De março de 2008 a dezembro de 2013, 163 pacientes com síndrome do túnel cubital confirmada clínica e eletrodiagnosticamente foram submetidos a tratamento operatório para a síndrome do túnel cubital. Os estudos de eletrodiagnóstico foram conduzidos e interpretados por um médico de reabilitação profissional de nossa instituição. Recomendamos tratamento cirúrgico se os pacientes apresentavam atrofia intrínseca ou fraqueza significativa da mão e apresentavam sintomas clínicos de formigamento, dor ou fraqueza após pelo menos 2 meses de tratamento conservador, como splinting noturno e exercícios de deslizamento tendinoso.
Os critérios de inclusão incluíam a síndrome do túnel cubital tratada cirurgicamente e dados de acompanhamento que estavam disponíveis por um mínimo de 1 ano após a cirurgia. Os critérios de exclusão foram os seguintes: síndrome do túnel cubital eletrodiagnosticalmente silenciosa, cúbito valgo, deformidade do canal ósseo por trauma prévio ou osteófitos da articulação do cotovelo, cirurgia prévia para síndrome do túnel cubital, radiculopatia cervical associada, síndrome do túnel do carpo, síndrome do túnel ulnar, síndrome da saída torácica, diabetes mellitus, hipotireoidismo, problemas de compensação do trabalhador e indisponibilidade de dados de acompanhamento por um período mínimo de 1 ano após a cirurgia.
O diagrama CONSORT de inscrição e análise neste estudo
>
>
>
>
Estagiamentoellon foi aplicado a fim de classificar a gravidade pré-operatória da neuropatia ulnar. De acordo com este sistema de estadiamento, pacientes com parestesia intermitente e fraqueza subjetiva são classificados como tendo leve compressão do nervo ulnar (grau I). Pacientes com compressão moderada apresentam parestesia intermitente e fraqueza mensurável na pinça e força de preensão (grau II). Pacientes com parestesia persistente, discriminação anormal em dois pontos e fraqueza mensurável na pinça e na força de preensão com atrofia intrínseca são classificados como tendo compressão severa (grau III). Assim, nove pacientes foram classificados como grau I, 27 como grau II e os 15 restantes como grau III no grupo A; da mesma forma, 11 pacientes foram classificados como grau I, 26 como grau II e os 19 restantes como grau III no grupo B (Tabela 1).
Um observador independente (BRK) cego ao método de operação realizou as avaliações pré-operatórias e pós-operatórias. Cada paciente foi avaliado quanto à força de preensão e pinça e discriminação de dois pontos (2PD) e completou o levantamento das incapacidades do braço, ombro e mão (DASH) no pré-operatório e em cada seguimento. A pinça e a força de preensão foram medidas utilizando pinça hidráulica de base e dinamômetros de preensão. O resultado clínico no acompanhamento final foi baseado no sistema de classificação Bishop, que avalia os parâmetros subjetivos e objetivos . Os parâmetros subjetivos incluíram gravidade dos sintomas residuais (assintomático, 3; leve, 2; moderado, 1; grave, 0), melhora subjetiva em relação ao pré-operatório (melhor, 2; inalterado, 1; pior, 0), e estado pré-operatório e pós-operatório (trabalho prévio, 2; trabalho alterado, 1; não está funcionando, 0). Os parâmetros objetivos foram força de preensão em relação ao lado normal (80% ou mais, 1; menos de 80%, 0) e medida sensorial da discriminação estática de dois pontos (6 mm ou menos, 1; mais de 6 mm, 0). O escore foi definido como excelente (8 a 9), bom (5 a 7), justo (3 a 4) e mau (0 a 2).
Técnica cirúrgica
Anestesia geral, o paciente foi colocado em posição supina com o braço afetado apoiado por uma mesa de mão e estereologicamente preparado e drapeado. Após exsanguinação do membro com torniquete estéril, o ombro foi colocado a 90° de abdução e leve rotação externa e o epicôndilo medial e o olecrânio foram marcados.
No grupo A, foi feita uma incisão longitudinal da pele de 2,5 cm entre o epicôndilo medial e o olecrânio. Em seguida, os tecidos subcutâneos foram cuidadosamente separados com tesouras dissecantes. Com a ajuda de mini retratores, o nervo ulnar foi localizado liberando a fáscia braquial apenas proximal ao túnel cubital. A dissecção romba foi realizada proximalmente usando um hemostato curvo de mosquito para criar uma cavidade entre o tecido subcutâneo e a fáscia braquial. Um elevador Cobb foi então suavemente introduzido nesta cavidade para estendê-la pelo menos 8 cm proximal ao epicôndilo medial. Um espéculo nasal longo foi introduzido na cavidade, e a fáscia braquial e arcada de Struthers foram liberados sob visualização direta (Fig. 2). Para permitir que a luz cirúrgica atingisse o campo operatório profundo, o ombro do paciente foi aduzido cerca de 20°, e o feixe de luz foi quase paralelo ao braço. Após a remoção do espéculo nasal, o ligamento de Osborne foi liberado. Em seguida, foi criada uma cavidade distal entre o tecido subcutâneo e a fáscia de Osborne, seguida da liberação da fáscia de Osborne e da aponeurose profunda de Osborne. Um curto espéculo nasal foi introduzido naquele momento para auxiliar na visualização clara das estruturas (Fig. 3). Apenas a superfície superficial do nervo foi exposta, e não foi realizada neurólise para diminuir a possibilidade de subluxação do nervo. Após a liberação completa de todas as fontes potenciais de compressão do nervo estrutural, a estabilidade do nervo ulnar foi testada movendo o cotovelo através de toda a amplitude de movimento. Se o nervo permanecesse dentro do túnel cubital ao longo da flexão do cotovelo, ele era considerado estável. Se o nervo se deslocou para o epicôndilo medial durante a flexão ou se não se sentou bem dentro do túnel cubital, foi considerado instável. Nos casos em que a instabilidade foi identificada intra-operatoriamente, a incisão cutânea foi estendida 1 cm proximal e distalmente para transpor o nervo anterior. O tecido mole acima do grupo muscular flexor-pronador foi elevado e o nervo ulnar foi então cuidadosamente levantado do seu leito com o suprimento vascular longitudinal que o acompanhava intacto. Os vasos de alimentação segmentares foram identificados e ligados para evitar a amarração. A neurólise dos ramos motores posteriores do nervo ulnar principal foi realizada para permitir uma transposição anterior adequada se houvesse tensão. O septo intermuscular medial também foi excisado como parte da transposição anterior. Um sling fascial levantado da fáscia muscular subjacente foi criado para evitar deslizamento do nervo após a transposição (Fig. 4).
Enquanto introduzindo e abrindo um longo espéculo nasal sobre a fáscia braquial, as estruturas de compressão do nervo proximal incluindo o arcade de Struthers foram completamente liberadas
>
Após a liberação das estruturas de compressão do nervo proximal, o ligamento de Osborne, a fáscia de Osborne e a aponeurose profunda do pronador flexor foram liberados sequencialmente
>
>
Em pacientes com um nervo ulnar instável, o nervo foi transposto anteriormente, e uma funda fascial (*) foi criada
>
No grupo B, uma incisão de 10 cm foi colocada atrás do epicôndilo medial. Todos os pontos de compressão do nervo ulnar foram completamente liberados como descrito anteriormente, e cuidados foram tomados para proteger os ramos do nervo cutâneo antebraquial medial. O tecido mole acima da origem do músculo flexor-pronador foi elevado, e o nervo ulnar foi então levantado do seu leito como descrito anteriormente. O septo intermuscular medial também foi excisado, e um sling fascial levantado da fáscia muscular subjacente foi criado.
Após o fechamento da pele, um curativo macio e um curativo elástico foram aplicados. A movimentação precoce dos dedos, punho, antebraço, cotovelo e ombro foi encorajada.
Análise estatística
SPSS Statistics versão 18.0 (SPSS, Inc, IBM®, Chicago, IL, EUA) foi utilizada para análises estatísticas. Os resultados dos grupos foram comparados usando o teste de qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher para variáveis categóricas e o teste t de Student para variáveis contínuas. O nível de significância foi estabelecido em p < 0.05.