Traumatismo torácico

Autor: Nur-Ain Nadir, MD , Nathan Stuempfig, DO Kaiser Permanente Central Valley

Editor: Nicholas E. Kman, MD, OSU Wexner Medical Center Department of Emergency Medicine

Atualizado: Novembro 2019

Estudo de caso

Um homem de 21 anos apresenta-se ao DE de ambulância com queixas de dores no peito e falta de ar que começaram depois de ter sido envolvido numa altercação fora de uma bomba de gasolina. O paciente afirma ter sido apunhalado no lado direito do peito com um objeto desconhecido. O paciente afirma que se sente como se não conseguisse respirar. Ao ser examinado, o paciente é capaz de falar, mas tem uma respiração em estado grave. Há uma grande ferida de perfuração no lado direito, na parte superior anterior do tórax. A sua traqueia é notada para ser desviada para a esquerda.

Objectivos

A conclusão deste módulo, você deve ser capaz de:

1. Diagnosticar, ressuscitar, estabilizar e tratar pacientes com trauma torácico.
2. Identificar condições fisiopatológicas comuns que ocorrem em pacientes com trauma torácico.
3. Descrever os componentes de um levantamento primário em um paciente com trauma torácico.
4. Gerar um diagnóstico diferencial de potenciais lesões traumáticas com base na história e no exame físico.
5. Lista de modalidades de imagem comumente utilizadas em traumatismos torácicos.
6. Discutir a eventual disposição dos pacientes com trauma torácico com base em seu diagnóstico.
7. Apreciar a necessidade de intervenção cirúrgica emergente em determinadas condições de trauma torácico.

Introdução

A cavidade torácica contém três sistemas anatômicos principais: a via aérea, os pulmões e o sistema cardiovascular. Como tal, qualquer trauma contundente ou penetrante pode causar perturbações significativas em cada um destes sistemas que podem rapidamente provar-se como ameaçadores de vida, a menos que rapidamente identificados e tratados. O traumatismo torácico é responsável por aproximadamente 25% da mortalidade em pacientes traumatizados.1,2 Esta taxa é muito maior em pacientes com lesões politraumáticas. 85-90% dos pacientes com trauma torácico podem ser rapidamente estabilizados e ressuscitados por um punhado de procedimentos críticos. Pacientes com trauma são comumente encontrados em todos os departamentos de emergência, e não apenas em centros de trauma especificados. Por este motivo, os profissionais de medicina de emergência devem estar preparados para avaliar, ressuscitar e estabilizar adequadamente qualquer paciente com trauma torácico.

Não parecido com outras entidades da doença, pacientes com trauma freqüentemente apresentam um mecanismo traumático conhecido, como colisão de carro, queda, tiro ou facada. Em casos raros, um paciente pode apresentar um estado de alteração significativa do estado mental e ser incapaz de fornecer qualquer história significativa. Nessas situações, certas pistas de exame físico para a presença de trauma incluem achados como contusões, lacerações ou deformidades. A palpação de crepitações sobre a parede torácica também pode ser apreciada.

Em pacientes que estão acordados e lúcidos, o trauma torácico pode apresentar dor torácica, dispnéia, dor nas costas ou abdominal e, ocasionalmente, síncope. Pacientes com trauma torácico instável podem apresentar sinais de desconforto respiratório grave ou choque profundo, necessitando de ressuscitação emergente. Pacientes com trauma torácico instável também podem se deteriorar ao ponto de parada traumática e, dependendo do mecanismo do trauma torácico, podem ser candidatos a uma toracotomia de DE emergente.

Mecanismo da lesão

Traumatismo torácico pode ser distinguido pelo mecanismo da lesão. Trauma contundente refere-se a mecanismos que causam aumento da pressão intratorácica, como colisões de carros (causa mais comum de trauma torácico), e quedas. Em comparação, trauma penetrante refere-se em grande parte a tiros, facadas e, ocasionalmente, empalação. Há uma considerável sobreposição entre os vários distúrbios traumáticos sofridos tanto no traumatismo torácico penetrante como no rombo do tórax. Entretanto, em comparação ao traumatismo penetrante, os pacientes com trauma torácico rombo podem ter uma apresentação mais sutil com resultados de exames físicos menos óbvios.

Acções Iniciais e Pesquisa Primária

Lesões com risco de vida associadas a lesões torácicas são frequentemente identificadas na pesquisa primária através da avaliação cuidadosa dos ABCDEs do paciente.

As lesões a serem identificadas e tratadas na região torácica durante o levantamento primário são:

• Obstrução da via aérea
• Pneumotórax de tensão
• Pneumotórax aberto
• Contusão torácica e pulmonar
• Hemotórax maciço
• Tamponamento cardíaco

Sondary Survey: Potencialmente vida…lesões ameaçadoras no peito

• Lesão na árvore traqueobrônquica

>

• Pneumotórax simples

>

• Contusão pulmonar

>

• Hemotórax

>

• Lesão cardíaca contundente
• Ruptura traumática da aorta
• Ruptura esofágica romba
• Lesão traumática diafragmática

Estas lesões geralmente requerem intervenções imediatas, tais como entubação, descompressão por agulha, toracostomia tubular ou pericardiocentese. Estas lesões com risco de vida e problemas relacionados são resolvidos à medida que são descobertos. Os pacientes com traumatismo torácico podem se apresentar à DE através dos Serviços Médicos de Emergência (SEM), muitas vezes colocados em um encosto e em um colar cervical. O tratamento pré-hospitalar de pacientes com trauma torácico penetrante pode incluir descompressão com agulha, curativo oclusivo de 3 lados e ressuscitação intravenosa. Os pacientes também podem entrar na DE, caso em que é prudente aplicar imediatamente um colar C-Spine e proceder com a Avaliação Avançada de Suporte de Vida Traumático.

Todos os pacientes com trauma devem ser tratados de acordo com os algoritmos ATLS1:

• A (Via aérea com protecção da coluna c): O paciente está a falar em frases completas?
• B (Respiração e Ventilação): A respiração está em trabalho de parto? Os sons respiratórios são simétricos e estão presentes bilateralmente?
• C (Circulação com controle de hemorragia): Os pulsos estão presentes e simétricos? Como é que a pele do paciente aparece? (fria, úmida, quente e bem fundida)
• D (Deficiência): Qual é a sua escala GCS? Eles estão movendo todas as extremidades?
• E (Exposição/Controle Ambiental): Expor completamente o paciente. O tom retal está presente? Existe sangue bruto por recto?

Intervenções Iniciais:

• IV – 2 de grande diâmetro (mínimo 18 Gauge) Antecubital IV
• O2 – Cânula Nasal, Máscara Facial
• Monitor: Coloque o paciente em um monitor cardíaco.

É importante notar que se houver alguma deficiência observada durante a pesquisa primária, o problema deve ser tratado imediatamente, sem proceder até que o paciente tenha sido estabilizado. Se o levantamento primário do paciente estiver intacto, os adjuntos do levantamento primário e a ressuscitação começam. Os adjuntos ao levantamento primário incluem qualquer um dos seguintes itens, conforme necessário: ECG, ABG, raio-X torácico, raio-X da pélvis, cateter urinário, exame eFAST e/ou DPL.

Próximo, deve ser realizado um levantamento secundário. O levantamento secundário é o histórico completo e o exame físico. Este é completado após o levantamento primário e após qualquer intervenção realizada como parte de um levantamento primário anormal.

Comece por fazer um histórico “AMPLE”:

• Allergias
• Medicamentos
• Histórico médico anterior
• Próprio médico anterior
• Próprio médico anterior
• Eventos relativos ao trauma

Exame do tórax deve detalhar as feridas de entrada e saída, o número total de feridas, equimose e deformidades, movimento paradoxal, ou crepitações. A sonografia à beira do leito deve ser usada para realizar um exame eFAST, que avalia a presença de pneumotórax, hemotórax, tamponamento cardíaco e sangue intraperitoneal.

Detalhes do mecanismo do trauma são cruciais. Para acidentes de veículos motorizados (MVAs) velocidade de colisão, posição de colisão entre carros, posição do paciente no carro, uso do cinto de segurança, extensão dos danos do carro (intrusão, danos no pára-brisas, dificuldade de extrusão, abertura do air bag) são elementos importantes a serem evitados. Em relação às quedas, a altura da queda é importante de saber. No tratamento de pacientes com ferimentos de bala, o tipo de arma, distância do atirador e número de tiros ouvidos são todos relevantes. Para ferimentos de facadas, é prudente obter informações sobre o tipo de arma utilizada.

Apresentação

Traumatismo craniano pode levar a vários ferimentos graves e potencialmente perigosos para a vida. Como generalidade, pacientes com trauma torácico apresentam dor torácica e falta de ar, mas também podem se apresentar em choque (alteração do estado mental) ou em parada traumática. A apresentação de sinais vitais tende a variar de ligeiramente anormal a floridalmente instável. As lesões torácicas são identificadas por sinais primários de levantamento: taquipneia, desconforto respiratório, hipoxia, desvio traqueal, sons respiratórios, anormalidades de percussão e deformidades da parede torácica. 1 Lesões por traumatismo torácico podem variar de contusão ou laceração da parede torácica a pneumotórax (PTX), flacidez torácica e tamponamento cardíaco. Qualquer lesão dentro da “caixa” descrita como a região entre as linhas dos mamilos, linha inferior do pescoço e diafragma frequentemente resulta em lesão dos órgãos subjacentes.

Tensão Pneumotórax (PTX)

Tensão PTX normalmente se apresenta com falta de ar e dor torácica no local do trauma e, em certos casos, pode se apresentar como parada traumática. O ar é forçado para o espaço pleural sem qualquer meio de fuga, acabando por colapsar completamente o pulmão afectado. O mediastino é empurrado para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmão oposto. O choque resulta da diminuição do retorno venoso causando uma redução do débito cardíaco e é classificado como choque obstrutivo.

Os achados clínicos incluem a ausência de sons respiratórios ipsilateral ao PTX, desvio traqueal oposto ao PTX, crepitus e distensão venosa jugular. O ultra-som à beira do leito pode ser usado para confirmar a ausência de deslizamento pulmonar no local de suspeita. Se o diagnóstico de PTX de tensão for suspeito, os pacientes devem ser submetidos à descompressão imediata com agulha seguida de toracostomia tubária. O pneumotórax de tensão é um diagnóstico clínico e não deve haver atrasos na obtenção de radiografias torácicas para fazer este diagnóstico.

Pneumotórax

A apresentação para esta entidade é tipicamente menos dramática que a do pneumotórax de tensão. Os pacientes apresentam dor torácica e falta de ar, taquicardia, taquipneia e hipoxia. Ao exame físico, frequentemente apresentam sons respiratórios bilaterais, embora tipicamente assimétricos com sons respiratórios diminuídos, observados no lado do PTX. A radiografia de tórax (figura 1a) e a ultra-sonografia à beira do leito (figura 1b) são úteis para o diagnóstico.

Figura 1a. Pneumotórax traumático simples do lado esquerdo. Imagem cortesia do Dr. Nikos Karapasias Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/traumatic-pneumothorax-1?lang=us Usado pela Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (Licença CC)

Figure 1b: Imagem de ultra-som incluindo o Modo M demonstrando um pneumotórax. Imagem gentilmente cedida por Creagh Boulger MD, The Ohio State University Wexner Medical Center.

Pneumotórax Aberto

Pneumotórax Aberto é uma ferida na parede torácica por penetrar. Isto é normalmente causado por um defeito na parede torácica maior que 2/3 de diâmetro da traquéia. Neste caso, o ar move-se preferencialmente através de defeito na parede torácica resultando em ventilação ineficaz & hipóxia. Os pacientes apresentam queixas de dor torácica e falta de ar. O exame físico é significativo para sons respiratórios sonoros, aspiração de ar da ferida e respiração rasa. É tratado pela colocação de um curativo oclusivo com fita adesiva em três lados para criar uma válvula de escape. Se não for aplicado um curativo de 3 lados, essa lesão pode se transformar em um PTX de tensão. O tratamento final é uma toracostomia tubular colocada ipsilateralmente ao lado da ferida, mas em um local anatômico diferente.

Hemotórax

Queixas de paciente incluem falta de ar ou dor no peito. Ocasionalmente, os pacientes podem estar assintomáticos. Os resultados típicos dos exames são a diminuição dos sons respiratórios e do entorpecimento à percussão. Embora os sinais vitais tipicamente indiquem taquicardia, taquipneia ou hipoxia, também podem ser normais. O diagnóstico pode ser confirmado com uma ecografia à beira do leito que pode revelar de forma confiável a presença de um hemotórax (figura 2). Embora a radiografia de tórax possa ser utilizada, a sensibilidade de uma radiografia de tórax em pé é superior à de uma radiografia de tórax portátil. O tratamento típico é a colocação de um tubo de tórax francês 36-40. Se o hemotórax for retido apesar do tubo torácico, então é recomendada uma cirurgia toracoscópica assistida por vídeo.

Indicações para cirurgia emergente são:

1. Superior a 1500 ml de saída de sangue na colocação inicial do tubo torácico e
2. 2) saída de mais de 200 ml/hora de sangue durante 2-4 horas.

Figure 2: Mostra uma colheita de sangue acima (à esquerda na figura representada por asteriscos) do diafragma neste ultra-som Hepatorenal (cortesia de Creagh Boulger MD, The Ohio State University Wexner Medical Center).

Tórax em floco

Ocorre um floco torácico quando os pacientes sofrem três ou mais fraturas de costelas em dois lugares. Isto ocorre quando um segmento da parede torácica carece de continuidade óssea com o resto da caixa torácica e resulta em grave perturbação do movimento normal da parede torácica – incapacidade de criar pressão negativa para a ventilação. A contusão pulmonar é uma complicação frequente. Os pacientes apresentam dor torácica, dispnéia, respiração dolorosa e são taquicárdicos, taquipneicos e hipóxicos. Os achados clínicos são pertinentes para uma deformidade visível ou palpável, hematomas ou crepitações, movimentos paradoxais e splinting com hipoventilação secundária. A radiografia do tórax pode ser usada para fazer o diagnóstico (figura 3). A intubação precoce é advogada em doentes idosos, com fracturas múltiplas das costelas ou se os doentes estiverem em insuficiência respiratória. O objectivo do tratamento é a reexpansão do pulmão com pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) ou fisioterapia, com o objectivo de prevenir atelectasias. Para pacientes com lesões menos graves, pode-se tentar o controle da dor e a espirometria de incentivo. Todos os pacientes necessitam de internação para observação.

Figure 3. Um paciente com enfisema subcutâneo no tórax, enfisema subcutâneo e contusões pulmonares na radiografia do tórax direito pelo Dr. Ian Bickle Cortesia da Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/flail-chest?lang=us Usado pela Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Licença não exportada (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (Licença CC)

Contusão pulmonar

Traumatismo torácico cego grave causa vazamento de sangue e proteínas em alvéolos causando atelectasia, o que pode levar à Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) (figura 3). Os pacientes com contusões pulmonares podem apresentar-se assintomáticos, mas frequentemente queixam-se de falta de ar, dor torácica, tosse ou hemoptise. No exame a taquipneia, taquicardia e hipoxia são comuns. Em casos graves, a equimose pode ser evidente sobre a parede torácica e a diminuição dos sons respiratórios pode ser ouvida. Embora a radiografia de tórax seja tipicamente realizada, a radiografia de tórax inicial pode parecer relativamente normal, especialmente nas primeiras 6-12 horas após a lesão. A Tomografia Computadorizada (TC) tem maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de contusões pulmonares. Para grandes contusões pulmonares e desconforto respiratório significativo, os pacientes podem necessitar de ser entubados. Contusões menores podem ser tratadas com um tratamento conservador que inclui espirometria de incentivo, vaso sanitário pulmonar, controle da dor e administração cuidadosa de líquidos. A vigilância clínica é necessária em pacientes com contusão pulmonar, pois eles podem florescer durante as 48 horas iniciais.

Contusão Cardíaca

Esta lesão está intimamente associada com fraturas do esterno e afeta mais comumente o átrio e ventrículo direito após trauma rombo no tórax. Os pacientes podem apresentar-se sem quaisquer sinais ou sintomas específicos, no entanto, a maioria relata alguma dor torácica. O exame físico pode ser completamente normal. Alguns pacientes podem ter contusões da parede torácica e aqueles com fraturas do esterno provavelmente terão dor esternal óbvia. 40% dos pacientes com contusões cardíacas podem desenvolver sinais de diminuição do débito cardíaco.

Diagnóstico requer uma alta suspeita clínica. O eletrocardiograma geralmente mostra achados inespecíficos, embora o bloqueio AV de primeiro grau, PVCs e Right Bundle Branch Block possam ser vistos. Os pacientes com suspeita de contusões cardíacas requerem ecocardiogramas formais (2D-ECHOs) para avaliação da Fração de Ejeção (FE). Devem ser observados por pelo menos 23 horas na telemetria, pois correm o risco de desenvolver disritmias e choque cardiogênico. Se a 2D-ECHO mostrar uma FE reduzida (nova da anterior), os pacientes devem ser submetidos a um teste de estresse com dobutamina. Os idosos estão em alto risco para esta entidade, e é importante notar que frequentemente podem se apresentar ao DE 12-72 horas após a lesão com sinais de comprometimento cardíaco.

Tamponamento cardíaco

Tamponamento cardíaco por trauma torácico é causado por uma lesão penetrante no coração com tamponamento subsequente. Os pacientes apresentam dor torácica, falta de ar e, frequentemente, com estado mental alterado. No exame a tríade de Beck (hipotensão, distensão venosa jugular e sons cardíacos distantes) pode estar presente. Uma apresentação mais frequente é a de hipotensão, choque, paradoxo do pulso (maior que 10 mm Hg de diminuição da pressão sistólica com inspiração), e estreitamento da pressão do pulso. O diagnóstico é clínico, no entanto, pode ser feito com ultra-som à beira do leito durante a realização do exame eFAST (figura 4). Embora o eletrocardiograma possa demonstrar alternância elétrica, isso não é visto com freqüência em tamponamentos traumáticos. A radiografia do tórax pode mostrar uma silhueta cardíaca aumentada. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, a pericardiocentese está indicada. A remoção de apenas 15 – 20 ml pode resultar em melhora hemodinâmica imediata. Pacientes instáveis necessitam de intervenção cirúrgica de emergência na sala de cirurgia (BO). Os pacientes podem se apresentar em AESP e se perderem seus sinais vitais enquanto estiverem na DE, a toracotomia da DE está indicada.

Figura 4. Tamponamento pericárdico no exame eFAST à beira do leito. (Modificado para ênfase) O contorno vermelho denota borda do coração com os astros denotando áreas de tamponamento pericárdico. Imagens do Dr. David Carroll Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/pericardial-effusion-with-tamponade?lang=us Usado pela Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

Blunt Aortic Injury

Blunt Aortic Injuries, ou traumatic aortic disruption, são geralmente vistos em lesões do tipo súbita desaceleração secundária a uma desaceleração abrupta de um acidente de veículo motorizado > 30 mph ou > 40 ft fall. A maioria das lesões traumáticas da aorta envolve a aorta proximal. Os pacientes se enquadram em três categorias: A) mortos no local – presume-se uma transecção aórtica completa no impacto. B) hemodinamicamente instável – transecção de espessura total com hemorragia activa da aorta. C) pacientes hemodinamicamente estáveis – transecção de espessura parcial com possibilidade de pseudoaneurisma da aorta. Estes são comumente vistos no ligamento arterioso.

Patientes podem apresentar queixas vagas incluindo dor no peito/traseiro e nas extremidades inferiores, mas também podem apresentar alteração do estado mental e sinais vitais extremamente instáveis. Pacientes instáveis também podem apresentar um hemotórax do lado esquerdo. Em pacientes estáveis, os achados físicos não são específicos. No entanto, é importante procurar contusões na parede torácica, assim como discrepâncias de pulso e pressão sanguínea nas extremidades.

Diagnóstico é sugerido se o mediastino for alargado numa radiografia de tórax. Uma ATC (TC em espiral) é um diagnóstico. A angiografia é considerada o padrão ouro e só é realizada se a tomografia espiral for inequívoca. A ecocardiografia transesofágica (ETE) pode ser usada para pacientes instáveis, embora seja necessária a intubação antes do exame. O tratamento para pacientes hemodinamicamente instáveis é a cirurgia emergente para pinçamento cruzado da aorta. Para pacientes estáveis, o controle agressivo da PA para uma PAS< 120 mmHg seguido de eventual correção cirúrgica é defendido.

Lesão do grande vaso

Os grandes vasos incluem a aorta, veia cava e tronco pulmonar. Os pacientes apresentam instabilidade e hipotensão arterial com mínima melhora da pressão sanguínea após o desafio do fluido intravenoso. A maioria dos pacientes apresenta-se em choque hipovolêmico franco. Os achados físicos suspeitos de lesões nos grandes vasos incluem hematoma em expansão, síndrome da veia cava superior aguda, ou hematoma que comprime a traquéia. O diagnóstico é principalmente clínico. Se o paciente é estável o suficiente para a obtenção de imagens avançadas, uma ATC ou uma angiografia são úteis, porém a maioria dos pacientes é instável demais para a obtenção de imagens. O tratamento consiste na ressuscitação fluida inicial seguida de transfusão de hemácias envasadas. O reparo cirúrgico emergente da lesão na sala de cirurgia é necessário.

Lesão na árvore traqueobrônquica

Isso ocorre em apenas 1 a 2% do trauma contundente. É geralmente causada por desaceleração rápida com lesão ocorrendo 80% do tempo em carina, traquéia distal ou origem dos brônquios principais do tronco. As lesões esofágicas estão presentes em 25%. A apresentação clínica irá mostrar dispnéia, disfonia, rouquidão e ar subcutâneo. Na DE, os prestadores podem ver um pneumotórax persistente com fuga de ar, apesar do tubo torácico bem colocado. Os pacientes podem necessitar de broncoscopia para diagnóstico e podem precisar de intubar selectivamente pulmão não envolvido. A reparação cirúrgica é indicada para lacerações dos brônquios envolvendo mais de 1/3 da circunferência.

Prisão traumática secundária a trauma torácico penetrante

Pode ocorrer uma parada traumática por lesão torácica penetrante devido a lesão cardíaca penetrante e lesão de grandes vasos levando a hemorragia maciça ou tamponamento cardíaco, além de pneumotórax/hemotórax. Nessas situações, a RCP fechada é inútil. O manejo requer estabilização da via aérea através da intubação endotraqueal, tubos torácicos bilaterais e toracotomia de DE que permite a RCP de coração aberto, pericardiotomia e pinçamento cruzado da aorta. Se um pulso for obtido após estas intervenções, os pacientes necessitam de intervenção cirúrgica imediata no bloco operatório.

Indicações para uma toracotomia de DE incluem:

• Traumatismo penetrante E
• Patientes que são hemodinamicamente instáveis apesar da reanimação com fluidos apropriados OU pacientes que têm estado sem pulso apesar da RCP por < 15 minutos

Um importante aviso é que um cirurgião qualificado deve estar presente no momento da chegada do paciente para determinar a necessidade e o potencial sucesso de uma toracotomia de ressuscitação do departamento de emergência (ATLS 9ª Edição). Este procedimento não é indicado para pacientes com trauma torácico rombo, dada a baixa taxa de sobrevida dismalmente baixa.

Testes de diagnóstico

1. Raios-x ao tórax: Todos os pacientes com trauma torácico devem receber uma radiografia de tórax portátil. Entretanto, a sensibilidade de uma radiografia de tórax é de apenas 65% para detecção de lesões traumáticas agudas, como pneumotórax/hemotórax. A radiografia de tórax é facilmente realizada à beira do leito com uma interrupção mínima dos cuidados de ressuscitação.
2. Tecnografia de tórax: A tomografia de tórax tem uma sensibilidade muito maior do que a radiografia de tórax para detecção de lesões torácicas traumáticas agudas, no entanto, a obtenção de uma tomografia de tórax requer transporte para fora da DE e a obtenção de imagens pode atrasar os cuidados. A TC pode não ser possível, especialmente em pacientes hemodinamicamente instáveis.
3. eFAST Ultrassom: Estudos recentes8 também estabeleceram a utilidade da ultrassonografia à beira do leito – especificamente o exame eFAST, no diagnóstico e tratamento de várias lesões torácicas agudas, como hemotórax, pneumotórax e tamponamento cardíaco.
4. EKG: Um ECG pode ser útil em pacientes com trauma torácico rombo ou AMIU de veículo único para ajudar a elucidar uma causa do acidente.
5. Oximetria de pulso: Isto é útil para avaliar a adequação da oxigenação e a necessidade de O2 suplementar.
6. Testes Laboratoriais: Os testes sanguíneos, incluindo ABG, não têm muita utilidade no diagnóstico de nenhuma das condições listadas acima. Geralmente, para todos os pacientes com trauma, um tipo e uma triagem devem ser solicitados no caso provável de ser necessária transfusão de sangue. O hemograma ajudará mais tarde a determinar a quantidade de perda de sangue. Pacientes com contusão cardíaca necessitarão de troponinas em série.

Tratamento

O objetivo imediato do tratamento de pacientes com trauma torácico é manter ou restabelecer a perfusão de oxigênio adequada aos sistemas dos órgãos finais, fornecendo suporte ventilatório e hemodinâmico. Cada intervenção tem como objetivo mitigar o processo específico da doença e é discutida em detalhes acima.

1. Pacientes hemodinamicamente instáveis: Líquido cristalóide intravenoso e transfusão de eritrócitos (O-Neg) com provável necessidade de intervenção emergente ou cirúrgica.
2. Pneumotórax de tensão: Toracostomia descompressiva de agulha seguida de toracostomia tubária
3. Pneumotórax: Toracostomia tubária. Veja o vídeo da colocação do tubo torácico em: https://www.youtube.com/watch?v=IdmMR8JxmFo
4. Pneumotórax aberto: Penso de válvula de três lados e colocação do tubo no local separado da lesão
5. Hemotórax: Toracostomia com tubo. Se superior a 1500 ml de sangue obtido na colocação inicial do tubo torácico ou superior a 150-200ml/h x 4 horas, então a intervenção cirúrgica é necessária
6. Tórax em flacidez: Suporte sintomático com intubação e ventilação, conforme necessário. Espirometria de incentivo e terapia pulmonar são necessárias. Em casos extremos, os pacientes podem necessitar de intervenção cirúrgica cardiotorácica.
7. Contusão pulmonar: Suporte sintomático com oxigênio de alto fluxo, espirometria de incentivo, controle da dor e intubação, se necessário.
8. Contusão Cardíaca: Monitorização próxima para quaisquer alterações significativas na fracção de ejecção com ECG, ecocardiograma e marcadores cardíacos.
9. Tamponamento Cardíaco: Pericardiocentese seguida de toracotomia OR. Veja o vídeo do procedimento em: https://www.youtube.com/watch?v=GcoAHYcngEw>
10. Lesão Aórtica Blunt: Em pacientes estáveis, o tratamento visa o controle da pressão arterial seguido por observação próxima e reparo tardio da aorta. Se um paciente é instável, então é necessária uma transfusão de sangue de grande volume e uma reparação aórtica de emergência por cirurgia cardiotorácica e vascular.
11. Grande lesão de vasos sanguíneos: Num paciente instável, é necessária transfusão de grande volume de sangue e intervenção cirúrgica de emergência.

Pérolas e Pitfalls

• A paciente com traumatismo torácico pode apresentar várias condições, cada uma das quais pode ser agudamente ameaçadora; a maioria dessas condições pode ser clinicamente diagnosticada e tratada durante a pesquisa primária.
• Pneumotórax de tensão é um diagnóstico clínico, os raios X do tórax não são indicados para fazer este diagnóstico.
• A ultrassonografia de tórax à beira do leito pode ser extremamente útil para o diagnóstico de condições torácicas traumáticas agudas.
• Os pacientes só devem ser enviados para exames de imagem avançados, como a tomografia computadorizada.
• As toracotomias de DEA são reservadas para pacientes que apresentam parada traumática secundária a trauma torácico penetrante apenas

Estudo de caso

O paciente é notado em grave angústia respiratória. Há uma preocupação significativa para um pneumotórax de tensão dado o tipo e a localização da lesão. O oxigénio foi administrado através de uma máscara não respiratória e foi realizada uma descompressão da agulha do lado direito que ofereceu alívio temporário. Após a descompressão da agulha, um tubo torácico de 28 F foi colocado na linha média-axilar direita. Uma radiografia posterior do tórax revelou a colocação adequada do tubo torácico com um pequeno pneumotórax do lado esquerdo. O paciente foi monitorizado durante 3 dias no hospital e recebeu alta em casa após a remoção do tubo torácico.

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2. Bernardin, B. & J.M. Troquet. (2012). Manejo inicial e ressuscitação de trauma torácico grave. Clínicas de Medicina de Emergência da América do Norte 30, 377.
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8. Turner, E. (05/2013) “eFAST avaliação focalizada prolongada com sonografia para trauma” https://www.youtube.com/watch?v=Yg78aU93SZE