Migraine é pelo menos 3 vezes mais comum em pacientes com esclerose múltipla (EM) do que na população normal, cujo significado não é bem compreendido. Estudos recentes indicaram uma preponderância de queixas de dor de cabeça em pacientes com EM que poderiam ser devidas a múltiplas etiologias.
A maioria das dores de cabeça relatadas em estudos foi enxaqueca, embora a dor de cabeça tipo tensão (TTH) também seja comumente observada.1,2 “A dor de cabeça é comum entre pessoas com EM”, explicou Ruth Ann Marrie, MD, diretora, Clínica de Esclerose Múltipla, Centro de Ciências da Saúde em Winnipeg, Manitoba, Canadá. “Isto não é totalmente surpreendente dado que uma grande proporção de pessoas com EM são mulheres – e as mulheres estão em maior risco de enxaqueca, por exemplo”. A Dra. Marrie relatou que em sua prática ela vê muitos tipos de dor de cabeça, incluindo mas não se limitando à dor de cabeça tipo tensão, enxaqueca, cefaléia em cluster e neuralgia occipital.
Migraina e EM
Kister e colegas1 relataram uma taxa de 64% de prevalência de dor de cabeça em um estudo transversal de pacientes no centro de EM da Universidade de Nova York, dos quais 72% foram diagnosticados como enxaqueca. Verificaram que a enxaqueca estava especificamente associada a uma maior incidência de sintomas novos ou agravantes de EM, em comparação com outros tipos de cefaléia. Embora os mecanismos desta correlação fossem desconhecidos, foram sugeridas várias teorias. A primeira era que a enxaqueca poderia iniciar uma resposta inflamatória no cérebro que estaria associada a um maior número de lesões de EM com aumento de T1 e T2. No entanto, as lesões de substância branca às vezes associadas à enxaqueca são menores e não melhoram na imagem de contraste, como acontece com a EM.
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Uma segunda explicação foi que a alteração da percepção da dor e uma diminuição do limiar de dor associada à enxaqueca pode fazer com que os pacientes com EM experimentem maior angústia a partir dos mesmos sintomas que os pacientes sem enxaqueca. Os pacientes com enxaqueca também tinham maior probabilidade de experimentar disfunções neurológicas episódicas (FIM), especialmente nos casos de enxaqueca com aura. Outras síndromes dolorosas, como a neuralgia do trigémeo e occipital, dor facial, sinal de L’hermitte, dor na articulação temporomandibular e dor não-cabeça, assim como um histórico de depressão, eram susceptíveis de ser comorbidas pela enxaqueca.1
Já outra teoria sugeria que a propagação da depressão cortical na enxaqueca com aura aumentava os sintomas da EM anteriormente não detectados, embora os investigadores do estudo tenham descartado esta noção. Segundo o co-investigador, Teshamae Monteith, MD, neurologista em Miami, Flórida e diretor e chefe da bolsa de estudos de medicina da dor de cabeça, Divisão de Dor de Cabeça, Departamento de Neurologia, Universidade de Miami, Faculdade de Medicina Miller, “tipicamente, as lesões de EM aparecem na matéria branca profunda, embora o envolvimento cortical, incluindo a atrofia cerebral, seja descrito”. Lesões de EM no tronco encefálico ou em pons têm sido associadas à enxaqueca, como a dor de cabeça. As pons são uma área importante para a enxaqueca”
A dor de cabeça como sinal precoce de EM
A prevalência de dor de cabeça em EM precoce na primeira ocorrência de sintomas neurológicos é ainda maior do que em outras ocasiões, relatada por Gebhardt, et al a uma taxa de 78% em um estudo de 50 pacientes com EM com síndrome clinicamente isolada.2 Como esses pacientes tendem a ser mais jovens do que outros pacientes com EM, o estudo apontou a dor de cabeça como um importante sintoma precoce de EM não detectada e sugeriu a necessidade de ressonância magnética (RM) da cabeça para melhorar uma latência comum no diagnóstico de EM.
A taxa de dores de cabeça diminuiu então para 61% aos 6 meses – em contraste com um estudo de Beckman, et al4 em que se descobriu que o uso excessivo de medicamentos era a causa das dores de cabeça – que Gebhardt e colegas atribuíram à provável melhoria como resultado do tratamento imunoterapêutico da EM, incluindo o interferão beta e a imunoglobulinoterapia intravenosa.2,3
Identificação da enxaqueca na época da síndrome clinicamente isolada era preditiva de um curso de EM mais sintomático e era mais provável que estivesse associado à forma de transmissão da doença (RRMS) recorrente do que outras formas de dor de cabeça.1-3 Kister e colegas também relataram uma maior incidência de sintomas envolvendo outros sistemas, incluindo sintomas visuais, psiquiátricos e cognitivos e envolvimento do tronco encefálico.1 As pontuações em escalas que medem ansiedade, depressão, fadiga e sonolência foram todas maiores em pacientes com enxaqueca, embora isto não se tenha traduzido em maior incapacidade.1
Tratamento da enxaqueca em EM
Porque os mecanismos subjacentes são desconhecidos, as estratégias de tratamento específicas para a enxaqueca e outros tipos de cefaléia em EM ainda não foram exploradas, e tendem a ser tratadas separadamente. “A EM e a enxaqueca são entidades separadas”, explicou o Dr. Montieth, acrescentando que “os pacientes com EM respondem bem aos tratamentos de enxaqueca na maioria dos casos”
O tratamento da dor de cabeça em EM também deve levar em conta o alto potencial dos medicamentos modificadores da doença (DMDs), particularmente os interferões usados para tratar a EM, para induzir sintomas de dor de cabeça. O estudo de Beckman4 descobriu que 80% dos pacientes com EM relataram dor de cabeça após o início de qualquer tipo de terapia com EM.
Dr Marrie apontou que, “o tratamento da EM envolve o tratamento de recidivas agudas, prevenção de recidivas e progressão de incapacidades e tratamento de sintomas crônicos. Cada uma delas é componente da terapia”. Uma vez que os neurologistas muitas vezes gerenciam distúrbios da dor de cabeça, isso pode ser incorporado aos cuidados da pessoa com EM, embora o gerenciamento da dor de cabeça possa exigir uma abordagem diferente – ou seja, se nenhuma das terapias de gerenciamento de sintomas puder ser usada duplamente para gerenciar a dor de cabeça. Se o controle da dor de cabeça for particularmente difícil, um neurologista com experiência em subespecialidade em dor de cabeça pode precisar estar envolvido”
1. Kister I, Caminero AB, Monteith TS, et al. A enxaqueca é comorbida com esclerose múltipla e associada a um curso de EM mais sintomático. J Dor de Cabeça 2010;11:417-425.
2. Gebhardt M, Kropp P, Hoffmann F, Zettl UK. Dor de cabeça no curso de esclerose múltipla: um estudo prospectivo. J Transmissão Neural (Viena). 2019;126:131-139.
3. Gebhardt M, Kropp P, Hoffmann F, Zettl UK. Dor de cabeça no momento da manifestação do primeiro sintoma de esclerose múltipla: um estudo prospectivo, longitudinal. Abstrato. Eur Neurol. 2018;80:115-120.
4. Beckmann Y, Türe S. Características da dor de cabeça na esclerose múltipla. Mult Scler Relat Disord 2019;27:112-116.