O CASO
Um homem de 21 anos* foi expulso de um veículo motorizado em excesso de velocidade depois de ter batido numa árvore. O pessoal dos serviços médicos de emergência encontrou-o inconsciente com sinais vitais estáveis. Ao ser examinado no serviço de emergência, ele ficou agitado e precisou de intubação, sedação e transferência para a unidade de terapia intensiva. Sua namorada, que não estava no carro, chegou mais tarde e forneceu sua história.
História
A história médica e psiquiátrica passada é negativa; a história familiar é banal. O paciente não toma medicamentos e não tem alergias. Ele não fuma ou abusa do álcool; no entanto, ele usa maconha regularmente. Ele é solteiro e trabalha como chef em um restaurante local. Quando o acidente ocorreu, ele estava a caminho para celebrar seu aniversário.
No dia seguinte, o paciente acorda e é extubado. Ele reclama de dor no braço direito e na perna esquerda, dor de cabeça forte e visão turva.
Exame físico e neurológico
Ele tem um grande hematoma no couro cabeludo e inchaço no braço direito e na perna esquerda. Ele pode dizer o seu nome e sabe que está no hospital. Ele não sabe o dia da semana nem a data. Ele se lembra de ter entrado no carro na tarde anterior, mas não tem memória do acidente ou do transporte para o hospital. O seu discurso é tão rápido que as suas palavras são quase incompreensíveis. Ele senta-se impulsivamente e quase cai da cama. O resto do seu exame neurológico, incluindo nervos cranianos, motores, reflexos, sensoriais e coordenação, está intacto.
Estudos laboratoriais e de imagem
Resultados de um painel de química de rotina, contagem completa de células sanguíneas, e estudos de coagulação são inúteis. As imagens revelam braço direito, fêmur esquerdo e fraturas pélvicas. Uma tomografia da cabeça é normal. A angiografia de TC do pescoço não mostra lesão arterial carotídea ou vertebral. As imagens de RM do cérebro em T2 são normais, mas as sequências de eco gradiente T2 (GRE) revelam lesões hipodensas em ambos os lobos frontais, no lobo temporal esquerdo e no cerebelo (Figura 1 e Figura 2).
Curso hospitalar
No dia seguinte, o paciente é submetido à fixação cirúrgica das fraturas do membro. No quinto dia de internação, ele está totalmente orientado. A sua fala tem uma estimulação mais normal. Ele ainda não tem nenhuma lembrança do acidente. Sua namorada relata que seu comportamento é quase normal. O paciente tem alta para casa para acompanhamento em clínicas ortopédicas e neurológicas.
Para que diagnóstico apontam as imagens T2 GRE? >>
DIAGNOSIS: DIFFUSO INJÚRIO AXONAL DIFUSÃO
Discussão
Lesão cerebral traumática (TCE) é definida como um golpe ou lesão penetrante na cabeça que afeta a função cerebral. Nos EUA, aproximadamente 1,7 milhões de casos de TCE ocorrem a cada ano, resultando em 235.000 hospitalizações e entre 48 e 56 bilhões de dólares em custos. O TCE é mais comum em homens (78,8%) do que em mulheres (21,2%). Mais da metade dos casos de TCE resulta de acidentes com veículos motorizados. A cada ano, cerca de 50.000 pessoas morrem de TCE. É a causa número um de mortes e morbidade em adultos jovens.1
Aproximadamente três quartos das lesões na cabeça são categorizadas como TCE “leve” ou “concussão “2. Os sintomas comuns incluem dor de cabeça e de pescoço, mas outros sintomas também podem ocorrer. Estes incluem: idade, anosmia, anormalidades comportamentais, bradicardia, tonturas, fadiga, perda de memória, zumbido, náusea e vômito. Os sintomas podem persistir por mais de um ano. TCE leve repetido pode resultar em encefalopatia traumática crônica.3
Concussão é geralmente diagnosticada após o TCE quando os pacientes têm sintomas neurológicos, mas não apresentam anormalidades nas tomografias de rotina do cérebro e ressonâncias magnéticas. Os sintomas persistentes podem parecer inexplicáveis diante dos resultados normais de neuroimagem. Entretanto, pacientes com TCE leve podem sofrer lesão cerebral aguda denominada lesão axonal difusa (IAD), também conhecida como “lesão de cisalhamento”, que não é visível nas tomografias e ressonâncias magnéticas padrão. O DAI é definido como “dano difuso aos axônios nos hemisférios cerebrais, no corpo caloso, no tronco cerebral e às vezes também no cerebelo resultante de uma lesão na cabeça “4
DAI resulta de forças de alto impacto e aceleração-desaceleração que deformam e esticam o cérebro. Uma vez que o DAI ocorre, alterações secundárias podem incluir inflamação, morte celular, disfunção sináptica, ativação de células gliais e deposição de proteínas.1
Seqüências especiais de RM podem revelar DAI, que é caracterizado por microhemorragia e edema. Por exemplo, a RM T2 GRE é mais sensível que a RM convencional para detectar microhemorragia.2 Neste paciente, as sequências de RM e TC de rotina não foram notadas, mas as imagens GRE revelaram múltiplas áreas hipodensas consistentes com DAI grau 1 de Adams (Figuras1 e 2).
Sequências de RM podem revelar DAI. Estas incluem imagens ponderadas pela susceptibilidade (SWI), imagens ponderadas pela difusão (DWI) pareadas com mapas de coeficiente de difusão aparente (ADC), e imagens tensoras de difusão (DTI).
A gravidade do DAI pode ser graduada com a classificação de Adams, que foi derivada da avaliação histopatológica post mortem de 434 casos de lesão fatal da cabeça não-míssil4:
– Grau 1: lesão axonal no hemisfério cerebral matéria branca, corpo caloso, tronco cerebral e cerebelo
– Grau 2: Grau 1 mais lesão focal no corpo caloso
– Grau 3: grau 2 mais lesão focal no tronco cerebral rostral
– Numa revisão sistemática e meta-análise de pacientes com TCE, o DAI aumentou o risco de um resultado desfavorável em 3 vezes.5 Além disso, cada grau de Adams na RMN aumentou o risco de resultado desfavorável em 3 vezes. Consequentemente, uma lesão de grau 3 com lesões do tronco cerebral previu um risco 9 vezes maior de um resultado desfavorável. Entretanto, o DAI nem sempre resulta em um resultado desfavorável -37% dos pacientes com DAI grau 3 tiveram um resultado favorável.
-Mensagens de “Take-home”
– Sintomas e sinais neurológicos e alterações comportamentais ocorrem comumente após o TCE.
– No TCE leve, o DAI pode estar presente mas invisível na TC e RM de rotina.
– Sequências de RM como T2 GRE, SWI, DWI/ADC e DTI devem ser consideradas quando há suspeita de DAI.
– A presença de DAI indica lesão cerebral e aumenta o risco de um pior resultado funcional.
– Atualmente, não há nenhum tratamento médico comprovado além de cuidados de suporte que melhorem o prognóstico no TCE leve.
*Os detalhes deste caso foram significativamente alterados para proteger a confidencialidade do paciente.
Sobre o autor
Andrew Wilner, MD, é um neurologista que faz blogs em www.andrewwilner.com/blog. O seu último livro é The Locum Life: A Physician’s Guide to Locum Tenens.
1. Grassi DC, da Conceicao DM, da Costa Leite C, Andrade CS. Contribuição atual da imagem tensora de difusão na avaliação da lesão axonal difusa. Arq Neuropsiquiatr. 2018;76:189-199.
2. Xiong KL, Zhu YS, Zhang WG. Diffusion tensor imaging and magnetic resonance spectroscopy in traumatic brain injury: a review of recent literature. Comportamento de imagens cerebrais. 2014;8:487-496.
3. Nisenbaum EJ, Novikov DS, Lui YW. The presence and role of iron in mild traumatic brain injury: an imaging perspective. J Neurotrauma. 2014;31:301-307.
4. Adams JH, Doyle D, Ford I, et al. Lesão axonal difusa no traumatismo cranioencefálico: definição, diagnóstico e classificação. Histopatologia. 1989;15:49-59.
5. Van Eijck MM, Schoonman GG, van der Naalt J, et al. Lesão axonal difusa após traumatismo cranioencefálico é um fator prognóstico para desfecho funcional: revisão sistêmica e meta-análise. Lesão Cerebral. 2018;32:395-402.