurte comercialmente disponível (as culturas adicionadas após a pasteurização incluíram mais de 108 unidades formadoras de colônia (UFC)/mL de L. acidophilus) e inserindo a seringa de iogurte liquefeito 4-6 cm na vagina. O efeito do tratamento foi avaliado quatro e oito semanas após a conclusão; a cura por BV foi definida pela ausência de critérios de Amsel (descarga de cheiro ruim, pH > 4,5, teste positivo de amina e células de pista em montagem úmida).10 Dois meses após o tratamento, 88% das mulheres que usaram duchas de iogurte versus 38% das mulheres que usaram tampões de ácido acético e 5% das mulheres sem tratamento estavam livres de BV (P < 0,05 entre todos os grupos).

Forças do estudo incluem o uso de resultados clínicos e laboratoriais para a erradicação da VS e um período de seguimento relativamente longo. Os pontos fracos incluem a escolha de pacientes não randomizados como os controles sem tratamento/ história natural, bem como a falta de um braço de iogurte pasteurizado/não-lactobacillus para mostrar que o Lactobacillus foi o ingrediente ativo na terapia.

Um estudo japonês menor e não controlado de iogurte vaginal para mulheres com BV mostrou erradicação clínica e laboratorial de BV em 55% dos casos após três dias de ducha.11

Hilton e associados conduziram um estudo cruzado de iogurte contendo Lactobacillus acidophilus (8 onças por dia) versus uma dieta livre de iogurte para mulheres com vaginite candidata recorrente.12 As infecções foram definidas como queixas vaginais clínicas com coloração Gram-positiva para levedura de brotação, pseudo-hipfae, um pH vaginal ácido e uma cultura positiva para a espécie Candida; a colonização foi uma cultura vaginal positiva sem evidência clínica de vaginite.

De 21 pacientes elegíveis, apenas 13 cumpriram o protocolo (oito pacientes originalmente atribuídas ao braço do iogurte recusaram-se a entrar na fase de controle seis meses depois devido à melhora subjetiva e clinicamente confirmada). O resultado da investigação de um braço seguiu 13 pacientes com vaginite candidata verificada em cultura durante um ano: seis meses com e seis meses sem ingestão de iogurte. Foi observada uma diminuição significativa, triplicada, das infecções candidais naquelas que consumiam iogurte, corroborada por uma diminuição semelhante na colonização vaginal. Nem os pacientes nem os entrevistadores clínicos estavam cegos para o tratamento, embora os resultados da cultura tenham sido relatados por técnicos cegos para a identidade.

Finalmente, em um estudo cruzado, o grupo de Shalev estudou a frequência de vaginite em mulheres com infecções por leveduras, BV, ou ambas, que foram aleatorizadas a consumir cerca de 8 onças de iogurte diariamente, com ou sem culturas de Lactobacillus (pasteurizadas) vivas (pelo menos 108 UFC/mL de L. acidophilus).13 As pacientes foram examinadas em intervalos mínimos mensais por provedores cegos para o tipo de iogurte ingerido. A vaginite candidata foi definida como no estudo de Hilton; BV foi definida pelos critérios da Amsel.

Após dois meses, não houve diferença significativa entre vaginite candidal ou colonização nos dois grupos, mas os episódios de VB foram significativamente diminuídos (aproximadamente 50%) naqueles que consumiram iogurte contendo Lactobacillus. Entretanto, de 46 pacientes randomizados para cada um dos dois grupos, apenas sete completaram todo o protocolo, e a diferença de infecções por VB observada entre os dois grupos diminuiu com o tempo.

Efeitos Adversos, Alergias e Interações de Drogas

Até o momento, não foram relatados efeitos colaterais graves após ingestão ou ducha vaginal com iogurte.14

Embora tenham sido relatados alguns casos de lactobacillemia em indivíduos severamente imunossuprimidos, todos os casos responderam à terapia antibiótica padrão.6 O atobaccillemia, particularmente a alta pressão, tem o potencial de causar doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica e peritonite.15 O iogurte contendo Lactobacillus acidophilus deve ser tomado 2-3 horas após uma dose de antibiótico para prevenir a morte da bactéria. Os lactobacilos também têm eficácia diminuída na presença de álcool.15 Finalmente, o iogurte que contém leite ou produtos lácteos adicionados após a fermentação (como muitos dos iogurtes disponíveis nos Estados Unidos) pode produzir distúrbios gastrointestinais em indivíduos intolerantes à lactose.16

Dose e Formulação

O parto de lactobacilos por iogurte é problemático por várias razões. O iogurte é um alimento que não é regulado em termos da sua composição, nem sequer é totalmente compreendido. Embora o iogurte deva conter Lactobacillus bulgaricus e Streptococcus thermophilus para ser vendido,17 pode conter culturas bacterianas vivas (que podem ou não conter L. acidophilus, apesar da publicidade), ser pasteurizado, ou ter várias culturas adicionadas após a pasteurização (o cenário mais comum no iogurte comercialmente disponível hoje em dia). Além disso, as alegações dos fabricantes de produtos lácteos sobre a presença de certas espécies de Lactobacilos nem sempre são verdadeiras quando submetidas a testes microbiológicos.18

Iogurte com maior potencial terapêutico para tratar a vaginite deve incluir culturas adicionadas de Lactobacilos produtores de H2O2 após pasteurização, de preferência L. acidophilus. Para indivíduos intolerantes à lactose, os iogurtes que são menos processados e contêm lactobacilos produtores de H2O2, como o iogurte búlgaro e o kefir, irão minimizar os sintomas gastrointestinais. É desconhecido, embora biologicamente improvável, se o conteúdo de gordura do iogurte afeta significativamente a colonização do Lactobacillus.

As altas taxas de abandono escolar nos estudos acima mencionados, A relutância da paciente em aplicar uma terapia de iogurte tópico desordenada na área genital, os estudos in vitro sugerem uma diminuição da aderência dos lactobacilos derivados do iogurte às células vaginais, e os perigos potenciais e o preconceito médico associado à duplicação sugerem que a ingestão oral diária de iogurte é o modo ideal de parto. Embora haja uma escassez de estudos de alta qualidade sugerindo uma dosagem padronizada e duração do tratamento, comer 8 onças de iogurte diariamente durante uma semana para a vaginite aguda (e um mês para a vaginite crônica) irá erradicar a VB ou sintomas cândidos nas mulheres para as quais a terapia com iogurte será eficaz.

Conclusão

Dois estudos de iogurte duplo e um estudo de iogurte ingerido oralmente sugerem benefício clínico para a VB.

A ingestão de iogurte oral pode melhorar tanto as infecções candidais como a vaginose bacteriana, e comporta muito pouco risco. No entanto, a falta de estudos comparando a terapia de iogurte com os tratamentos convencionais, as inconsistências na qualidade do produto, a escassez de estudos de alta qualidade sobre os quais a dosagem padronizada e a duração do tratamento podem ser estabelecidas, e o fato de que uma porção significativa de mulheres com vaginite se auto-diagnosticam erroneamente candida ou BV quando, em vez disso, têm gonorréia, clamídia e tricomonas limitam sua recomendação universal.

Recomendação

As pacientes com diagnóstico confirmado de vaginite por levedura ou vaginose bacteriana podem se beneficiar da ingestão diária de 8 oz de iogurte com lactobacilos produtores de H2O2 vivos para o tratamento de seus sintomas vaginais atuais e crônicos; a dopagem do iogurte também é provavelmente benéfica, mas é acompanhada de riscos potencialmente maiores.

Dr. Assefi é Atendente (Clínico-Professor), Departamentos de Medicina e Obstetrícia/Ginecologia, Ligação de Medicina Complementar e Alternativa, Faculdade de Medicina, Universidade de Washington em Seattle.

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18. Hughes VL, Hillier SL. Características microbiológicas dos produtos Lactobacillus utilizados para a colonização da vagina. Obsteto Gynecol 1990;75:244-248.