Síndrome da Artéria Poplítea ou do Compartimento do Exercício Crônico?

Abstract

Diagnóstico da dor nos membros inferiores de um atleta pode ser uma tarefa desafiadora devido à variedade de etiologias potenciais e à ambigüidade de apresentar sintomas. Cinco das causas mais comumente encontradas de dor nos membros em atletas são a síndrome do compartimento de esforço crônico (CECS), síndrome do estresse tibial medial (MTSS), fraturas de estresse tibial, síndrome do sling lingual e síndrome do aprisionamento da artéria poplítea (PAES). Destas, a menos frequente mas potencialmente mais grave das patologias é a PAES. Com uma incidência inferior a 1% observada em estudos com sujeitos vivos, a condição é rara. No entanto, uma falha no diagnóstico provavelmente levará à progressão da doença e ao potencial para procedimentos invasivos desnecessários (McAree et al. 2008). Neste trabalho, apresentamos um jovem atleta mal diagnosticado e tratado para a síndrome do compartimento crónico do esforço. Tanto no formato descritivo como em uma tabela de referência rápida, revisamos a literatura atual e discutimos como melhor distinguir o PAES funcional de outras causas de dor nas pernas relacionadas à atividade.

1. Introdução

Síndrome de aprisionamento da artéria poplítea (PAES) é uma condição causada quando a artéria poplítea é comprimida pela cabeça medial do gastrocnêmio proximal e fascial da banda do solear distalmente durante a atividade, levando a sintomas do tipo claudicação dolorosa e, muitas vezes, parestesias. O PAES é classicamente diferenciado em duas categorias: anatômico e funcional. A PAES anatômica resulta da anatomia aberrante do gastrocnêmio proximal, da artéria poplítea, ou de uma combinação desta. Esta aberração anatômica predispõe a artéria à compressão e é ainda subclassificada em cinco tipos com base nos quais a variação anatômica está presente. A PAES funcional é encontrada em pacientes como aquele abaixo, onde uma variação anatômica clássica não está presente; ao contrário, um gastrocnêmio hipertrofiado resulta funcionalmente em um modo similar de compressão durante o exercício.

Apresentamos um caso de um jovem homem activo que foi mal diagnosticado e tratado para a síndrome do compartimento crónico do esforço e analisamos a melhor forma de distinguir a PAES funcional de outras causas de dor nas pernas relacionadas com a actividade.

2. Relato de Caso

O nosso paciente é um homem activo de 25 anos de idade que inicialmente relatou uma história de cinco meses de dor bilateral nas pernas, maior à esquerda do que à direita, que ocorreu frequentemente com o exercício. Sua dor localizava-se nos músculos da panturrilha e estava associada a tensão, cólicas e dormência nos pés. O momento do início da dor era variável, mas ocorria sempre que ele tentava correr. A resolução dos sintomas tipicamente ocorria após 20 a 30 minutos de descanso. Radiografias iniciais e cintilografia óssea foram negativas.

Quando as pressões do compartimento pós-exercício do paciente foram medidas utilizando um sistema de monitoramento de pressão intracompartimental Stryker, foi observada elevação a partir da linha de base pré-exercício. Valores basais pré-exercício e valores pós-exercício para cada compartimento na extremidade inferior esquerda podem ser vistos na Tabela 1. O compartimento posterior profundo da perna esquerda do paciente aumentou de 34 mmHg (pré) para 66 mmHg (pós). Com base nesses resultados, o paciente foi submetido à fasciotomia eletiva da perna esquerda em uma instituição externa. Após uma recuperação sem intercorrências da cirurgia, os sintomas persistiram e o paciente não procurou mais tratamento durante dois anos.

No momento da apresentação na nossa clínica, o paciente relatou não só uma falta de alívio após a cirurgia, mas um agravamento dos sintomas na sua perna operatória. A dor continuou associada à atividade como descrito anteriormente, porém o início dos sintomas agora ocorreu com a diminuição da intensidade do estímulo. Ao exame do paciente, notou-se uma diminuição do pulso tibial posterior que se tornou impalpável durante a dorsiflexão do tornozelo. Além disso, o paciente pôde reproduzir imediatamente seus sintomas através da flexão plantar portadora de peso. A ressonância magnética (RM) foi obtida e não indicou anormalidades anatômicas da cabeça medial do gastrocnêmio. Um angiograma foi então realizado pelo serviço de Cirurgia Vascular, que detectou espessamento crônico da parede arterial. Foi realizada angiografia por tomografia computadorizada de esforço (ATC) da extremidade inferior esquerda, que demonstrou falta de fluxo na artéria poplítea durante o estresse (Figura 1). A paciente foi diagnosticada após três anos e um procedimento cirúrgico sem sucesso com síndrome de aprisionamento da artéria poplítea.

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Figura 1

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Angiotomografia de esforço, extremidade inferior esquerda. Notar quase a completa interrupção do fluxo na artéria poplítea durante a fase estressada ou ativa da angiografia.

Na sequência de seu diagnóstico, o paciente declinou outras intervenções cirúrgicas ou invasivas. Dada a natureza exercitiva de seus sintomas, ele optou por iniciar o processo do Medical Evaluation Board (MEB) com os militares. O MEB determina se a condição médica de um militar permite ou não que ele continue a atender aos padrões de retenção médica, de acordo com as normas militares. Durante esse processo de revisão, ele implementou modificações de atividade e continuou a acompanhar na clínica ortopédica por 6 meses. No acompanhamento, ele relatou menos eventos sintomáticos desde que optou por interromper o impacto e as atividades de alta intensidade.

3. Discussão

Síndrome de aprisionamento da artéria poplítea pode ser difícil de diagnosticar, pois a síndrome é relativamente rara e os sinais e sintomas são muito semelhantes a outras entidades clínicas observadas em uma população jovem e atlética. Em comparação com outros diagnósticos de dores nas pernas relacionadas à atividade, a PAES funcional tem uma incidência baixa: os relatos variam em incidências inferiores a 1% em uma coorte de recrutas militares a até 3,5% com base em dissecções post-mortem . Existem características no exame e no trabalho de nosso paciente que deveriam ter alertado o médico tratante para a possibilidade de PAES.

Patientes com PAES, como com nosso paciente, experimentam dor, cólicas e tensão na perna posterior durante o esforço. Notadamente nosso paciente relatou parestesias sobre a planta do pé que Turnipse relatou como mais prognóstico de PAES do que CECS (40% versus 4,6%) . Os sintomas neurológicos são variáveis. No entanto, a disfunção do nervo peroneal, como pode ser visto na síndrome do compartimento de esforço crônico ou no entalamento nervoso, não está presente na PAES. O principal achado de exame na PAES é pulsos distais mais fracos em comparação com o lado não envolvido ou atenuação dos pulsos com pé posicionado em dorso ou plantarflexão e extensão do joelho . Mesmo em pacientes sem aberrações na anatomia gastrocnêmica proximal, esta posição provocativa causará alguma compressão proximal da artéria poplítea resultando em um achado de exame positivo e possivelmente até uma reprodução da dor na perna do paciente. Um índice tornozelo-braquial (ABI) também pode ser usado para auxiliar no diagnóstico, já que uma queda no ABI de 30-50% com dorsiflexão no tornozelo é relativa a .

Várias modalidades de imagem existem no trabalho de PAES. Algumas instituições têm implementado a ultrassonografia dinâmica duplex colorida (CDUS) como método de triagem em todos os atletas que se queixam de dor crônica nas pernas durante o exercício. Outras requerem a combinação de Doppler US e Angiografia por Ressonância Magnética em todos os casos suspeitos . Algumas instituições relatam altas taxas de falso-positivo com o uso da ultra-sonografia . Entretanto, em sua revisão de 61 casos de PAES, Corneloup et al. relatam uma especificidade de 76% para CDUS dinâmico quando usado apenas em pacientes sintomáticos com um limiar alto (completa interrupção do fluxo na artéria poplítea durante manobra dinâmica) . Para pacientes com suspeita de PAES após CDUS, ainda é recomendada a confirmação com angiografia CTA ou RM (RM). A ARM é preferida por sua falta de exposição à radiação e anatomia detalhada dos tecidos moles. No entanto, alguns pacientes têm dificuldade em permanecer imóveis durante a fase ativa de plantarflexão, devido ao longo tempo de aquisição da ARM. Em contraste, a AIC é preferida por alguns por sua acessibilidade e curto tempo de aquisição. Enquanto a ATC tem sido a ferramenta clássica de triagem e diagnóstico na PAES funcional, métodos mais recentes de triagem e diagnóstico, como a US dinâmica e a ARM, provaram sua utilidade nos últimos anos e devem ser considerados no trabalho para PAES funcional .

Síndrome do compartimento de esforço crônico é uma condição relativamente comum, ocorrendo em aproximadamente 30% dos atletas com dor crônica nas pernas. A dor experimentada nesta síndrome se apresenta durante o exercício, normalmente em um momento consistente após o início do exercício e muitas vezes – embora não sempre – se resolve quando o atleta cessa o esforço. O compartimento muscular anterior é mais freqüentemente afetado; e a condição é mais freqüentemente bilateral . Os pacientes sentirão dor, cólicas e/ou ardor e podem também apresentar inchaço sobre a musculatura afetada. O comprometimento neurológico também pode ocorrer, afetando mais comumente o nervo peroneal. No exame físico, estes pacientes podem ter um defeito facial palpável, permitindo a hérnia muscular. Após o exercício, o compartimento afetado será sensível, tenso e doloroso ao estiramento passivo. As medidas de pressão bilateral do compartimento ajudam no diagnóstico e devem ser realizadas antes e depois do exercício físico. As pressões de repouso podem ser elevadas ou atrasadas no retorno ao normal nesta condição; e o diagnóstico é tipicamente considerado se a pressão for superior a 30 mmHg um minuto depois de cessar a dor provocada pelo exercício. A presença de aumentos unilaterais da pressão do compartimento deve estimular o clínico a investigar a presença de patologia ortopédica contralateral como fonte do desequilíbrio muscular unilateral. É importante notar que alguns estudos têm observado uma presença concomitante de CECS e PAES funcional em muitos pacientes . É por esta razão que a presença de evidências precoces que suportam a CECS não deve levar o clínico a renunciar à investigação das causas vasculares da patologia. Nosso paciente teve, de fato, pressão compartimental elevada nos compartimentos superficial e posterior profundo; entretanto, a pressão compartimental normalmente aumenta até certo ponto durante o exercício e seu compartimento anterior não foi afetado. Essas pressões provavelmente foram enganosas, pois a CECS sozinha não está associada a um exame vascular dinâmico distal.

Síndrome de estresse tibial medial (MTSS), comumente referida como tala de canela, e fraturas de estresse tibial são outra causa comum de dor nas pernas de atletas e são de particular preocupação em populações militares . O exame físico tipicamente revela ternura sobre o meio a um terço distal da tíbia. O exame do tornozelo e do estado neurovascular é normal. As radiografias também podem ser normais nessa condição, mas a varredura óssea provavelmente será positiva. Embora estas doenças apresentem frequentemente achados semelhantes, o exame clínico apropriado para incluir o momento do início e os estudos radiográficos devem ajudar na diferenciação. O exame físico e os exames radiográficos do nosso paciente não produziram nenhuma patologia óssea consistente com a síndrome de estresse da tíbia medial ou fratura de estresse e são aqui mencionados para completar o nosso diagnóstico diferencial.

Compressão proximal do nervo tibial ao passar pela origem do solado é mais uma causa de dor na perna posterior que pode confundir o diagnóstico. Williams comenta que grande parte da literatura de procedimento focada nos diagnósticos acima pode não ter avaliado o papel do solado na causa da dor neuropática descrita pelos pacientes nos estudos. Williams postula que alguns dos pacientes com síndrome do compartimento profundo podem, de fato, ter tido apenas compressão do nervo tibial e que as fasciotomias estavam aliviando a dor abrindo a funda da sola e liberando o nervo tibial proximal, ao invés de aliviar as pressões do compartimento. A palpação suave sobre a linha média posterior da fossa poplítea distal onde o feixe neurovascular tibial passa sob a sola deve produzir dor desproporcional ao exame em pacientes com síndrome da funda da sola. Também a fraqueza isolada do flexor alucino longo em conjunto com a dor na perna posterior pode ser indicativo de compressão da funda da sola. Além disso, o autor sugere que os testes de eletrodiagnóstico e ressonância magnética não foram nem sensíveis nem específicos para esta síndrome. Foi observado que o EMG foi benéfico em pacientes com possível doença de disco lombar confusa, e a RM foi útil para excluir outras massas compressivas, como gangliomas, e ocasionalmente ajudou quando o sling da sola era particularmente fibroso. Outros estudos mais contemporâneos têm mostrado o benefício da RM no diagnóstico. Um estudo realizado por Ladak encontrou de forma confiável uma funda de sola espessada com realce em T2 do nervo tibial ao nível da funda e foi capaz de elucidar alterações de denervação da musculatura do compartimento posterior da perna demonstrando assim a etiologia .

Em resumo, a PAES é uma causa rara mas significativa de dor nas pernas da população atlética. Como o diagnóstico da PAES depende fortemente de um exame vascular cuidadoso, esta entidade é mais reconhecida na literatura de Cirurgia Vascular. Outros itens sobre o diagnóstico diferencial incluem a síndrome do compartimento de esforço crônico, síndrome do estresse tibial medial, síndrome do sling da sola e fraturas de estresse tibial, todos mais comuns na maioria das clínicas ortopédicas (Tabela 2). Entretanto, os pacientes com PAES apresentam-se em consultórios ortopédicos e de medicina esportiva e o diagnóstico de PAES não deve ser desconsiderado, pois seu não diagnóstico pode resultar em atrasos no tratamento, na morbidade potencial do procedimento cirúrgico errado e no potencial de seqüelas graves à medida que os danos arteriais progridem. Tentamos delinear uma sugestão de trabalho em pacientes com dor de panturrilha de etiologia incerta. Embora esta tentativa não seja comprovada empiricamente, sua formulação através da revisão da literatura faz com que seja um bom ponto de partida para os clínicos encontrarem um paciente confuso.

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Divulgação

Este é um relato de caso nível 4.

Conflitos de interesse

Os autores declaram que não há conflitos de interesse em relação à publicação deste manuscrito.