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Abstract

O bloqueio nervoso ilioinguinal demonstrou grande utilidade como diagnóstico, prognóstico e manobra terapêutica na avaliação e tratamento da virilha e dor genital que se pensa ser mediada através do nervo ilioinguinal. Quando combinado com bloqueio do nervo iliohipogástrico e genitofemoral, o bloqueio do nervo ilioinguinal também pode ser utilizado para proporcionar anestesia cirúrgica da virilha e da cirurgia genital. Enquanto o bloqueio do nervo ilioinguinal pode ser realizado utilizando uma técnica anatômica guiada por um marco histórico, a adição da orientação por ultra-som melhorará a precisão da colocação da agulha e diminuirá as complicações. Este artigo descreve uma técnica simplificada para a realização do bloqueio nervoso ilioinguinal guiado por ultra-som.

Palavras-chave

bloqueio do nervo ilioinguinal, bloqueio nervoso guiado por ultra-som, nervo ilioinguinal, nervo iliohipogástrico, dor na virilha, dor genital, anestesia regional

Introdução

O bloqueio do nervo ilioinguinal demonstrou grande utilidade como diagnóstico, prognóstico e manobra terapêutica na avaliação e tratamento da virilha e dor genital que se pensa ser mediada através do nervo ilioinguinal . Este bloqueio nervoso é usado mais comumente para diagnosticar e tratar a neuropatia de aprisionamento comum, a neuralgia ilioinguinal . A neuralgia ilioinguinal apresenta-se clinicamente como dor ardente, parestesias e dormência sobre o abdômen inferior que irradia para o escroto ou lábios e ocasionalmente para a parte superior da coxa interna, mas nunca abaixo do joelho. O bloqueio nervoso ilioinguinal também pode ser utilizado para anestesia cirúrgica da virilha e cirurgia genital, quando combinado com bloqueio nervoso ilio-hipogástrico e genitofemoral. Enquanto o bloqueio do nervo ilioinguinal tem sido tradicionalmente realizado usando uma técnica anatômica guiada por um marco histórico, a adição de orientação de ultra-som para a colocação da agulha melhorará a precisão da colocação da agulha e diminuirá as complicações. Este artigo descreve uma técnica simplificada para a realização do bloqueio nervoso ilioinguinal guiado por ultra-som que combina o uso dos pontos anatômicos tradicionalmente utilizados na realização da técnica guiada de ponto anatômico com a localização por ultra-som do nervo ilioinguinal real, uma vez que ele se situa no plano facial entre o oblíquo interno e o músculo transversus abdominis.

Considerações anatômicas clinicamente relevantes

O nervo ilioinguinal é composto de fibras da raiz do nervo L1 com contribuição de fibras da raiz do nervo T12 em aproximadamente 25% dos pacientes . Saindo da borda lateral do músculo psoas, o nervo ilioinguinal segue um curso curvilíneo que o retira dos nervos somáticos L1 e ocasionalmente T12 para passar ao longo do interior da concavidade do ílio. O nervo ilioinguinal continua a passar anteriormente, pois corre dentro de um plano fascial entre os músculos internos oblíquos e transversais do abdômen. É dentro desta fenda fascial que o nervo ilioinguinal é identificado com o ultra-som e é neste ponto que o nervo é facilmente bloqueado com a colocação da agulha guiada por ultra-som.

Ao nível da coluna ilíaca anterior superior, o nervo ilioinguinal perfura anteriormente através do músculo abdominal transverso com os ramos terminais do nervo fornecendo inervação sensorial à pele sobre a porção inferior do músculo reto do abdômen. Frequentemente existem interligações entre o nervo ilioinguinal e o nervo ilio-hipogástrico adjacente, uma vez que o nervo continua a correr medialmente e de forma inferior, acompanhando o ramo genital do nervo genitofemoral e a medula espermática nos homens e o ligamento redondo nas mulheres através do anel inguinal e para o canal inguinal. Existe uma significativa variabilidade interpaciente da distribuição sensorial dos nervos ilioinguinais secundária a esta frequente sobreposição com o ilio-hipogástrico e, ocasionalmente, com o nervo genitofemoral. Na maioria dos pacientes, a distribuição da inervação sensorial do nervo ilioinguinal é para a porção superior da pele da coxa interna em homens e mulheres e para a raiz do pênis e do escroto superior em homens e os mons pubis e lábios laterais em mulheres.

Descrição da técnica guiada por ultra-som

Os pontos anatômicos da coluna ilíaca superior anterior e umbilical são identificados pela identificação visual e palpação. A porção inferior do transdutor de ultra-som linear de alta freqüência é então colocada sobre a coluna ilíaca superior anterior previamente identificada com a margem superior do transdutor apontada diretamente em um plano oblíquo em direção ao umbigo (Figura 1). A margem superior do transdutor ultra-sonográfico é então lentamente rodada superior e inferior até que o plano fascial entre o músculo abdominal interno oblíquo e transverso seja identificado. O nervo ilioinguinal ovóide hipoecóico é então identificado dentro deste plano fascial (Figura 2). O nervo ilio-hipogástrico também pode ser visto como estando deitado medial ao nervo ilio-inguinal dentro deste plano fascial. A imagem Doppler colorida é então utilizada para identificar a artéria ilíaca circunflexa profunda que também se encontra dentro desse plano fascial, em estreita proximidade com o nervo ilioinguinal, para que possa ser evitada durante a colocação da agulha guiada por ultra-som, diminuindo as complicações hemorrágicas associadas ao bloqueio do nervo ilioinguinal (Figura 3) .

Figure 1. Para realizar o bloqueio do nervo ilioinguinal guiado por ultra-som, a porção inferior do transdutor de ultra-som linear de alta freqüência é colocada sobre a coluna ilíaca superior anterior previamente identificada, com a margem superior do transdutor apontada diretamente em um plano oblíquo no ulbilicus.

Figure 2. Imagem ultrassonográfica oblíqua demonstrando a sombra acústica da coluna ilíaca anterior superior e as camadas musculares e plano facial contendo os nervos ilioinginal e iliohipogástrico.

Figure 3. O Doppler colorido demonstra a relação entre a artéria ilíaca circunflexa profunda e o nervo ilioinguinal, ambos situados dentro do plano fascial entre os músculos abdominais oblíquos internos e transversais.

Após a identificação do nervo ilioinguinal e estruturas adjacentes, a pele sobreposta é preparada com solução anti-séptica e uma agulha calibre 11/2″ 22 é avançada usando uma abordagem no plano a partir de um ponto logo abaixo da borda inferior do transdutor ultra-sonográfico em direção ao nervo ilioinguinal, pois este se encontra dentro do plano facial entre o músculo interno oblíquo e transverso do abdômen. Quando se pensa que a ponta da agulha se encontra dentro do plano fascial adjacente ao nervo ilioinguinal, uma pequena quantidade de anestésico local é injetada sob ultra-som contínuo para reconfirmar a colocação precisa da ponta da agulha. Quando a colocação correcta da ponta da agulha é confirmada, é feita uma suave aspiração de sangue e, se negativa, são injectados 5 ml de anestésico local. A curvatura para baixo do músculo abdominal transverso será observada no ultra-som quando o injetado entra no plano facial entre os músculos abdominais oblíquos e transversais internos e o espalha separadamente. Deve ser encontrada uma resistência mínima à injeção. Se a condição dolorosa a ser tratada for considerada como tendo um componente inflamatório, 40-80 mg. de metilprednisolona podem ser adicionados ao injetado. Após a injeção da solução, a agulha é retirada e a pressão é colocada no local da injeção para diminuir a incidência da equimose induzida pela agulha.

Conclusão

O uso da coluna ilíaca superior anterior e do umbigo como guia ao colocar o transdutor de ultra-som simplifica a colocação precisa do transdutor de ultra-som ao usar a orientação do ultra-som para realizar o bloqueio do nervo ilioinguinal. Além disso, o uso da orientação do ultrassom na realização do bloqueio nervoso ilioinguinal diminuirá as complicações associadas a essa útil técnica de anestesia regional quando comparado com as complicações associadas à tradicional técnica anatômica guiada. A complicação mais temida do bloqueio anatômico do nervo ilioinguinal guiado é a colocação inadvertida da agulha em profundidade demais, de modo que a ponta da agulha entra na cavidade peritoneal que fica logo abaixo do músculo abdominal transverso. A orientação por ultra-som é capaz de delinear claramente a margem entre o músculo abdominal transverso e a cavidade peritoneal subjacente, eliminando essencialmente o risco de colocação inadequada da ponta da agulha na cavidade peritoneal. A facilidade de identificação do nervo ilioinguinal real acrescenta maior precisão ao posicionamento da agulha permitindo o uso de quantidades menores de anestésico local, o que é especialmente benéfico quando se realiza bloqueio do nervo ilioinguinal diagnóstico ou prognóstico, onde a disseminação inadvertida do anestésico local sobre o nervo iliohipogástrico adjacente pode confundir os resultados e levar a interpretação incorreta .

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