A supressão agressiva da TSH oferece pouco ou nenhum benefício em pacientes com câncer de tireóide diferenciado, com baixo risco de recidiva e morte, com base em uma revisão abrangente da literatura.
Com David S. Cooper, MD, e Bryan R. Haugen, MD
Para pacientes que se submetem a uma tireoidectomia total ou lobectomia da tiróide, a necessidade de reposição hormonal da tiróide a longo prazo para manter os níveis séricos normais do hormônio estimulante da tiróide (TSH), é o efeito colateral pós-cirúrgico mais notável.
Conversamente, pacientes com câncer de tiróide diferenciado (DTC) podem ser tratados com supressão do hormônio tiroidiano como estratégia terapêutica para reduzir os níveis de TSH, com o objetivo de melhorar os resultados.
Os estudos de benefício sobre a terapia de reposição de TSH têm ido e voltado, com descobertas conflitantes sobre o valor dessa estratégia, disse David S. Cooper, MD, professor de medicina na divisão de endocrinologia, diabetes e metabolismo na Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins em Baltimore.
A linha do partido tem sido, disse ele, durante anos: “Queremos TSH baixo, para não estimular o crescimento do cancro.” No entanto, parece que podemos estar simplificando demais a estratégia de tratamento de tal forma que a partir de uma revisão sistemática da pesquisa, publicada nas Clínicas de Endocrinologia e Metabolismo da América do Norte,1 o Dr. Cooper disse que os resultados apontam para a necessidade de individualizar a terapia.
Perguntas discordantes sobre a supressão e substituição do TSH
“Acontece que a maioria dos indivíduos com câncer de tiróide diferenciado estão em baixo risco para começar, e não têm residual”, disse ele. “Portanto, não haveria razão para manter um baixo nível de TSH nestes pacientes”. Entretanto, para a pequena fração de pacientes com câncer de tireóide mais avançado, há algumas evidências de que a terapia de TSH pode resultar em uma perspectiva melhor. Mas para a grande maioria dos pacientes, a terapia de TSH realmente não importa”, disse o Dr. Cooper à EndocrineWeb.
entre os muitos estudos citados pelo Dr. Cooper está uma meta-análise de 10 estudos nos quais os pesquisadores concluíram que a terapia de supressão ajudou a reduzir a morbidade e mortalidade (risco relativo de 0,71, P < 0,05) para eventos adversos relativos à progressão/recorrência da doença combinada e morte. No entanto, esses estudos mais antigos não conseguiram diferenciar a reposição hormonal da tireóide da supressão hormonal da tireóide; e, a tecnologia moderna, como a ultra-sonografia e a medida da tiroglobulina, também não foi utilizada, disse ele.
Resultados de estudos que se enquadram no âmbito do National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Group sugerem que a terapia de supressão mais agressiva “não teve valor em pacientes com baixo risco de recidiva, mas foi benéfica em pacientes de alto risco.”3,4
Numa análise mais recente da investigação,5 contudo, após quase 5.000 doentes com cancro da tiróide, a supressão moderada (0,1 a 4 mU/L) conduziu a melhores resultados em doentes em todas as fases da progressão do cancro da tiróide em comparação com os níveis de TSH mantidos na gama normal a elevada. Entretanto, quaisquer benefícios desapareceram após cinco anos de acompanhamento.
Eventos adversos potenciais a considerar incluem os efeitos da terapia supressiva com levothyroxina. Quando pacientes com DTC receberam doses excessivas de L-T4, a tiroxina livre de soro (fT4) estava freqüentemente no limite superior da faixa de referência ou mesmo elevada.6-8
Esta condição é denominada hipertireoidismo subclínico exógeno, que pode estar ligado a sintomas e sinais de hipertireoidismo, incluindo aumento do risco de morbidade e mortalidade cardiovascular, bem como osteoporose e fraturas.9
Supressão do Hormônio Tiróide para o Câncer de Tiróide
Após avaliar as evidências acumuladas a favor e contra a terapia de supressão, e considerando os potenciais efeitos adversos, Dr. Cooper disse que como o paciente médio com DTC está em baixo risco de recidiva, a mensagem de retirada para os clínicos é que a TSH para esses pacientes não precisa ser suprimida.
O objetivo deve ser atingir um nível de TSH na extremidade baixa da faixa normal, ele disse à EndocrineWeb. Assim, o Dr. Cooper sugere seguir o algoritmo graduado citado nas diretrizes da American Thyroid Association (ATA) com consideração ao potencial de benefícios da terapia balanceada contra qualquer risco cardiovascular e esquelético individual.10
De acordo com as diretrizes da ATA,10 os níveis séricos de TSH devem ser mantidos entre 0,5 e 2 mU/L em pacientes de baixo e médio risco, com a expectativa de uma excelente resposta ao tratamento. A supressão da TSH leve é recomendada quando a TSH está entre 0,1 a 0,5 mU/L em pacientes de alto risco com excelente resposta, o que significa imagens negativas e tiroglobulina suprimida indetectável.
A supressão leve também é recomendada para pacientes com uma resposta bioquimicamente incompleta. Em particular, pacientes com doença estrutural residual ou uma resposta bioquimicamente incompleta se forem jovens ou com baixo risco de complicações podem precisar de uma supressão de TSH mais robusta – menos de 0,1 mU/L, mas não necessariamente indetectável.10
Outros fatores a considerar ao determinar uma estratégia de tratamento individualizado: idade do paciente, estado menopausal, diagnóstico de osteoporose ou diagnóstico de DVC.1
Terapia de supressão do hormônio tiroidiano em pacientes com tumores tiroidianos diferenciados
O relatório é “um resumo muito bom dos benefícios e danos potenciais do uso da terapia de supressão do TSH hormonal tiroidiano em pacientes com câncer de tiróide diferenciado”, disse Bryan Haugen, MD, professor de medicina e patologia e chefe da divisão de endocrinologia, metabolismo e diabetes da Universidade do Colorado em Denver. Ele revisou o relatório da EndocrineWeb e presidiu as Diretrizes para Tiróide da ATA de 2015. Na verdade, as recomendações dadas neste documento, disse ele, “oferecem uma visão geral fundamentada para o tratamento do câncer de tiróide, que é apoiada por muitos especialistas na área”
As mensagens são claras, disse ele, tanto para os endocrinologistas quanto para os prestadores de cuidados primários (PCP). Para os endocrinologistas, o Dr. Haugen disse à EndocrineWeb, a linha de fundo é que “a terapia com hormônios da tireóide de um tamanho e as faixas de alvo TSH não se encaixam em todos os pacientes com câncer de tireóide diferenciados”. O alvo TSH deve ser baseado na gravidade da doença e, mais importante ainda, na resposta à terapia ponderada em relação aos fatores de risco do indivíduo para tomar a terapia hormonal da tiróide em excesso”
Para os PCPs, disse ele, a retirada clínica é que “os pacientes com câncer de tiróide podem ter alvos TSH diferentes dos pacientes que não têm câncer, mas estão tomando a terapia hormonal da tiróide”. O Dr. Haugen disse que os PCPs não devem ajustar a terapia da tiróide em um paciente com DTC, a menos que eles estejam familiarizados com as diretrizes da ATA. “Se não tiver certeza, trabalhe com o endocrinologista do paciente para ajustar a terapia do hormônio tiroidiano”, disse ele.
Comentário final do Dr. Cooper: “Os nossos resultados apoiam que para a pessoa média que tem cancro da tiróide, a terapia de supressão da tiróide não é necessária.”
Nem o Dr. Cooper nem o Dr. Haugen têm qualquer revelação financeira relevante em relação a este estudo.
Fontes
- Cooper DS, Biondi B. Thyroid Hormones Suppression Therapy. Endocrinologia e Metabolismo Clínicas da América do Norte. 2019;48(1):227-237.
- McGriff NJ, Csako G, Gourgiotis L,et. al. Efeitos da terapia de supressão hormonal da tiróide nos resultados clínicos adversos no cancro da tiróide. Annals Med. 2002; 34:554-664.
- Cooper DS, Specker B, Ho M, et al. Thyrotropin suppression and progression disease in patients with differentiated thyroid cancer: results from the National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry. Tireoide. 1998; 8(9):737-744.
- Jonklaas J, Sarlis NJ, Litofsky D, et al. Resultados de pacientes com carcinoma diferenciado da tireóide após terapia inicial. Thryoid.2006;16(12);1229-42.
- Carhill AA, Litofsky DR, Ross DS, et al. Resultados a longo prazo após terapia em carcinoma diferenciado da tireóide: NTCTCS Registry Analysis. 1987-2012. J Clinical Endocrinol Metab. 2015;100(9):3270-3279.
- Jonklaas J, Davidson B, Bhagat S, et. al. Níveis de triiodotironina em indivíduos atireolíticos durante a terapia com Levotiroxina. JAMA 2008; 299:769-777.
- Gullo D, Latna A, Frasca F, et al. A monoterapia com levotiroxina não pode garantir o eutroidismo em todos os pacientes atireolíticos. PLoS Um. 2011; 6:e2255.
- Ito M, Miyauchi A, Morita S, et. al. As doses supressoras de levotiroxina TSH são necessárias para atingir os níveis séricos de triiodotironina nativa pré-operatória em pacientes que foram submetidos à tireoidectomia total. Eur J Endocrinol. 2012; 167(3):373-378.
- Biondi B, Cooper DS. Benefícios da supressão da tirotropina versus os riscos de efeitos adversos no cancro diferenciado da tiróide. Tireoide. 2010; 20(2):135-146.
- Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodule and differentiated thyroid cancer. Tiróide 2016; 26(1):1-133.