História
Uma mulher branca de 56 anos de idade, apresentada para uma visita urgente com uma queixa principal de uma pálpebra que se contorce. Ela tinha sido vista no passado por alergia ocular sazonal e síndrome do olho seco leve para a qual ela estava medicando com Pataday (olopatadina, Alcon) e lágrimas artificiais, conforme necessário. Ela não tinha histórico sistêmico e negava qualquer exposição a corpo estranho ou substâncias nocivas. Ela não relatou alergias a nenhum medicamento.

Diagnóstico
A sua acuidade visual melhor corrigida foi de 20/20 OU. O exame externo foi normal, sem evidência de defeito aferente. A observação durante a história revelou tremores intermitentes e tremores do aspecto temporal da pálpebra superior direita.

Refração revelou discreta hipermetropia com alterações insignificantes na sua prescrição habitual de óculos. A biomicroscopia revelou pálpebras e pestanas OU normais com estrutura de segmento anterior normal.

Pressão intra-ocular (PIO) foi medida a 16mm Hg. Um exame funduscópico dilatado encontrou terreno calmo e pólos posteriores normais em ambos os olhos.

Seu diagnóstico
Este caso requer algum teste adicional? O que o histórico e os achados clínicos desta paciente lhe dizem sobre o seu provável diagnóstico? Como você lidaria com esta paciente?

Esta paciente de 56 anos sofre de alergias sazonais e sintomas ligeiros de olhos secos, mas a sua queixa principal é um incómodo estremecimento das pálpebras. Pode identificar o seu diagnóstico?

Testes adicionais
Testes adicionais podem incluir a eversão da pálpebra para descartar um corpo estranho não descoberto ou alterações conjuntivas como papilas ou folículos constantes com exposição a um alergénio. A coloração com fluoresceína de sódio pode ser usada para assegurar a ausência de insultos ocultos à córnea.

Diagnóstico
O diagnóstico nesta edição, por exclusão, é miocímia das pálpebras. Miocímia das pálpebras é um termo geral que conota descargas elétricas complexas, involuntárias e repetitivas em torno de qualquer unidade motora (músculo) do corpo.1 No que diz respeito ao olho, sabe-se que ele afeta principalmente duas estruturas, o músculo oblíquo superior, produzindo um nistagmo vertical em forma de sacudida, a oscilopsia (a percepção de que o mundo está se movendo) e a diplopia transitória e a pálpebra.2-5

Myokymia da pálpebra resulta quando as descargas repetidas estimulam o músculo de muller e a porção ciliar do orbicularis oculi a “oscilar”, “vibrar”, “cintilar”, “tremer”, “contrair” ou outro descritor semelhante.5 Enquanto a maioria dos pacientes percebe as tremuras inesperadas como um incômodo, as convulsões não são dolorosas nem tão exageradas que o leigo possa identificar um episódio sem estar a menos de três pés e olhando diretamente para a área em movimento. Myokymia ocorre ciclicamente, aparentemente surgindo em momentos de maior estresse. Os pacientes podem estar conscientes ou não das flutuações emocionais do seu corpo, fadiga física ou doença. Os episódios são transitórios, durando de um a 10 minutos e podem ocorrer uma vez ou várias vezes durante o dia, de semanas a meses. medida que os indivíduos retornam à homeostase, os episódios cessam e o fenômeno se move para “hibernação”, esperando pelo próximo gatilho oportunista.2

Tradicionalmente, os contrações involuntárias e espásticas dos músculos têm sido atribuíveis tanto à recuperação dos tecidos da lesão, doença desmielinizante, resposta neural à compressão ou resposta neural à irritação.1,4-7 Em um estudo que examinou a paralisia facial unilateral aguda, foram observadas disfunções motoras transitórias de longa duração, apresentando distúrbios de movimento voluntário e involuntário.7 Parece que após uma lesão (neste caso, os músculos insultados que foram estudados estavam ao redor da face) alguns pacientes apresentaram um aumento na sua taxa de pestanejar espontâneo, bem como uma contração sustentada de baixo nível dos músculos do lado não-paralisado.6,7 Isto ocasionalmente leva a um blefaroespasmo completo.7 Como um mecanismo reconhecido de ocorrência, a síndrome facial “pós-paralisia” foi descrita como níveis de sincinese muscular (músculos respondendo juntos), mioquimia (espasmo muscular involuntário) e contrações hemifaciais indesejadas acompanhando os movimentos faciais normais.6,7 Os mecanismos fisiopatológicos incluem ramificações axonais anormais após lesão com regeneração axonal aberrante e aumento da excitabilidade motoneuronal.6,7

Myokymia da pálpebra também pode ser uma desordem benigna e autolimitada, sem relação com lesão ou paralisia.2,3 Em um estudo de 15 pacientes examinados entre 1983 e 2002 com diagnóstico de miocímia de pálpebras isoladas onde os pacientes do estudo tiveram pelo menos 12 meses de seguimento, todos os pacientes cujos sintomas começaram como espasmos unilaterais, semanais ou quinzenais intermitentes com progressão para espasmos diários ao longo de vários meses foram liberados de qualquer manifestação de doença neurológica.2 Treze dos 15 pacientes (86,7%) foram submetidos a neuroimagem demonstrando resultados negativos.2 No grupo de 13 pacientes, os miocímicos resolvidos espontaneamente em 4 e 8 foram tratados com injeção de toxina botulínica em intervalos regulares, com a maioria relatando melhora.2

Pacientes que fazem a pergunta de passagem, “Por que minha pálpebra se contorce às vezes”, estão mais do que provavelmente experimentando miocímia benigna das pálpebras. O diagnóstico pode ser solidificado pela confirmação da presença das características clínicas clássicas; episódico, limitado à pálpebra, indolor, sem efeito no funcionamento, vai e vem durante o dia, parece vir em um padrão mensal cíclico, lembrança de outros sintomas anteriores com um perfil repetível. Os pacientes devem ser educados de que a condição tem um nome e devem estar seguros de que em quase todos os casos é inofensiva. Eles devem ser aconselhados sobre os sinais que indicam a necessidade de trabalho adicional. O tratamento pode incluir modalidades tão simples como repouso de observação, compressas frias, água tônica com quinino (anedótica), remoção do estresse incitante e progresso para soluções medicinais como beta bloqueadores tópicos, anticonvulsivos como carbamazepina 100-200 mgs PO BID-QID como tolerado (medicamento mínimo para o efeito desejado), gabapentina 100 mgs PO BID edifício a 300-600 mgs por dia ou injeções locais de toxina botulínica.2-7

A miocímia da pálpebra isolada crônica é geralmente considerada uma condição benigna. Não tende a progredir para outros músculos faciais nem a desenvolver outros movimentos ou distúrbios faciais. O excesso de miocímia benigna das pálpebras responde bem à injeção de toxina botulínica. A mioquimia das pálpebras é raramente associada a outras doenças neurológicas. Infelizmente, a contração das pálpebras pode ser uma manifestação localizada de doença do tronco encefálico subjacente, fazendo dos casos persistentes de mioquimia um diagnóstico de exclusão. Finalmente, disfunção facial pós-paralisia” pode ocorrer após paralisia idiopática do nervo facial (paralisia de Bell). Parece ser o resultado do aumento da atividade muscular de fundo e aumento do recrutamento de neurônios motores.

Este paciente foi educado sobre os fatos relativos à miocímia das pálpebras e aconselhado a usar compressas frias para suprimir a atividade focal. O paciente também foi aconselhado que a água tônica com quinino também teve algumas respostas anedóticas positivas e que poderia ser localizada em qualquer mercearia da ilha de bebidas carbonatadas.

1. Mancias P, Butler IJ. Trigeminal myokymia numa jovem rapariga. J Child Neurol. 2003; 18(8):572-4.
2. Banik R, Miller NR. Chronic myokymia limitada à pálpebra é uma condição benigna. J Neuroophthalmol. 2004;24(4):290-2.
3. Rubin M, Root JD. Investigação eletrofisiológica de contrações benignas das pálpebras. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1991;31(6):377-81.
4. Straube A. Considerações terapêuticas para distúrbios do movimento ocular. Dev Ophthalmol. 2007;40:175-92.
5. Foroozan R, Buono LM, Sergott RC et al. Jumping Jack Flash. Surv Ophthalmol. 2006;51(1):63-7.
6 Valls-Solé J, Montero J. Distúrbios de movimento em pacientes com paralisia facial periférica. Distúrbios de movimento. 2003;18(12):1424-35.
7. Valls-Sole J, Tolosa ES, Pujol M. Myokymic descargas e aumento das respostas do reflexo do nervo facial após a recuperação da paralisia facial idiopática. Nervo Músculo. 1992 ;15(1):37-42.

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