Investigações
Uma radiografia de tórax, tomografia computadorizada (TC) do tórax com contraste, biópsia guiada por TC, broncoscopia e tomografia por emissão de pósitrons (PET) – TC foram encomendadas.
Task
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Quais são as anormalidades na radiografia de tórax (figura 1) e o que mais você vê?
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Discutam a anormalidade na figura 2.
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Discutam as anormalidades na tomografia (figura 3).
Tendo em vista estes resultados, a decisão foi tomada para prosseguir com uma lobectomia superior esquerda e ressecção da cunha do lobo inferior esquerdo em 2012. O paciente concordou e a cirurgia prosseguiu.
Pós-lobectomia, a radiografia de tórax (figura 5) mostrou perda de volume no pulmão esquerdo consistente com uma lobectomia do lóbulo superior esquerdo. Havia um pequeno pneumotórax apical esquerdo e o pulmão direito estava levemente hiperexpandido. Além disso, havia evidência de alteração do fibrocano no lobo superior direito. Ambos os pulmões mostraram alterações de fundo da DPOC. Não houve doença pulmonar focal.
Figura 5Radiografia de tórax pós-lobectomia.
Exame histológico após a lobectomia não mostrou evidência de malignidade. Ao invés disso, mostrou evidência marcada de pulmão de soldador (figura 6).
Figura 6a) Mancha de ferro mostrando pulmão de soldador e vários segmentos pulmonares consistentes com alterações pulmonares de soldador: fibrose com carbono e pigmento de ferro. b) Tecido pulmonar com cicatrizes, histiócitos abundantes e células gigantes multinucleadas contendo pigmento tanto de ferro quanto de carbono. Os alvéolos contêm numerosos macrófagos e células inflamatórias crónicas. Em maior ampliação, há calcificação distrófica e ossificação. c e d) Linfonodos com muito depósito de pigmento mas sem evidência de malignidade.
O paciente apresentou novamente à equipe respiratória em setembro de 2012 com falta de ar e sensação de mal-estar geral. Seus testes de função pulmonar mostraram melhor CVF de 2,62 L (62% previsto) e melhor VEF1/CVF de 46%. A lavagem brônquica mostrou um leve crescimento de Escherichia coli. Ele tinha outra TC do tórax que mostrava uma nova massa cavitante no lobo inferior direito, uma consolidação adjacente ou alteração inflamatória estendendo-se para a fissura oblíqua e uma nova massa no lobo superior esquerdo, mais uma vez altamente sugestiva de neoplasias (figura 7).
Figura 7TC, setembro de 2012. Várias novas massas pulmonares podem ser vistas. Há uma massa de tecido mole cavitante medindo 2,5×1,9 cm dentro do lobo inferior direito com consolidação adjacente e alterações inflamatórias. Há uma massa adicional dentro do lobo superior esquerdo medindo 1,3 cm. Não são observadas outras lesões de massa intrapulmonar de tamanho considerável. Um nó precarinal mede 9 mm no eixo curto. Estas são altamente sugestivas de malignidade.
O paciente foi discutido na reunião da equipe multidisciplinar (PQT), e outra broncoscopia, outra PET e outra revisão da PQT foram planejadas.
A PET de acompanhamento não pôde excluir neoplasia; no entanto, a lesão do lobo inferior direito tinha tamanho reduzido sugerindo que poderia ter sido inflamatória (figura 8). A captação de baixo nível dentro da lesão superior no lobo superior esquerdo sugeriu que poderia ser granulomatosa benigna, ao invés de neoplásica, lesão.
Figura 8PT de acompanhamento.
A decisão da PQT foi repetir a TC do tórax no início de janeiro de 2013. A tomografia de janeiro não mostrou nenhuma alteração, nem os exames em 2014.
Em 2015, um ano depois, o paciente apresentou-se novamente na clínica respiratória com novos sintomas. Ao exame ele teve uma tosse, que soou seca e hacking. Seu peso corporal era de 59,2 kg, com pressão arterial e pulso normais, e saturação de oxigênio de 93% respirando no ar ambiente. A auscultação do tórax revelou uma leve pieira. Foi realizada uma radiografia de tórax repetida que mostrou um foco de sombra mal definido no lobo superior esquerdo suspeito de malignidade: uma cavidade irregular de parede espessa no ápice esquerdo que tinha aumentado de tamanho (figura 9a). Uma TC do tórax com contraste foi posteriormente encomendada para investigar mais a fundo (figura 9b-d).
Em 2015, o paciente foi considerado para oxigenoterapia a longo prazo, mas a análise dos gases sanguíneos no ar mostrou íon de hidrogênio 35 μmol⋅L-1, tensão de dióxido de carbono 3,6 kPa e tensão de oxigênio 14,6 kPa, excesso de base -4,1 mEq⋅L-1, e bicarbonato 19 mEq⋅L-1, com saturação de oxigênio a 97%. Como tal, foi decidido que ele realmente não precisava.
Figura 9a) Radiografia de tórax (2016) do paciente mostrando áreas de tuberculose antiga (seta). b-d) Instantâneos de tórax por TC torácica mostrando áreas de fibrose marcada.
A equipe respiratória decidiu continuar monitorando o paciente, e repetir a radiografia de tórax e a TC. Estas foram repetidas em 2015 (figura 10) e 2016 (figura 11) mas infelizmente mostraram mudanças significativas.
Figura 10TC, junho de 2015. Há uma cavidade de parede espessa no ápice esquerdo no local da bula anterior que incorpora o nódulo de tecido mole de 1,5 cm previamente observado.
Figura 11tomografia computadorizada com contraste, 2016. Um aumento adicional da cavitação na zona superior esquerda com enfisema relacionado marcado no lobo inferior esquerdo residual pode ser visto.
A lesão cavitante anterior no lobo inferior direito (figura 12) tornou-se um nódulo espiculado de 10×15 mm (figura 13). Estas aparências podem representar uma cicatriz inflamatória ou um carcinoma brônquico de crescimento lento.
Figura 12TC, junho 2105. Uma lesão cavitante pode ser vista no lobo direito.
Figura 13TC, outubro 2016. A lesão agora tornou-se um nódulo espiculado.
Um hemograma completo mostrou hemoglobina 12,2 mmol⋅L-1, contagem de células brancas 10, contagem de plaquetas 520 × 109 por L, proteína C reativa 54 g⋅L-1, e testes normais de função hepática, renal e tireoidiana. A tomografia computadorizada mostrou que os nódulos no ápice do pulmão direito e as marcações intersticiais proeminentes em todo o pulmão direito não se alteraram. Sua amostra recente de expectoração não mostrou micróbios ou AAFB, embora no passado houvesse uma infecção por AAFB em algum ponto.
No final de maio de 2016, o paciente tinha uma broncoscopia eletiva que mostrava apenas infiltrados de células inflamatórias e nenhuma malignidade. A última radiografia de tórax (figura 14) mostrou um foco irregular de aumento de densidade periférica dentro da zona média direita, que poderia ser inflamatória ou por outra causa.
Figura 14A última radiografia de tórax.
Em abril de 2016, o paciente era hipertiróide e tinha perdido muito peso; ele pesava 49 kg. Sua função tireoidiana mostrou tiroxina livre 28 pmol⋅L-1, triiodotironina livre 8,6 pmol⋅L-1 e hormônio estimulante da tireóide <0,05 mU⋅L-1. Ele foi tratado com carbimazol 20 mg uma vez por dia. Ele tinha uma aspiração de agulha fina de uma das pequenas glândulas do lado esquerdo do pescoço que só apresentava inflamação e nada mais.