Que a data de validade da droga pode ser mais mito que fato

A caixa de medicamentos prescritos tinha sido esquecida num armário de trás de uma farmácia de retalho durante tanto tempo que alguns dos comprimidos eram anteriores à aterragem na lua de 1969. A maioria já tinha passado 30 a 40 anos da data de validade – possivelmente tóxicos, provavelmente sem valor.

Mas para Lee Cantrell, que ajuda a gerir o Sistema de Controlo de Venenos da Califórnia, a cache era uma oportunidade para responder a uma pergunta persistente sobre o tempo real de validade dos medicamentos: Poderiam estas drogas da era do sino ainda ser potentes?

Cantrell chamado Roy Gerona, um pesquisador da Universidade da Califórnia, São Francisco, especializado em análise de químicos. Gerona cresceu nas Filipinas e tinha visto pessoas se recuperarem de doenças tomando drogas vencidas sem efeitos nocivos aparentes.

“Isto foi muito legal”, diz Gerona. “Quem tem a chance de analisar drogas que estão armazenadas há mais de 30 anos?”

A idade das drogas pode ter sido bizarra, mas a pergunta que os pesquisadores queriam responder não era. As farmácias de todo o país nos grandes centros médicos e nos centros comerciais de striptease da vizinhança jogam fora, rotineiramente, toneladas de remédios escassos e potencialmente valiosos quando atingem suas datas de validade.

Gerona, uma farmacêutica; e Cantrell, um toxicologista, sabia que o termo “data de validade” era um termo equivocado. As datas nos rótulos dos medicamentos são simplesmente o ponto até o qual a Administração de Alimentos e Medicamentos e as empresas farmacêuticas garantem sua eficácia, normalmente em dois ou três anos. Mas as datas não significam necessariamente que elas são ineficazes imediatamente após “expirarem” – apenas que não há incentivo para os fabricantes de medicamentos estudarem se elas ainda poderiam ser utilizáveis.

ProPublica tem pesquisado porque o sistema de saúde dos EUA é o mais caro do mundo. Uma resposta, de modo geral, é o desperdício – parte dele enterrado em práticas que o estabelecimento médico e o resto de nós tomam como certo. Temos documentado como os hospitais muitas vezes descartam novos suprimentos caros, como os lares de idosos jogam no lixo medicamentos valiosos depois que os pacientes morrem ou saem de casa, e como as empresas farmacêuticas criam combinações caras de medicamentos baratos. Especialistas estimam que tal desperdício consome cerca de $765 bilhões por ano – tanto quanto um quarto de todos os gastos do país com saúde.

E se o sistema está destruindo drogas que estão tecnicamente “expiradas”, mas que ainda podem ser usadas com segurança?

Em seu laboratório, Gerona fez testes com drogas de décadas, incluindo algumas marcas agora defunto, como os comprimidos de dieta Obocell (uma vez colocados para os médicos com uma estatueta portentosa chamada “Sr. Obocell”) e Bamadex. No total, os frascos continham 14 compostos diferentes, incluindo anti-histamínicos, analgésicos e estimulantes. Todos os medicamentos testados estavam nos seus recipientes originais selados.

Os resultados surpreenderam ambos os investigadores: Uma dúzia dos 14 compostos ainda eram tão potentes como quando foram fabricados, alguns em quase 100% das suas concentrações rotuladas.

“Lo and behold”, diz Cantrell, “Os ingredientes ativos são bastante estáveis”.

Cantrell e Gerona sabiam que os seus achados tinham grandes implicações. Talvez nenhuma área dos cuidados de saúde tenha provocado tanta raiva nos últimos anos como a dos medicamentos prescritos. Os noticiários estão cheios de histórias de medicamentos com preços fora do alcance ou de escassez de medicamentos cruciais, às vezes porque produzi-los não é mais rentável.

Derrubar tais medicamentos quando eles expiram é duplamente difícil. Um farmacêutico no Newton-Wellesley Hospital fora de Boston disse que a unidade de 240 leitos é capaz de devolver alguns medicamentos vencidos para crédito, mas teve que destruir cerca de 200.000 dólares no ano passado. Um comentário na revista Mayo Clinic Proceedings citou perdas semelhantes no vizinho Tufts Medical Center. O valor é significativo nos hospitais de todo o país: cerca de 800 milhões de dólares por ano. E isso não inclui os custos de medicamentos vencidos em farmácias de longo prazo e de varejo e em armários de medicamentos de consumo.

A farmacêutica Candy Tin verifica datas e números de lote com a técnica de farmácia Nikki Wong para retirar medicamentos vencidos no Newton-Wellesley Hospital. Erik Jacobs para ProPublica esconde legenda

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Farmacêutico Candy Tin verifica as datas e números de lote com o técnico de farmácia Nikki Wong para retirar medicamentos expirados no Hospital Newton-Wellesley.

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Depois de Cantrell e Gerona publicarem as suas descobertas em Arquivos de Medicina Interna em 2012, alguns leitores acusaram-nos de serem irresponsáveis e aconselharam os pacientes que não havia problema em tomar medicamentos expirados. Cantrell diz que eles não estavam recomendando o uso de medicamentos vencidos, apenas revendo a forma arbitrária como as datas são estabelecidas.

“Refinar nosso processo de datação com medicamentos prescritos poderia economizar bilhões”, diz ele.

Mas depois de uma breve explosão de atenção, a resposta ao seu estudo desvaneceu-se. Isso levanta uma questão ainda maior: Se alguns medicamentos permanecem eficazes muito além da data nos rótulos, porque não houve um empurrão para prolongar as datas de validade?

Acontece que a FDA, a agência que ajuda a fixar as datas, há muito que sabe que o prazo de validade de alguns medicamentos pode ser prolongado, às vezes por anos.

Na verdade, o governo federal economizou uma fortuna fazendo isso.

Em um estoque governamental, os medicamentos não expiram tão rápido

Por décadas, o governo federal tem armazenado grandes quantidades de medicamentos, antídotos e vacinas em locais seguros em todo o país. Os medicamentos valem dezenas de bilhões de dólares e proporcionariam uma primeira linha de defesa no caso de uma emergência em larga escala.

Manter estes estoques é caro. As drogas têm que ser mantidas em segurança e com a umidade e temperatura adequadas para não se degradarem. Felizmente, o país raramente precisou de tomar muitos dos medicamentos, mas isto significa que muitas vezes eles atingem suas datas de validade. Embora o governo exija que as farmácias deitem fora os medicamentos vencidos, nem sempre segue estas instruções em si. Em vez disso, por mais de 30 anos, ele puxou alguns medicamentos e testou sua qualidade.

A idéia de que os medicamentos expiram em datas especificadas remonta a pelo menos meio século atrás, quando a FDA começou a exigir que os fabricantes adicionassem essas informações ao rótulo. Os limites de tempo permitem à agência garantir que os medicamentos funcionem de forma segura e eficaz para os pacientes. Para determinar o prazo de validade de um novo medicamento, o seu fabricante faz um zapping com calor intenso e embebe-o em humidade para ver como se degrada sob stress. Ele também verifica como ele se decompõe com o tempo. A empresa farmacêutica propõe então uma data de validade à FDA, que revê os dados para garantir que eles suportam a data e depois a aprova. Apesar da diferença na maquiagem dos medicamentos, a maioria “expira” após dois ou três anos.

Após o lançamento de um medicamento, os fabricantes fazem testes para garantir que ele continue a ser eficaz até a data de validade rotulada. Como não são obrigados a verificar para além dela, a maioria não o faz, em grande parte porque os regulamentos tornam caro e demorado para os fabricantes prolongar as datas de validade, diz Yan Wu, um químico analítico que faz parte de um grupo focal da Associação Americana de Cientistas Farmacêuticos que olha para a estabilidade a longo prazo dos medicamentos. A maioria das empresas, disse ela, preferiria vender novos medicamentos e desenvolver produtos adicionais.

Farmacêuticos e pesquisadores dizem que não há “vitória” econômica para que as empresas farmacêuticas investiguem mais. Eles chamam mais vendas quando os medicamentos são jogados como “expirados” por hospitais, farmácias de varejo e consumidores apesar de manterem sua segurança e eficácia.

A técnica farmacêutica Nikki Wong classifica os medicamentos em caixas de medicamentos no Hospital Newton-Wellesley. Erik Jacobs para ProPublica esconde legenda

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Técnico de farmácia Nikki Wong classifica os medicamentos em caixas de medicamentos no Hospital Newton-Wellesley.

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Os funcionários da indústria dizem que a segurança dos pacientes é a sua maior prioridade. Olivia Shopshear, diretora de ciência e defesa regulatória do grupo de comércio de medicamentos Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, diz que as datas de validade são escolhidas “com base no período de tempo em que qualquer lote manterá sua identidade, potência e pureza, o que se traduz em segurança para o paciente”

Dito isso, é um segredo aberto entre os profissionais médicos que muitos medicamentos mantêm sua capacidade de combater as doenças bem depois que seus rótulos dizem que não. Um farmacêutico diz que às vezes leva para casa medicamentos vencidos da farmácia para que ele e sua família possam usá-los.

As agências federais que estocam medicamentos – incluindo as forças armadas, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças e o Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA – há muito perceberam as economias na revisão das datas de validade.

Em 1986, a Força Aérea, na esperança de economizar em custos de substituição, perguntou à FDA se as datas de validade de certos medicamentos poderiam ser prorrogadas. Em resposta, a FDA e o Departamento de Defesa criaram o Shelf Life Extension Program.

Cada ano, os medicamentos das reservas são selecionados com base no seu valor e validade pendente, e analisados em lotes para determinar se as suas datas de validade poderiam ser prorrogadas com segurança. Durante várias décadas, o programa descobriu que o tempo real de validade de muitos medicamentos está muito além das datas de validade originais.

Um estudo de 2006 de 122 medicamentos testados pelo programa mostrou que dois terços dos medicamentos vencidos eram estáveis cada vez que um lote era testado. Cada um deles teve suas datas de validade estendidas, em média, por mais de quatro anos, de acordo com pesquisa publicada no Journal of Pharmaceutical Sciences.

Alguns que não conseguiram manter sua potência incluem o albuterol inalante comum da asma, a difenidramina tópica em spray e um anestésico local feito de lidocaína e epinefrina, disse o estudo. Mas nem Cantrell nem a Dra. Cathleen Clancy, diretora médica associada do National Capital Poison Center, uma organização sem fins lucrativos afiliada ao George Washington University Medical Center, tinham ouvido falar de alguém que tivesse sido prejudicado por qualquer droga vencida. Cantrell diz que não houve registro de tal dano na literatura médica.

Marc Young, um farmacêutico que ajudou a administrar o programa de extensão de 2006 a 2009, diz que teve um retorno “ridículo” do investimento. A cada ano o governo federal economizava de US$ 600 milhões a US$ 800 milhões porque não precisava substituir medicamentos vencidos, diz ele.

Um funcionário do Departamento de Defesa, que mantém cerca de US$ 13,6 bilhões de medicamentos em seu estoque, diz que em 2016 custou US$ 3,1 milhões para executar o programa de extensão – o que poupou o departamento de substituir US$ 2,1 bilhões em medicamentos vencidos. Para colocar a magnitude desse retorno sobre o investimento em termos diários: É como gastar um dólar para economizar US$677,

“Não tínhamos idéia de que alguns dos produtos seriam tão estáveis – tão robustamente estáveis além da vida útil”, diz Ajaz Hussain, um dos cientistas que antes ajudaram a supervisionar o programa de extensão.

Hussain é agora presidente do Instituto Nacional de Tecnologia Farmacêutica e Educação, uma organização de 17 universidades que trabalham para reduzir o custo do desenvolvimento farmacêutico. Ele diz que o alto preço dos medicamentos e a escassez fazem com que seja hora de reexaminar as datas de validade dos medicamentos no mercado comercial.

“É uma pena jogar fora os bons medicamentos”, diz Hussain.

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A farmácia no Hospital Newton-Wellesley.

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A AMA tenta prolongar o prazo de validade – e falha

Alguns fornecedores médicos pressionaram para uma abordagem diferente das datas de validade dos medicamentos – sem sucesso. Em 2000, a Associação Médica Americana, predizendo a atual crise dos medicamentos prescritos, adotou uma resolução que instava à ação. O prazo de validade de muitos medicamentos, escreveu ela, parece ser “consideravelmente maior” do que suas datas de validade, levando a “desperdício desnecessário, custos farmacêuticos mais altos e, possivelmente, acesso reduzido a medicamentos necessários para alguns pacientes”

Citando o programa de extensão do governo federal, a AMA enviou cartas para a FDA, a U.S. Pharmacopeial Convention, que estabelece padrões para drogas, e PhRMA pedindo um reexame das datas de validade.

Ninguém se lembra dos detalhes – apenas que o esforço caiu por terra.

“Nada aconteceu, mas nós tentamos”, diz o reumatologista Roy Altman, agora com 80 anos, que ajudou a escrever o relatório da AMA. “Estou feliz que o assunto esteja sendo abordado novamente”. Acho que há um desperdício considerável”.

No Newton-Wellesley Hospital, fora de Boston, o farmacêutico David Berkowitz anseia por algo para mudar.

Nos últimos dias da semana, o Berkowitz separou os medicamentos em caixotes de lixo e caixas em um corredor dos fundos da farmácia do hospital, analisando as datas de validade. Como director assistente da farmácia, ele gere cuidadosamente a forma como as instalações encomendam e distribuem os medicamentos aos pacientes. Dirigir uma farmácia é como trabalhar em um restaurante porque tudo é perecível, diz ele, “mas sem a comida grátis”

David Berkowitz, diretor assistente de farmácia clínica do Hospital Newton-Wellesley, diz que o hospital tem que jogar fora muitos medicamentos que provavelmente são seguros para usar. Erik Jacobs/ProPublica hide caption

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David Berkowitz, director assistente de farmácia clínica no Hospital Newton-Wellesley, diz que o hospital tem de deitar fora muitos medicamentos que provavelmente são seguros para usar.

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As leis federais e estaduais proíbem os farmacêuticos de dispensar medicamentos vencidos, e A Comissão Conjunta, que credencia milhares de organizações de saúde, requer instalações para remover medicamentos vencidos do seu fornecimento. Assim, em Newton-Wellesley, medicamentos vencidos são desviados para prateleiras no fundo da farmácia e marcados com uma placa que diz: “Não Dispensar”. As pilhas crescem durante semanas até serem transportadas por uma empresa terceirizada que as tem destruídas. E então as caixas enchem novamente.

“Eu questiono as datas de validade da maioria desses medicamentos”, diz Berkowitz.

Uma das caixas de plástico é empilhada com EpiPens – dispositivos que injetam automaticamente epinefrina para tratar reações alérgicas graves. Eles custam quase 300 dólares cada um. Estes são de kits de emergência que são raramente utilizados, o que significa que muitas vezes expiram. O Berkowitz conta-os, atirando cada um deles com um clatter para um recipiente separado: “… isso é 45, 46, 47…” Ele termina aos 50. São quase 15.000 dólares só em EpiPens desperdiçados.

Em Maio, Cantrell e Gerona publicaram um estudo que examinou 40 EpiPens e EpiPen Jrs., uma versão menor, que tinha expirado entre um e 50 meses. Os aparelhos tinham sido doados pelos consumidores, o que significava que poderiam ter sido armazenados em condições que os causassem avarias, como o porta-luvas de um carro ou um banheiro a vapor. Os EpiPens também contêm medicamentos líquidos, que tendem a ser menos estáveis que os medicamentos sólidos.

Os testes mostraram que 24 dos 40 aparelhos expirados continham pelo menos 90% da sua quantidade declarada de epinefrina, o suficiente para serem considerados tão potentes como quando foram feitos. Todos eles continham pelo menos 80 por cento da sua concentração rotulada de medicação. O takeaway? Mesmo as EpiPens armazenadas em condições menos que ideais podem durar mais do que as suas etiquetas dizem, e se não houver outra opção, uma EpiPen vencida pode ser melhor do que nada, diz Cantrell.

Em Newton-Wellesley, Berkowitz guarda uma folha de cálculo de cada medicamento ultrapassado que ele joga fora. A farmácia envia o que pode para o crédito, mas não chega perto de substituir o que o hospital pagou.

Então há a angústia adicional de atirar medicamentos que estão em falta. O Berkowitz pega uma caixa de bicarbonato de sódio, que é crucial para a cirurgia cardíaca e para o tratamento de certas overdoses. Está a ser racionado porque há tão pouco disponível. Ele segura uma caixa roxa de atropina, que dá um impulso aos pacientes quando eles têm baixa freqüência cardíaca. Também está com pouca oferta. No estoque do governo federal, as datas de validade de ambos os medicamentos foram prorrogadas, mas eles têm que ser jogados fora pelo Berkowitz e outros farmacêuticos hospitalares.

O estudo da FDA de 2006 sobre o programa de prorrogação também disse que prorrogou a data de validade de muitos manitol, um diurético, por uma média de cinco anos. O Berkowitz tem de deitar fora o seu. Expirou a naloxona? A droga reverte a overdose de narcóticos em uma emergência e está atualmente em amplo uso na epidemia de opióides. A FDA prorrogou sua data de validade para os medicamentos armazenados, mas Berkowitz tem que jogá-lo fora.

Em raras ocasiões, uma empresa farmacêutica vai prorrogar as datas de validade de seus próprios produtos por causa da escassez. Foi o que aconteceu em junho, quando a FDA publicou datas de validade estendidas da Pfizer para lotes de sua atropina injetável, dextrose, epinefrina e bicarbonato de sódio. O aviso da agência incluiu os números de lote dos lotes sendo estendidos e acrescentou seis meses a um ano às suas datas de validade.

A notícia enviou Berkowitz correndo para seus medicamentos vencidos para ver se algum poderia ser colocado de volta em seu estoque. Sua equipe resgatou quatro caixas das seringas de destruição, incluindo 75 atropina, 15 dextrose, 164 epinefrina e 22 bicarbonato de sódio. Valor total: 7.500 dólares. Num piscar de olhos, os medicamentos “expirados” que estavam na pilha de lixo foram colocados de volta no abastecimento da farmácia.

EpiPens expirados e sulfato de atropina aguardam a recolha para eliminação no Hospital Newton-Wellesley. Erik Jacobs para Propublica hide caption

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EpiPens e sulfato de atropina expirados aguardam coleta para descarte no Hospital Newton-Wellesley.

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Berkowitz diz que apreciou a ação da Pfizer, mas acha que deve ser padrão para garantir que drogas que ainda são eficazes não sejam jogadas fora.

“A questão é: A FDA deveria estar fazendo mais testes de estabilidade?” diz Berkowitz. “Será que eles poderiam encontrar uma maneira segura e sistemática de reduzir os medicamentos desperdiçados nos hospitais?”

Quatro cientistas que trabalharam no programa de extensão da FDA disseram à ProPublica que algo assim poderia funcionar para medicamentos armazenados em farmácias hospitalares, onde as condições são cuidadosamente controladas.

Greg Burel, diretor do CDC, diz que se os fabricantes de medicamentos fossem forçados a prolongar suas datas de validade, isso poderia ter um efeito contrário, tornando não lucrativo produzir certos medicamentos e, assim, reduzir o acesso ou aumentar os preços.

O comentário de 2015 no Mayo Clinic Proceedings, chamado “Extending Shelf Life Just Makes Sense”, também sugeriu que os fabricantes de medicamentos poderiam ser obrigados a estabelecer uma data de validade preliminar e, em seguida, atualizá-la após testes de longo prazo. Uma organização independente também poderia fazer testes semelhantes aos realizados pelo programa de extensão do FDA, ou os dados do programa de extensão poderiam ser aplicados a medicamentos devidamente armazenados.

ProPublica perguntou ao FDA se poderia expandir seu programa de extensão, ou algo parecido, para farmácias hospitalares, onde os medicamentos são armazenados em condições estáveis, semelhantes ao estoque nacional.

“A Agência não tem uma posição sobre o conceito que você propôs”, um funcionário escreveu de volta em um e-mail.

Qual quer que seja a solução, a indústria farmacêutica precisará ser estimulada a mudar, diz Hussain, o antigo cientista da FDA. “A FDA terá que assumir a liderança para que surja uma solução”, diz ele. “Estamos jogando fora produtos que certamente são estáveis, e precisamos fazer algo a respeito”

ProPublica é uma redação sem fins lucrativos baseada em Nova York. Você pode seguir o Marshall Allen no Twitter: @marshall_allen

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