Skin Examination: Uma importante ferramenta de diagnóstico em pacientes com insuficiência renal

Abstract

Insuficiência renal é comum nos Estados Unidos, com uma prevalência estimada de 660.000 pacientes com doença renal em fase terminal tratada em 2015 . As causas de insuficiência renal são muitas, e as complicações da insuficiência renal, da doença subjacente e do tratamento não são infrequentes. Exemplos de manifestações cutâneas comuns incluem xerose, alteração pigmentar e distrofias das unhas. Alterações cutâneas frequentes de doenças específicas podem ser úteis no diagnóstico de doenças primárias que levam à doença renal ou gravidade da doença, incluindo bullosis diabeticorum, esclerodactilia ou vasculite leucoctoclásica. Algumas alterações cutâneas, tais como os angioqueratomas múltiplos da doença de Fabry ou os neurofibromas plexiformes da neurofibromatose, são patognomónicas das desordens genéticas, que frequentemente levam à insuficiência renal. O exame cuidadoso da pele pode fornecer pistas cruciais para o diagnóstico da causa da insuficiência renal e ajudar na monitorização das complicações.

© 2018 S. Karger AG, Basel

Introdução

Histórico, o diagnóstico em medicina baseou-se principalmente na obtenção de uma história precisa e na realização de uma inspecção visual. A acessibilidade de testes laboratoriais e equipamentos de diagnóstico de fácil obtenção e sofisticados aumentou muito a capacidade da profissão médica de diagnosticar com precisão uma infinidade de doenças. Há um perigo, no entanto, em confiar nesses testes, levando à exclusão de uma cuidadosa inspeção visual do paciente. As pistas obtidas por tal exame podem ser cruciais para determinar quais testes e estudos de imagem devem ser considerados em primeiro lugar. Basear a avaliação laboratorial em pistas fornecidas por um exame dermatológico e reconhecer sinais precoces de doença reduz a morbidade do paciente e o custo médico. A familiaridade com as pistas de diagnóstico observadas através de um exame cutâneo completo é, portanto, essencial. A nefrologia é uma das muitas especialidades em que a pele pode fornecer pistas de diagnóstico precoce para a etiologia da doença. Além disso, pode proporcionar uma janela para o reconhecimento atempado dos efeitos secundários e das complicações do tratamento.

Mudanças de pele inespecíficas

As manifestações cutâneas inespecíficas são encontradas em mais de metade de todos os doentes com doença renal em fase terminal (DREE). Entre as mais comuns estão as alterações pigmentares, alterações nas unhas e xerose/ichitose. Alterações específicas associadas à etiologia da insuficiência renal também são comuns, incluindo alterações associadas à diabetes, distúrbios do tecido conjuntivo e distúrbios genéticos, como a doença de Fabry. Pode-se ver distúrbios associados à DREE, como calcificação, geada urêmica ou dermopatia fibrosante nefrogênica.

Existem várias alterações pigmentares que foram relatadas em pacientes com DREE, incluindo hiperpigmentação, palidez, uma coloração cinza ardósia e um tom de pele amarelo. A palidez está provavelmente relacionada à anemia, enquanto a descoloração cinza ardósia é devida à deposição de hemossiderina. O amarelamento da pele pode ser visto devido à deposição de carotenóides e urocrômes na pele e tecido subcutâneo. A hiperpigmentação é mais proeminente nas áreas expostas ao sol e é atribuída ao aumento da melanina da pele devido ao excesso de hormônio estimulante dos beta-melanócitos .

As hormonas beta-melanócitos, carotenóides e urocrocromo são pouco dialisados, a tonalidade amarela e a hiperpigmentação pode ser persistente e progressiva, apesar do tratamento de diálise adequado . Acredita-se que um aumento na hormona beta-melanócitos estimulante é também responsável pelo aparecimento das unhas em Meia-e-Pregos (também conhecidas como unhas de Lindsay) que ocorre em até 40% dos doentes com DREE. Isto envolve as unhas das mãos mais frequentemente do que as unhas dos pés e é visto como uma descoloração avermelhada a marrom da distal 20-60% da unha e uma descoloração branca proximal. Isso se resolve com transplante renal (Fig. 1).

Exerose significativa (pele seca) é observada em 50-90% dos pacientes com DREE e persiste ou piora em muitos pacientes apesar da diálise. É frequentemente acompanhada por prurido embora a correlação do prurido com a gravidade da xerose seja pobre . Alterações cutâneas ictiosiformes, caracterizadas por pele seca, escamas romboidais espessas, e fissuras são frequentemente observadas. As teorias relativas à etiologia da xerose na insuficiência renal incluem alteração estrutural da pele observada com fragmentação das fibras elásticas e atrofia das glândulas écrinas e sebáceas, perda da integridade do stratum corneum e hipervitaminose A com consequente alteração na maturação do stratum corneum. O tratamento diurético também pode ter um papel importante. O tratamento da xerose com emolientes contendo ácido salicílico ou ureia e um regime de cuidado suave com a pele pode ser benéfico. O prurido é relatado em 12-90% dos pacientes e pode ter um impacto severo na qualidade de vida. Os doentes podem apresentar escoriações, liquenificação da pele (manchas de pele espessas e com pele endurecida devido a irritação), prurigo nodularis (“arranhões”), e acentuação de distúrbios perfurantes (distúrbios que resultam na eliminação transepidérmica de colagénio e detritos dérmicos alterados) devido ao fenómeno de Koebner. No fenómeno de Koebner, as lesões cutâneas desenvolvem-se em zonas de trauma. Acredita-se que múltiplos fatores são importantes na patogênese do prurido, incluindo xerose, proliferação e degranulação dos mastócitos, desequilíbrio metabólico com hiperparatireoidismo, hipercálcio, hiperfosfatemia, aumento do nível de alumínio, aumento das citocinas pruriginosas circulantes, anormalidades na inervação cutânea e alergia potencial a componentes das membranas de diálise.

Tranplante renal geralmente resolve o prurido, enquanto o início da diálise tem um efeito relatado variável . A gestão é um desafio. Os sintomas podem melhorar com uma hidratação óptima da pele utilizando emolientes e um regime de cuidado suave da pele. O uso de anti-histamínicos, corticosteróides tópicos, inibidores de calcineurina tópicos, retinóides tópicos e orais, antagonistas da serotonina, carvão ativado, colestiramina, talidomida, acupuntura, crioterapia, antagonistas opióides, substância tópica P depleção, e queratolíticos tópicos tem sido tentado e todos estes produtos são de benefícios variáveis. A fototerapia ultravioleta B é frequentemente benéfica mas não está facilmente disponível em algumas comunidades, requer um compromisso de tempo adicional do paciente além do exigido pela diálise, e pode aumentar o risco de câncer de pele. Pacientes pruriginosos com hiperparatiroidismo podem se beneficiar da paratiroidectomia .

Etiologia da insuficiência renal

Etiologia da doença renal, assim como pistas que sugerem a presença de comprometimento renal em pacientes ainda não diagnosticados, podem ser identificadas pelo exame cutâneo. De acordo com o U.S. Renal Data System 2015 Annual Data Report, as principais causas de DREE nos Estados Unidos são diabetes e hipertensão arterial. Outras doenças potencialmente resultando em insuficiência renal, como vasculite, infecção e várias doenças genéticas, podem resultar em alterações cutâneas que fornecem pistas para o diagnóstico ao exame.

Diabetes Mellitus

Complicações da diabetes mellitus foram responsáveis pelo desenvolvimento de nova insuficiência renal inicial em 37% dos pacientes nos Estados Unidos em 2015 . A doença cutânea pode ser a característica que apresenta a diabetes ou pode se desenvolver em qualquer ponto durante o curso da doença; as manifestações cutâneas podem ser específicas da diabetes ou estar presentes no aumento da frequência entre os diabéticos e também potencialmente presentes na população não diabética. Entre essas doenças estão acantose nigricans, dermopatia diabética, scleredema diabeticorum, necrobiosis lipoidica diabeticorum, rubeosis faceii, bullosis diabeticorum, e doenças perfurantes. Infecções cutâneas, psoríase, xantoma eruptivo e acrocórdãos múltiplos também são comuns em diabéticos .

As lesões da pele da acantose nigricans consistem em placas espessadas, aveludadas, hiperpigmentadas, observadas com mais frequência nas pregas do pescoço, axila e virilha. A acantose nigricans está associada à hiperinsulinemia. A hiperinsulinemia também desempenha um papel no desenvolvimento de acrochordônios, neoplasias benignas pedunculadas da pele ou “marcas cutâneas”, que também favorecem as dobras cutâneas. Tanto acanthosis nigricans como acrochrodons podem preceder o desenvolvimento da diabetes clínica.

Dermopatia diabética é caracterizada por pequenas depressões atróficas cicatriciais que ocorrem nas canelas de pacientes diabéticos; sua presença está associada a complicações microangiopáticas da diabetes, tais como nefropatia, neuropatia e retinopatia. A correlação com a nefropatia e outras complicações microangiopáticas também é observada com a rubeose facei diabeticorum. Esta doença apresenta-se em aproximadamente 3-5% dos diabéticos como vermelhidão facial e é uma condição microangiopática frequentemente negligenciada . A necrobiose lipopidica diabeticorum, embora rara, é um distúrbio clinicamente distinto que tem sido associado à diabetes mellitus. Apresenta placas castanhas-avermelhadas a amarelo-alaranjadas bem definidas, frequentemente com cera central, atrofia e, ocasionalmente, pele erodida. O carcinoma de células escamosas pode desenvolver-se em áreas erodidas. O manejo é difícil, e múltiplas modalidades de tratamento têm sido experimentadas, incluindo corticosteróides tópicos ou intralesionais, terapia com luz ultravioleta e terapia com dipiridamol/aspirina combinada. As principais teorias sugerem que a microangiopatia tem um papel significativo na patogénese da doença, e pode preceder ou seguir um diagnóstico de diabetes. Necrobiosis lipopidica diabeticorum também pode ocorrer em pacientes não diabéticos (Fig. 2).

Scleredema diabeticorum e bullosis diabeticorum são geralmente vistos em pacientes com diabetes mellitus de longa duração. No scleredema diabeticorum, há uma degradação das fibras de colágeno na pele. Esta doença manifesta-se como um espessamento e endurecimento da pele, geralmente ocorrendo na nuca, costas e ombros. O eritema pode estar presente. O tratamento é um desafio, embora a terapia com A/PUVA ultravioleta possa ser benéfica. Bullosis diabeticorum é um distúrbio de bolhas não inflamatórias da pele acre em diabéticos que ocorre espontaneamente e geralmente cicatriza sem tratamento em 2-6 semanas. Pode ocorrer uma infecção secundária da pele . A biópsia da pele pode ser necessária para distinguir esta afecção de doenças bolhosas de aparência semelhante, como a porfíria cutânea tarda, pseudoporfíria, e erupção de drogas bolhosas, que também ocorrem nesta população de pacientes.

Desordens perfurantes presentes como pápulas hiperqueratóticas ou nódulos, que são locais de extrusão transepidérmica de queratina alterada ou tecido conjuntivo dérmico e detritos celulares. Existem várias entidades: Doença de Kyrle, foliculite perfurante, elastose perforans serpiginosa, colagenose perforante reativa, e dermatose perfurante adquirida. Colagenose perforante reactiva, dermatose perforante adquirida e foliculite perforante são relatadas em associação com diabetes e insuficiência renal crónica. Há sobreposição entre os distúrbios perfurantes e os critérios diagnósticos diferenciados não estão bem definidos. As pápulas ocorrem predominantemente nas extremidades e nádegas das unidades foliculares. As lesões são frequentemente altamente pruriginosas e podem ser confundidas com escoriação ou foliculite. Tretinoína ou fototerapia podem ser terapêuticas benéficas, e infecção secundária não é incomum. O distúrbio pode resolver após o transplante renal .

Doenças vasculares e do tecido conectivo

Desordens vasculares geralmente desempenham um papel no desenvolvimento da insuficiência renal. Os danos vasculares podem resultar de infecção, doença reumatológica, tumores, êmbolos, medicamentos e múltiplas outras causas.

A lúpus eritematoso sistêmico foi a causa reumatológica mais comumente relatada de DREE nos Estados Unidos em 2015. A insuficiência renal ocorre mais comumente em pacientes com ADN antiespasmódico anotado em testes de anticorpos. Múltiplos marcadores cutâneos para lúpus eritematoso sistêmico podem ser vistos, incluindo uma erupção “borboleta” que consiste de eritema facial sobre a região malar (bochecha) da face, fotossensibilidade, hipopigmentação ou descoloração purpúrea de dígitos com fenômeno de Reynaud, alopecia (queda de cabelo) e ulceração da mucosa.

Outra desordem reumatológica que pode resultar em insuficiência renal é a esclerose sistêmica. A doença renal aguda ou crônica ocorre em menos de 20% desses pacientes, mas é freqüentemente precipitada e associada à hipertensão maligna. O envolvimento renal pode ser precedido por uma mudança de pele fibrótica rapidamente progressiva, vista como um espessamento da pele ao exame. Outros sinais cutâneos de esclerose sistêmica incluem calcinose cutânea, desordens pigmentares, fenômeno de Reynaud, telangiectasia, e esclerodactilia (um espessamento e aperto da pele dos dígitos).

Vasculite e comprometimento vascular freqüentemente afetam múltiplos órgãos incluindo a pele. A vasculite leucocitocítica (LCV) refere-se à lesão de pequenos vasos devido à infiltração de leucócitos, geralmente neutrófilos. Na pele, o LCV apresenta-se frequentemente como púrpura palpável. Clinicamente, isto é visto como 1-3 mm eritematosos, geralmente pápulas redondas que podem coalescer para formar placas, e ocasionalmente progredir para bolhas ou ulcerações. Como o nome sugere, as lesões são palpáveis, embora isto possa ser sutil. A púrpura palpável é geralmente observada em áreas dependentes da pele, como as pernas ou nádegas, e o fenômeno de Koebner pode ocorrer. Entre os distúrbios nos quais o LCV ocorre estão granulomatose com poliangite, granulomatose eosinofílica com poliangite, crioglobulinemia, Henoch-Schonlein purpura e infecção. As vasculites de vasos grandes e médios, também observadas na granulomatose com poliangite, bem como em outras doenças como a poliarterite nodosa, geralmente se manifestam na pele como bolhas de infarto agudo, ulcerações, nódulos cutâneos e livedo reticular (uma coloração vermelha reticular mosqueada a púrpura da pele; Fig. 3; Tabela 1).

Genodermatoses

Cutaneous markers may be useful in identifying several genetic disorders with both skin and kidney involvement. Entre estes estão a doença de Fabry, a síndrome de Patella-nail, neurofibromatose e neoplasia endócrina múltipla 2B.

Doença fetal é um distúrbio ligado ao X com deficiência de alfa-galactosidase A, uma enzima lisossomal. A DRGE desenvolve-se em quase todos os machos e é frequente nas fêmeas. As manifestações cutâneas incluem múltiplos angioqueratomas. Os angioqueratomas são pequenas pápulas vasculares encontradas na pele ou mucosa, muitas vezes de cor vermelha, que não branqueiam com a pressão. Eles podem aumentar com o tempo e se agrupar.

Aspecto tipoceratótico ou verrucoso (“verrucoso”) é comum à medida que a doença progride (Fig. 4). Hipoidrose ou anhidrose (diminuição ou ausência de sudorese), hipotricose (diminuição do cabelo), linfedema e fenômeno de Reynaud também podem ser vistos na doença de Fabry (Tabela 2).

A síndrome ungueal-patella resulta em ESRD em aproximadamente 15% dos casos . O envolvimento da unha é mais frequente do que o da unha do pé e é mais proeminente no polegar da mão e no 5º dedo do pé. As unhas são displásicas; são frequentemente pequenas e estreitas e podem estar deprimidas, espessadas, descoloridas ou divididas.

Neurofibromatose pode causar insuficiência renal devido à estenose da artéria renal, infarto e aneurisma . As manifestações cutâneas incluem sardas axilares, máculas café com leite (máculas planas, hiperpigmentadas), neurofibromas cutâneos, e neurofibromas plexiformes. A maioria dos pacientes queixa-se de prurido.

Neoplasia endócrina múltipla 2B é uma desordem genética rara caracterizada por feocromocitoma, carcinoma medular da tiróide e neuromas. A insuficiência renal pode ocorrer devido a malformações renais ou hipertensão. As anormalidades esqueléticas podem incluir cifoscoliose ou lordose, frouxidão articular e hábito marfanoide. Uma aparência facial característica desenvolve-se devido a neuromas da mucosa.

Complicações

Patientes com DREE também podem desenvolver lesões cutâneas por complicações terapêuticas ou de doenças renais. Os medicamentos imunossupressores usados para controle de doenças ou rejeição de transplantes podem predispor os pacientes a infecções cutâneas e sistêmicas. O carcinoma espinocelular ocorre mais frequentemente em pacientes com transplante renal do que na população geral devido à redução da imunidade celular mediada por medicamentos e pode afetar mais de 50% dos pacientes (Fig. 5).

Malignidades como sarcoma de Kaposi, carcinoma de células basais e melanoma também ocorrem com maior freqüência em indivíduos transplantados. Distúrbios de calcificação, como a calcificação, podem ser reconhecidos prontamente no exame cutâneo. Na calcificação, os pacientes podem apresentar livedo reticular, púrpura ou nódulos endurecidos antes que ocorra ulceração dolorosa e necrose da pele. O diagnóstico de dermopatia fibrosante nefrogênica pode ser suspeito em um paciente com espessamento da pele e descoloração do bronze. O exame regular da pele pode permitir a intervenção precoce destas e outras desordens.

Conclusão

O envolvimento cutâneo é comum em muitas desordens renais. O exame cuidadoso da pele em pacientes com insuficiência renal pode ser uma ajuda valiosa no diagnóstico e monitoramento da terapia. A familiaridade com os sinais cutâneos de doenças sistêmicas, que podem causar insuficiência renal e possíveis complicações dermatológicas da DREE e tratamento da insuficiência renal, é essencial para maximizar o diagnóstico precoce e a utilização adequada dos recursos.

Declaração de divulgação

Dr. Karen M. Van de Velde-Kossmann não tem conflitos de interesse a divulgar.

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