Citando a falta de diretrizes claras para pedir transfusões de sangue durante a cirurgia, pesquisadores da Johns Hopkins dizem que um novo estudo confirma que ainda há grande variação no uso de transfusões e uso frequente de sangue transfundido em pacientes que não precisam dele.
O uso excessivo de sangue resultante é problemático, dizem os pesquisadores, porque o sangue é um recurso escasso e caro e porque estudos recentes mostraram que pacientes cirúrgicos não fazem melhor e podem fazer pior, se administradas transfusões prematuramente ou desnecessariamente. “A transfusão não é tão segura quanto as pessoas pensam”, diz Steven M. Frank, M.D., líder do estudo descrito na revista Anesthesiology.
“Nos últimos cinco anos, os estudos têm apoiado a doação de menos sangue do que costumávamos fazer, e nossa pesquisa mostra que os profissionais não se recuperaram”, diz Frank, professor associado de anestesiologia e medicina crítica da Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins. “A conservação do sangue é uma das poucas áreas da medicina onde os resultados podem ser melhorados, os riscos reduzidos e os custos reduzidos, tudo ao mesmo tempo. Nada diz que é melhor dar mais sangue a um paciente do que o necessário”
As exceções, diz Frank, são casos de trauma, hemorragia ou ambos, onde a infusão rápida de sangue pode salvar vidas.
As diretrizes gerais de três sociedades médicas diferentes governam quando um paciente cirúrgico deve receber sangue, mas tendem a ser vagas, diz Frank. Em um adulto saudável, um nível normal de hemoglobina – a quantidade de glóbulos vermelhos transportando oxigênio através do corpo – é de aproximadamente 14 gramas por decilitro. As diretrizes afirmam que quando o nível de hemoglobina de um paciente cai abaixo de seis ou sete gramas por decilitro, o paciente se beneficia de uma transfusão, e que se os níveis estiverem acima de 10, o paciente não precisa de uma transfusão. Mas quando os níveis de sangue estão no meio, tem havido pouco consenso sobre o que fazer.
Os estudos recentes, diz Frank, sugerem que os médicos podem esperar com segurança até que os níveis de hemoglobina caiam para sete ou oito antes de transfundir, mesmo em alguns dos pacientes mais doentes.
Uma comissão do Departamento de Saúde e Serviços Humanos reclamou no ano passado do “uso excessivo e inadequado de transfusões de sangue nos EUA,” observou que “a transfusão de sangue carrega riscos significativos que podem superar seus benefícios em alguns ambientes”, e afirmou que o uso indevido acrescenta custos desnecessários.
Para o novo estudo, Frank e seus colegas examinaram os registros de anestesia eletrônica de mais de 48.000 pacientes cirúrgicos no Hospital Johns Hopkins durante os 18 meses de fevereiro de 2010 a agosto de 2011. No total, 2.981 pacientes (6,2%) foram submetidos a transfusões de sangue durante a cirurgia. Os pesquisadores encontraram grande variação entre cirurgiões e entre anestesistas, em comparação com seus pares, e a rapidez com que encomendam sangue.
Por exemplo, pacientes submetidos a cirurgias cardíacas receberam sangue em pontos de gatilho muito mais baixos em comparação com pacientes submetidos a outras cirurgias. Os pacientes submetidos a cirurgias para câncer do pâncreas, problemas ortopédicos e aneurismas da aorta, por outro lado, receberam sangue em pontos de gatilho mais altos, muitas vezes acima de 10 gramas por decilitro. A quantidade de sangue transfundido, diz Frank, não se correlacionou claramente com o grau de doença dos pacientes ou com a quantidade de sangue que normalmente se perde durante tipos específicos de cirurgia. O sangue é perdido durante muitas operações, embora os níveis de hemoglobina não caiam ao ponto em que a transfusão de sangue é necessária, diz ele.
Transfusão de sangue, que introduz uma substância estranha “transplantada” no corpo, inicia uma série de reações imunológicas complexas. Os doentes desenvolvem frequentemente anticorpos para os glóbulos vermelhos transfundidos, tornando mais difícil encontrar uma correspondência se forem necessárias futuras transfusões. O sangue transfundido também tem um efeito supressor sobre o sistema imunológico, o que aumenta o risco de infecções, incluindo pneumonia e septicemia, diz ele. Frank também cita um estudo que mostra um aumento de 42% no risco de recidiva de câncer em pacientes com cirurgia de câncer que receberam transfusões.
Blood está em falta e é caro, diz Frank. Custa 278 dólares para comprar uma unidade de sangue da Cruz Vermelha Americana, por exemplo, e até 1.100 dólares para a organização sem fins lucrativos adquirir, testar, armazenar e transportar. O Medicare paga apenas US$ 180 por essa unidade de sangue.
A decisão sobre quando dar uma transfusão de sangue durante a cirurgia é feita em conjunto pelo cirurgião e pelo anestesista, mas é responsabilidade do anestesista administrar o sangue, diz Frank. O cirurgião e o anestesiologista podem ter opiniões diferentes sobre quando uma transfusão é necessária. As discussões sobre os pontos de desencadeamento da transfusão seriam idealmente feitas antes da cirurgia, já que é tarde demais para se tomar decisões quando a cirurgia está em andamento, diz ele.
A pesquisa de Frank na Johns Hopkins produziu uma lista de uso de sangue e pontos de desencadeamento para cada cirurgião e anestesista individualmente. Frank disse recentemente ao cirurgião Hopkins que usa sangue com mais freqüência que ele manteve essa distinção e explicou as razões pelas quais ele poderia querer esperar até que os níveis de hemoglobina estivessem mais baixos antes de pedir uma transfusão. Nos dois meses antes da conversa, 30% dos pacientes desse cirurgião receberam transfusões de sangue. Nos dois meses seguintes, apenas 18% fizeram.
Depois que Frank apresentou sua pesquisa ao Departamento de Cirurgia da Johns Hopkins, o diretor disse aos cirurgiões reunidos que, embora a maioria deles tenha sido treinada para fazer transfusões quando os níveis de hemoglobina caem abaixo de 10, a transição para um gatilho de sete ou oito fazia sentido.
“Muitas das nossas práticas são apenas transmitidas através das gerações”, diz Frank.
Embora o estudo de Frank se concentre apenas em um hospital, ele diz que a falta de diretrizes consistentes para encomendar sangue coloca os pacientes em risco em todo o país.
É impossível chegar com um algoritmo exato para o momento da transfusão de sangue, pois cada situação e cada cirurgia individual é diferente. Mas Frank acredita que o melhor para os pacientes é se esforçar para transfundir menos sempre que possível.
Outros pesquisadores da Johns Hopkins envolvidos no estudo incluem Will J. Savage, M.D.; Jim A. Rothschild, M.D.; Richard J. Rivers, M.D.; Paul M. Ness, M.D.; Sharon L. Paul, B.S., M.S.; e John A. Ulatowski, M.D., Ph.D., M.B.A.