Respostas
Resposta: Um estudo do sono é desnecessário para o ronco associado à gravidez, a menos que haja indicadores clínicos para aumentar o índice de suspeita de apneia do sono.
Discussão: A gravidez está associada a uma série de alterações fisiológicas que afectam a respiração durante o estado de vigília e o sono. O primeiro trimestre está frequentemente associado ao aumento da sonolência e do tempo total de sono (TST) com uma diminuição nos estágios 3 e 4 e do sono REM. No segundo trimestre, o sono normaliza.1-3 No terceiro trimestre, o sono volta a ser perturbado, geralmente, como secundário à micção frequente, dor nas costas, movimento fetal, cãibras nas pernas e azia. A síndrome das pernas inquietas pode aparecer ou piorar durante a gravidez. Um alto nível de progesterona (um estimulante respiratório) no terceiro trimestre está associado a uma diminuição da pressão parcial arterial de dióxido de carbono (PCO2). O crescimento da circunferência abdominal resulta num deslocamento ascendente do diafragma. Além disso, desenvolve-se um edema nas vias nasais e faringe. Essas duas últimas alterações resultam em ronco em até 30% de todas as gestantes.
O’Brien et al.4 rastrearam 1719 gestantes e descobriram que 34% relataram ronco, com 25% relatando ronco de início de gravidez. Após ajuste para confusão, o ronco gestacional (mas não o ronco crônico) foi independentemente associado com hipertensão gestacional (odds ratio 2,36) e pré-eclâmpsia (OR 1,59), mas não diabetes gestacional. Com base neste estudo, o ronco gestacional deve aumentar a preocupação com a necessidade de rastreamento ou monitoramento adicional. Wilson et al.5 recrutaram 380 mulheres no segundo trimestre de gravidez em uma clínica pré-natal. Todas as participantes completaram o Questionário de Berlim no momento do recrutamento, com um subconjunto de 43 mulheres repetindo os questionários no momento da polissonografia (PSG) às 37 semanas de gestação. Quinze de 43 (35%) mulheres foram confirmadas como tendo um índice de apneia-hipopneia (IAH) ≥ 5 por hora (hr). A previsão do IAH ≥ 5/hr às 37 semanas, com base no Questionário de Berlim concluído no segundo trimestre, teve sensibilidade de 0,93, especificidade de 0,50, valor preditivo positivo (VPP) de 0,50 e valor preditivo negativo (VNP) de 0,93. O principal problema foi um VPP baixo devido a falsos positivos. Isto não é surpreendente, pois o aumento da sonolência, fadiga e ronco diário são comuns na gravidez e todos os fatores abordados no questionário. Os autores concluíram que as ferramentas tradicionais de triagem da AOS podem não funcionar bem em mulheres grávidas. Sua análise identificou um alto volume de ronco, IMC ≥ 32 kg/m2 e cansaço ao acordar como os preditores independentes mais fortes da respiração perturbada pelo sono (SDB) durante a gravidez. Facco et al.6 estudaram uma coorte de mulheres grávidas com alto risco de apnéia do sono (mulheres com hipertensão crônica, diabetes pré-gestacional, obesidade, história prévia de pré-eclâmpsia, ou uma combinação de todos esses fatores), que completaram uma pesquisa do sono composta pelo Questionário de Berlim e o ESS e participaram de uma avaliação do sono durante a noite com o Watch-PAT100 (WP100), um dispositivo montado no pulso projetado para diagnosticar a apnéia do sono, definido como AHI ≥ 5/hr. Utilizando estatísticas multivariadas, foram determinados sintomas demográficos, clínicos e subjetivos que estavam independentemente associados à apneia do sono e foi desenvolvida uma regra de predição para a presença de apneia do sono. A capacidade preditiva deste sistema recém desenvolvido foi comparada com a do Questionário de Berlim e do ESS utilizando estatísticas de curva receptor-operatória (ROC). Eles descobriram que o ESS e o Questionário de Berlim não funcionaram bem neste grupo. Por outro lado, um modelo que incorpora ronco freqüente, hipertensão crônica, idade e IMC teve um desempenho significativamente melhor. Em resumo, o melhor método para triagem de pacientes grávidas para AOS ainda não foi determinado. As ferramentas tradicionais de triagem podem estar associadas a um número significativo de resultados falso positivos.
Estudos mostraram que uma porcentagem significativa de pacientes que desenvolvem hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia tem AOS. A pré-eclâmpsia é caracterizada por hipertensão induzida pela gravidez e por quantidades significativas de proteínas na urina. Se não for tratada, pode desenvolver-se em eclâmpsia e convulsões potencialmente fatais durante a gravidez. Um estudo7 sugeriu que a limitação do fluxo de ar pode piorar a pressão arterial durante a gravidez em doentes com pré-eclâmpsia, na ausência de apneia aberta. Uma investigação recente8 encontrou benefícios (avaliados pelos movimentos fetais) da pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) em mulheres com ronco e pré-eclâmpsia. Um número significativo de pacientes com hipertensão gestacional tem apneia do sono.8 O desenvolvimento de hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia em uma paciente que ronca é uma indicação para um estudo do sono.
Teste do sono em casa, se preciso, pode ser mais aceitável para mulheres no terceiro trimestre em comparação com a PSG. Até recentemente, a precisão dos testes de sono em casa comparados com a PSG não foi estudada. O’Brien et al.8 constataram que um dispositivo baseado na tonometria arterial periférica tem alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de AOS em mulheres grávidas. Mais estudos sobre o uso do teste de sono domiciliar em gestantes são necessários.
Embora o ronco seja comum em gestantes, acredita-se que a AOS seja incomum. No entanto, a AOS é provavelmente sub-diagnosticada na gravidez. Algumas pacientes grávidas com AOS continuaram a ter apneia do sono após o parto; assim, a gravidez provavelmente piorou mas não causou apneia do sono nessas pacientes. Em resumo, as indicações para monitoramento do sono quando o ronco está presente durante a gravidez (Quadro P36-1) incluem apnéia testemunhada, ronco muito alto, hipertensão gestacional, uma gravidez anterior com retardo no crescimento fetal, e hipersônia severa (especialmente ao acordar) ou insônia. As opções terapêuticas para a apneia do sono são um pouco limitadas. O tratamento mais seguro é o CPAP nasal. É essencial o acompanhamento próximo tanto do feto como da mulher grávida. Algumas evidências sugerem que a AOS grave na mãe causa retardo no crescimento fetal, mas isto não foi determinado conclusivamente.11
No presente caso, a paciente não tinha nenhum fator de risco importante para AOS, exceto para o ronco da gravidez. A paciente recusou um PSG, mas estava disposta a se submeter a um estudo domiciliar do sono. Por causa das preocupações do marido, foi realizado um estudo domiciliar do sono, que mostrou ronco sem apnéia do sono.
Resposta: Existem algumas diferenças na apresentação da AOS nas mulheres em comparação com os homens. Dado o histórico de ronco e fadiga, um estudo de sono é razoável.
Discussão: As mulheres têm muitos dos mesmos sintomas de AOS que os homens. Entretanto, as queixas de insônia e fadiga tendem a ser mais proeminentes e os relatos de ronco e apnéia testemunhada são menos proeminentes. Mulheres com AOS também são mais propensas a reclamar de depressão, dores de cabeça matinais, despertar e sono não restaurativo.12,13 Mulheres na pós-menopausa correm maior risco de AOS do que mulheres na pré-menopausa (cerca de quatro vezes mais propensas a ter AOS).14 O problema de determinar o efeito da menopausa é que as mulheres na pós-menopausa são tanto mais velhas quanto mais pesadas, ambos fatores de risco para AOS. Contudo, as mulheres na pós-menopausa em terapia de reposição hormonal têm um risco menor de AOS, o que sugere que o estado hormonal desempenha um papel.15 Em resumo, porque as queixas de AOS nas mulheres frequentemente se centram na fadiga e insônia, a possibilidade de apnéia do sono pode ser negligenciada. Se causas médicas de fadiga e depressão forem descartadas, a possibilidade de AOS oculta deve ser considerada. As ferramentas tradicionais de triagem da AOS podem não funcionar tão bem em mulheres.
Na paciente atual, dado o histórico de ronco, despertar freqüente, ganho de peso e alto escore de Mallampati, foi encomendado um estudo do sono. O AHI foi de 20/h com leve dessaturação. Após muita hesitação, o paciente concordou em experimentar o CPAP. Após um tratamento de titulação com CPAP de 7 centímetros de água (cm H2O), foi iniciado. A paciente teve dificuldade de adaptação ao CPAP, mas acabou aderindo ao tratamento e relatou menos despertares e melhor qualidade do sono.