Tratamento terapêutico da dor no pé plano flexível

O objectivo do praticante no tratamento do pé plano flexível é realinhar o pé e eliminar a dor. Várias opções terapêuticas não-cirúrgicas estão disponíveis, mas se estas não forem bem sucedidas, as intervenções cirúrgicas podem ser eficazes.

por Neal M. Blitz, DPM, FACFAS e Pawel Hanulewicz, MD

Pés chatos é uma condição comum que deve ser tratada quando associada à dor.1 Um pé chato em seus termos mais simples é definido como um colapso do pé, resultando na perda da altura do arco. O pé plano flexível difere do pé plano rígido na medida em que um pé plano rígido é fixado permanentemente na posição plana. Um pé chato flexível só se torna plano quando o peso é colocado sobre o pé durante a marcha ou em pé. É importante diferenciar as duas formas de pé chato (flexível versus rígido) porque a gestão das condições é marcadamente diferente. O pé chato flexível, em geral, é considerado uma condição menos severa. Entretanto, o pé chato flexível pode ser um problema muito sério. O foco deste artigo é identificar as principais características do pé chato flexível, descrever opções de tratamento conservador e destacar os procedimentos cirúrgicos comuns que são usados para corrigir um pé chato flexível.

Pés chatos pode ocorrer desde a infância ou se desenvolver com a idade. Os pés chatos são muito comuns em crianças e adolescentes, e há uma percepção comum entre pais e médicos de que o tratamento deve ser instituído simplesmente porque o pé é ‘anormalmente’ chato.2,3 Um pé chato flexível no paciente pediátrico e adolescente é diferente de um pé chato flexível no adulto. O pé plano fisiológico é o pé que é plano por nenhuma razão identificável, e pode ser plano sem nunca produzir dor. Algumas causas de pé chato flexível incluem pé torto, trauma resultando em artrose, e malformações ósseas e articulares. Laxidão ligamentar e hipermobilidade (articulações frouxas) estão frequentemente associadas ao pé chato. Um aperto ou contratura do complexo gastrocnêmio e/ou do músculo sola é um mecanismo bem conhecido para produzir um pé plano através de mecânica anormal.4 Também deve ser entendido que o pé plano pode ser secundário a influências suprapedais, como desalinhamento do quadril, joelho ou tornozelo. O pé plano em fase terminal pode resultar em colapso e subluxação de múltiplas articulações dentro do pé. Em casos graves, pode também resultar em subluxação e degeneração dentro do tornozelo. (Figura 1)

Uma causa muito comum de pé plano adulto é a disfunção do tendão tibial posterior. É bem conhecido que o complexo tendinoso tibial posterior é o principal suporte muscular do arco. O tendão tibial posterior tem origem no aspecto posterior da tíbia e da fíbula e se estende ao redor do tornozelo interno para se inserir principalmente na tuberosidade navicular, com extensões ao longo do arco. O papel deste tendão é o de levantar o arco. Em alguns casos, os problemas do tendão tibial posterior desenvolvem-se com o tempo, como resultado de um pé plano. Por outro lado, em outros casos, a lesão ou doença (secundária às condições sistêmicas) do tendão tibial posterior pode produzir um pé chato.

Sintomas

É fundamental entender que o próprio pé chato nunca é verdadeiramente a fonte de dor. São os efeitos secundários do pé mal posicionado que resultam em uma cascata de dor. Alguns pacientes podem queixar-se de dor directamente debaixo do arco onde os ossos colapsaram. Calosidades dolorosas podem se desenvolver na base do pé em áreas de pressão aumentada, e um local comum é sob a tuberosidade navicular. Muitas vezes, o pé encosta ao tornozelo e causa inflamação no pé externo dentro do seio do tarsi. A dor no calcanhar pode desenvolver-se e apresentar-se como fascite plantar. A tensão no tendão tibial posterior pode resultar em dor na sua inserção tendinosa, bem como em tendinite aberta com calor e inflamação. Os joanetes podem ocorrer concomitantemente com o pé plano flexível e parecem estar associados à frouxidão ligamentar e hipermobilidade da coluna medial do pé.

Avaliação clínica

Embora o termo “pé plano” seja sinónimo de achatamento do arco, é realmente um termo incorrecto para descrever a patologia real da condição. Existem três componentes de um pé chato: colapso do arco, calcanhar valgo, e abdução do antepé. Alguns casos exibirão os três componentes do pé chato igualmente, enquanto outros casos podem exibir características de apenas um componente – porque cada componente ocorre em um único plano, isto é referido como dominância plana do pé chato. O achatamento do arco é o componente mais fácil de reconhecer, e é provavelmente por isso que o termo “pé chato” é tão freqüentemente usado para descrever a condição. O calcanhar valgo é identificado quando se avalia um paciente por trás. O abdução do antepé também é melhor visto por trás, pois os pacientes podem aparecer como se tivessem muitos dedos dos pés.

Imaging

Radiografias são necessárias na avaliação do pé chato doloroso.5 Obviamente as causas mais rígidas do pé chato (por exemplo É evidente que a maioria das causas rígidas do pé chato (por exemplo, coalizões tarsais) podem ser imediatamente identificadas com radiografias simples, e são facilmente distinguidas do pé chato flexível.6,7 É necessário obter radiografias em pé (com peso) ao avaliar um pé chato, pois há muitas articulações no pé que podem ser responsáveis pelo colapso e subluxação. O pé plano flexível requer um olho aguçado para avaliar a posição de cada segmento ósseo e a relação do antepé com o retropé, assim como a posição do pé em relação ao tornozelo e à perna. Também as articulações artríticas precisam ser identificadas, pois a presença de artrose muitas vezes ditará o plano cirúrgico. A ressonância magnética é útil quando o pé chato é secundário à tendinopatia tibial posterior, uma vez que as lágrimas deste tendão podem ser identificadas.

Manejo conservador

Existe uma abordagem passo a passo para o manejo conservador de um pé chato flexível; alguns aspectos são orientados pelo paciente e outros são orientados pelo praticante. Várias modalidades de tratamento são utilizadas simultaneamente para alcançar uma melhoria clínica, e nem sempre é claro qual a modalidade particular que resulta no maior benefício terapêutico. A compreensão das opções de tratamento conservador disponíveis permitirá ao médico gerir melhor as exceções do paciente caso ele comece a falhar certos tratamentos, e iniciar o próximo nível de tratamento apropriado.

Educação. A educação é crucial na gestão do pé chato. Quanto melhor o paciente compreender a condição, mais proactivos poderão ser no tratamento da mesma. Adultos com pé chato têm frequentemente vivido com a condição e podem ter lentamente notado o colapso do pé durante um período de anos, o que pode ajudá-los a entender a importância da intervenção, especialmente se a dor se desenvolver. Crianças e adolescentes, por outro lado, podem ser menos resistentes à intervenção porque podem não ter qualquer desconforto e só procurarem a intervenção porque os pais estão preocupados com o pé achatado. Deve-se lembrar que a presença de um pé chato não indica necessariamente um processo patológico, e os profissionais devem ilustrar isso aos seus pacientes à medida que são feitas recomendações de tratamento.

Esticar. Como o músculo da panturrilha (equinus – contratura do gastrocnêmio e/ou do solado) tem sido há muito associado ao pé chato flexível, um programa de alongamento é uma intervenção simples com o objetivo de neutralizar essa força de deformação do pé. A maioria dos esforços de alongamento é centrada no alongamento do músculo mais superficial da panturrilha, o gastrocnêmio.

Anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs). Quando a inflamação é associada a um pé chato flexível doloroso, os AINE orais podem ser usados, pois são conhecidos por reduzirem a inflamação. Em particular, devem ser usados para controlar episódios agudos de inflamação. É importante reconhecer que os AINE não são uma opção de tratamento isolado para o pé plano flexível e devem ser combinados com outras modalidades de tratamento.

Seleção da engrenagem do sapato. É importante educar os pacientes na seleção adequada de sapatos para o seu estado de pé. Como o pé plano flexível por definição é ‘flexível’, um sapato estável é necessário para apoiar o pé durante a caminhada. Na minha experiência, um sapato instável (flexível) só promoverá mais degeneração e dor. As principais características que um sapato deve ter incluem uma sola rígida e um calcanhar firme.8 Um sapato não deve torcer-se facilmente quando torcido manualmente. Um sapato deve dobrar-se principalmente na bola do pé e não na entressola; acho que este aspecto é o componente mais crítico de um sapato quando se considera a deformidade do pé plano porque um sapato que é flexível no arco coloca mais tensão no arco do pé. Por último, um sapato deve ter uma palmilha removível para acomodar uma ortopedia mais estável do que é normalmente fornecido pelos fabricantes de sapatos.

Ortopedia. As palmilhas colocadas no interior do sapato são importantes intervenções conservadoras que funcionam fornecendo suporte estrutural ao pé plano flexível.8-10 Os suportes do arco do balcão podem ser experimentados. As palmilhas personalizadas prescritas por um médico podem equilibrar melhor o pé. Há modificações específicas que podem ser adicionadas à palmilha para resolver o colapso do arco (como flanges mediais) e a eversion do calcanhar (como postes de calcanhar e skives). O amortecimento pontual também é muito útil para áreas de pressão excessiva relacionadas a um pé chato.

Em crianças, embora o tratamento ortótico do pé chato flexível assintomático leve seja controverso,3 é comum prescrever uma palmilha de apoio mais favorável quando confrontada com um pé chato moderado a severo.10 A inserção UCBL, por falta de um termo melhor, ‘copas’ o calcanhar e o arco em uma posição neutra. Ele é feito a partir de uma impressão do pé e em essência se torna uma réplica do pé na posição corrigida. Um grande benefício do UBCL é que ele também cabe dentro de um tênis.

Órteses de pé de tornozelo (AFOs). Essas órteses são usadas para casos mais graves/severos de pé chato e/ou formas menos suaves de pé chato que não responderam ao tratamento com palmilhas.11,12 Uma AFO é um dispositivo que suporta o arco e se estende para cima no tornozelo e na perna inferior para fornecer suporte adicional para o pé.13 Também são fabricadas a partir de um molde do pé e do tornozelo. Aparelhos mais contemporâneos combinam os benefícios de uma palmilha personalizada com os de uma AFO, que é especialmente útil para pacientes que sofrem de disfunção crônica do tendão tibial posterior.

Casting e imobilização. Esta é uma última opção de tratamento conservador para o tratamento de pacientes com pé plano flexível sintomático, e é tipicamente indicada para pacientes com tendinite tibial posterior. Entretanto, o tratamento de casos agudos de tendinite tibial posterior (ou tendinopatia) pode começar com imobilização, seguida por outras medidas conservadoras, como as listadas acima, uma vez que a inflamação esteja resolvida. No entanto, o objectivo da fundição é remover a tensão colocada no tendão da tíbia posterior. O ideal é que um molde de pernas curtas e sem peso proporcione o maior “descanso” para o tendão. Alguns pacientes são mais bem tratados com um gesso andante e isso depende da gravidade da tendinite. Uma alternativa é um andador CAM (movimento controlado do tornozelo) removível, que pode ser benéfico se a fisioterapia concomitante estiver sendo usada.

Controle cirúrgico

A cirurgia para pé plano flexível é voltada para pacientes que falharam no tratamento conservador.1 O objetivo de qualquer intervenção cirúrgica é melhorar o alinhamento geral do pé e reduzir ou eliminar a dor. Várias técnicas e procedimentos cirúrgicos são utilizados para reconstruir um pé plano, incluindo alongamento tendinoso, aumento tendinoso, implantes de suporte ósseo (artroerese), cortes ósseos (osteotomias), e/ou fusões ósseas.

Há muitas decisões que o cirurgião deve considerar ao planejar uma reconstrução de pé plano. É claro que a idade e maturidade esquelética desempenham um papel fundamental no processo de decisão; se as crianças e adolescentes ainda estão crescendo, isso impacta diretamente na gama de procedimentos cirúrgicos que poderiam ser realizados. Na minha prática, crianças com menos de seis anos são tratadas sem cirurgia, mas isso depende claramente do cenário clínico. Pacientes mais velhos com deformidades significativas podem ser mais propensos a procedimentos do tipo fusão, pois não estão mais crescendo e a fusão pode permitir uma melhor correção do que as osteotomias. Adultos devem ser avaliados para artrite dolorosa concomitante que pode ocorrer como resultado direto do pé plano e das subluxações articulares crônicas, que são frequentemente tratadas com fusões. O pé plano sintomático leve a moderado pode ser tratado com aumentos e transferências de tendões, ou cortes ósseos seletivos, com ou sem procedimentos de fusão. Deformidades graves do pé chato podem ser consideradas para fusões do retropé. O pé chato deve ser considerado caso a caso, e vários fatores desempenham um papel no plano cirúrgico. 1

Recessão de Gastrocnemius ou alongamento do tendão de Aquiles. O manejo cirúrgico do eqüino é freqüentemente realizado com cirurgias de correção do pé chato.14-16 Isto pode ser realizado com uma recessão gastrconemiológica ou tendo alongamento de Aquiles, e é determinado pelo exame clínico.14-16 Existem várias técnicas para a recessão gastrconemiológica.3,17-19 Uma abordagem contemporânea envolve o alongamento apenas da aponeurose gastrocnêmica muscular (Recessão Aponeurotica Intramuscular Gastrocnêmica, ou GIAR); esta técnica, teoricamente, só enfraquece a tração gastrocnêmica, preservando a inserção anatômica natural do gastrocnêmio na sola.19 Um alongamento tendo Aquiles pode ser realizado de forma percutânea ou aberta. A vantagem de um procedimento aberto é que os cirurgiões podem determinar a quantidade exata de alongamento e fixar adequadamente o tendão para evitar o alongamento excessivo pós-operatório, que pode ocorrer devido à não aderência do paciente.

Implantes de artropése. Os procedimentos do tipo artroéreis são populares em pacientes mais jovens. (Figura 2) O procedimento exige a colocação de um implante (metálico ou absorvível) no pé traseiro entre o tálus e o calcâneo.20-23 Este implante atua como um espaçador que previne e/ou limita a pronação excessiva ou colapso do arco. Embora o implante de um dispositivo de artroerese seja de facto um procedimento cirúrgico, é provavelmente o procedimento menos invasivo do pé plano porque não envolve o corte do osso ou o trabalho do tendão. Há também a percepção de que o procedimento é de certa forma reversível, se o implante precisar de ser removido posteriormente. Como tal, o procedimento é popular para uso em crianças e adolescentes. Tem sido teorizado que a artroerese pode fornecer suporte a um pé em crescimento que ajudará a normalizar a anatomia óssea com a maturação.24-26 Além disso, os procedimentos de artroerese podem ser usados em combinação com vários procedimentos listados abaixo, principalmente aumento do tendão tibial posterior e fusões do meio do pé. Nestes casos, a artroese alinha o retropé enquanto outros procedimentos alinham outras partes do pé.

Aumento do tendão tibialosterior. A reconstrução do tendão posterior da tíbia é um pilar da reconstrução do pé plano flexível e freqüentemente realizada em combinação com outros procedimentos ósseos para deformidade leve a moderada do pé plano. Em alguns casos, o tendão tibial posterior é fisicamente avançado sobre o navicular para “apertar” o tendão e retornar sua vantagem mecânica como uma força de suporte do arco. Se um osso acessório sintomático está localizado na inserção, o osso acessório é removido e o tendão tibial posterior é recolocado na tuberosidade navicular com âncoras ósseas.27-33 Quando o tendão tibial posterior é degenerado, uma transferência do tendão pode ser feita usando o tendão flexor do digitorum longus. 1 (Figura 3)

Osteotomia medializante do calcâneo. A osteotomia do calcâneo medial é um procedimento agrafado para reconstrução do pé plano flexível e é indicada quando o calcanhar está em posição valgizante34-37. O procedimento pode ser realizado em adolescentes que são esqueleticamente imaturos, mas nestes casos a fixação é feita com pinos e não com parafusos para evitar distúrbios de crescimento do osso. Na minha experiência, o salto valgo maior que 8° a 10° pode ser melhor abordado com fusões do retropé, mas esta é uma decisão clínica.

Osteotomias de enxerto ósseo. A osteotomia do calcâneo de Evans é um procedimento popular para adolescentes porque proporciona correção do pé plano alongando a parte lateral do pé (através do calcâneo) e evita as placas de crescimento do calcâneo.38-46 O calcanhar é alongado com um enxerto ósseo estrutural e pode ser fixado com fios, parafusos ou placas. Os cirurgiões escolhem este procedimento quando o antepé é abduzido. A osteotomia cuneiforme medial do algodão é indicada principalmente para crianças e adolescentes que são esqueleticamente imaturos. Este procedimento envolve a inserção de um enxerto ósseo estrutural no peito do pé para realinhar o arco.47-51

Fusões do antepé. As fusões do meio-pé são provavelmente os procedimentos mais realizados para reconstruções do pé plano flexível, e são indicadas quando o arco é colapsado. Elas podem ser realizadas isoladamente como um procedimento isolado, mas são frequentemente combinadas com procedimentos de retro-pé e transferências tendinosas para equilibrar o pé. (Figuras 4-5) Os procedimentos da coluna medial são a artrodese de Lapidus (ou bunionectomia de Lapidus), e/ou artrodese cuneiforme navicular. 52-56 Quando a instabilidade (hipermobilidade) é a causa do colapso, as fusões são direcionadas para restaurar a estabilidade do arco. Estas articulações da coluna medial são articulações não essenciais do pé, por isso a fusão destas articulações não sacrifica a função geral do pé. 57

Fusões do pé traseiro. Os procedimentos do tipo fusão do pé traseiro são reservados para casos graves de deformidade flexível do pé plano, como um procedimento de recuperação quando outros métodos de reconstrução falharam, ou com artrose e colapso do pé traseiro. 1 Em geral, as fusões do retropé devem ser evitadas em pacientes mais jovens, pois os procedimentos de fusão do retropé envolvem articulações essenciais do pé, e a perda dessas articulações pode resultar em degeneração prematura nas articulações circunvizinhas, como o tornozelo ou o meio-pé. Mesmo assim, as fusões do pé traseiro podem ser necessárias para estabilizar o pé. Uma fusão do pé traseiro pode envolver uma artrodese subtalar da articulação, artrodese da articulação talonavicular e/ou uma artrodese da articulação calcaneocubóide. A fusão das três articulações do pé traseiro é chamada de artrodese tripla.

Sumário

Pé plano flexível sintomático é uma condição complexa. Várias modalidades não cirúrgicas podem ser usadas para realinhar estruturalmente o pé. A intervenção cirúrgica é justificada quando o tratamento conservador falhou. O objectivo de qualquer tratamento é realinhar o pé e eliminar a dor. Cada caso de pé plano flexível deve ser considerado individualmente ao desenvolver um plano cirúrgico.

Neal M. Blitz, DPM, FACFAS, é chefe de cirurgia do pé no departamento de ortopedia do Bronx-Lebanon Hospital Center no Bronx, NY. Pawel Hanulewicz, MD, é um pesquisador clínico do mesmo departamento.

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