Introdução
Artroplastia total do joelho (ATJ) é um procedimento comumente realizado para o tratamento da artrite terminal do joelho. O objectivo desta intervenção é conseguir um joelho estável e indolor com uma amplitude de movimento funcional (ROM) (1). Uma ROM de 10° a 95° é considerada funcional para caminhar e subir escadas (1,2) mas uma flexão de até 115° pode ser necessária para realizar algumas actividades da vida diária como atar atacadores de sapatos enquanto se senta e de 95° enquanto se senta numa cadeira (2). As diferenças regionais também entram em jogo aqui e em algumas partes do mundo ajoelhar-se para rezar e sentar-se de pernas cruzadas requer mais de 130 graus de flexão.
A rigidez pós-operatória é uma complicação potencialmente incapacitante, que afeta aproximadamente 5-7% dos pacientes submetidos a uma ATJ (3). Vários fatores foram propostos para ter um impacto sobre esta complicação. Os fatores de risco para a rigidez poderiam ser amplamente classificados em (I) joelho nativo (pré-operatório), rigidez associada do quadril, história de múltiplas operações anteriores; (II) rigidez do ligamento cruzado per-operatório-posterior em próteses de contenção cruzada e questões técnicas como desequilíbrio de folgas de flexão/extensão, quantidade inadequada de ressecção óssea, posicionamento inadequado dos componentes, instabilidade, cortes da tíbia inclinados anteriormente, tamanho inadequado dos componentes, superencolhimento da articulação patelo-femoral e mal alinhamento dos componentes (1,4); e (III) motivação pós-operatória do paciente pobre, fisioterapia inadequada, complicações como infecção, distrofia simpática reflexa, ossificação heterotrófica, instabilidade e artrofibrose (1,4).
É muito importante diagnosticar com precisão a artrofibrose como causa de rigidez antes de se iniciar qualquer tratamento para estes pacientes. A artrofibrose pode ser tratada com uma das quatro opções disponíveis -(I) manipulação sob anestesia (MUA), (II) artrolise artroscópica, (III) artrolise aberta e (IV) revisão TKA (1,4). A AMIU é geralmente a primeira linha de conduta por ser não-invasiva, porém os efeitos a longo prazo não foram avaliados (5). O tempo de duração do MUA para a rigidez após a TKA é frequentemente debatido variando entre 2 semanas após a operação de indexação até 4 meses após o procedimento de indexação (6). Alguns estudos sugerem que a MUA realizada antes das 12 semanas leva a uma melhoria significativa na ROM e a uma maior flexão final em comparação com as realizadas após 12 semanas (4,5). E, curiosamente, alguns estudos também relatam que não há diferença entre a MUA realizada cedo ou tarde (7).
Este editorial revisa o artigo de Issa et al. publicado no Journal of Bone and Joint Surgery em abril de 2014 intitulado “The Effect of Timing of Manipulation under Anaesthesia to Improve Range of Motion and Functional Outcomes Following Total Knee Arthroplasty” (5). Um total de 2.128 artroplastias totais de joelho foram realizadas em sua instituição entre 2005 e 2011. Dentre estas 149 artroplastias de joelho consecutivas foram identificadas. Um total de cinco pacientes foram excluídos do estudo, quatro por terem contraturas de flexão >10° e um paciente por sustentarem fratura supracondiliana não deslocada, que foi tratada de forma conservadora em cinta gessada. As TKAs bilaterais foram realizadas em onze pacientes. Foi utilizada uma abordagem para-patelar medial padrão para todos os pacientes. Foram utilizados três tipos diferentes de próteses totais de joelho cimentadas. Todos os pacientes foram submetidos rotineiramente à fisioterapia pós-operatória. Pacientes com ROM <110° às 6 semanas pós-operatórias foram oferecidos MUA. Manipulações foram realizadas apenas naqueles pacientes que não apresentavam evidências de infecção, mal posicionamento de componentes ou falhas técnicas durante a ATJ. A AMIU também não foi realizada em pacientes de baixa demanda ou naqueles com evidência de entalhes femorais anteriores (5).
Uma técnica padrão de manipulação foi utilizada em todos os pacientes após anestesia adequada e relaxamento muscular, conforme descrito por Fox e Poss (8). Os pacientes que foram submetidos à AMIU foram divididos em dois grupos – precoce e tardio – dependendo se a AMIU foi realizada antes das 12 semanas ou após a operação de índice, respectivamente. Estes pacientes foram ainda subdivididos em quatro grupos – Grupo I a IV, dependendo do tempo da AMIU: I, <6 semanas; II, 6-12 semanas; III, 13-26 semanas; e IV >26 semanas. A todos os pacientes foi permitido suportar peso total no pós-operatório imediato. Um protocolo padrão de reabilitação pós-manipulação foi seguido em cada paciente, que incluiu 2 semanas de movimento passivo contínuo e 4 semanas de exercícios de fortalecimento do quadríceps. Todos os pacientes foram acompanhados com 6 semanas, 6 meses e anualmente a partir daí.
Houve um ganho significativo na flexão média, tanto no grupo MUA precoce quanto no grupo MUA tardio. A manipulação precoce nas 12 semanas após a realização da TKA teve um maior ganho médio de flexão (36,5°), maior ROM final (119°) e maior pontuação na sociedade do joelho (89 pontos) em comparação com aqueles realizados após 12 semanas, que foram 17°, 95° e 84 pontos, respectivamente. Os ganhos médios em flexão no grupo MUA inicial foram duas vezes superiores aos do grupo MUA tardio, o que foi estatisticamente significativo. A média dos escores de objetivo e função da Sociedade de Joelho foi significativamente maior no grupo inicial em comparação com o grupo MUA tardio. O estudo de Issa et al. (5) também mostrou melhora comparável na ROM entre pacientes com ROM pré-operatória de <90° e >90° independentemente de vários fatores como idade, sexo, raça, índice de massa corporal, cirurgião, tipo de prótese e comorbidades. Entretanto, Yeoh et al. em seu estudo não encontraram diferença nos ganhos médios na ROM após a MUA realizada antes ou após 12 semanas (7). Isto também foi apoiado pelo estudo de Keating et al. (9).
Indicação para MUA neste estudo foi ROM <105° a 6 semanas após a TKA. Entretanto, outros estudos utilizaram uma ROM de <90° como indicação para a MUA, mas em diferentes períodos pós-operatórios variando de 4 semanas a 2 meses (10-13). Isto pode significar que o número de pacientes submetidos à AMI neste estudo pode ser maior em comparação com outros, o que pode ter influência nos ganhos médios finais na ROM. Linha articular elevada, mal alinhamento dos componentes, infecção, intolerância à anestesia foram contra-indicações absolutas para a AMI neste estudo e falha na AMI anterior, osteoporose, entalhes femorais anteriores ou paciente de baixa demanda foram contra-indicações relativas (5). Yercan et al. sugeriram radiografias; investigações laboratoriais e escaneamento ósseo para descartar infecção, algodistrofia ou erro cirúrgico, que são contra-indicações absolutas para a AMIU (4).
Um paciente do estudo de Issa et al. (5) foi excluído deste estudo por causa de uma fratura supracondiliana do fêmur não deslocada durante a AMIU. Embora a AMIU seja o procedimento inicial padrão para o tratamento da ATJ rígida devido à artrofibrose, é preciso ter cuidado para realizar este procedimento de forma adequada e cuidadosa para evitar complicações. Deiscência de ferida, avulsão do ligamento patelar, hemartrose, formação óssea heterotópica, fratura supracondiliana do fêmur e embolia pulmonar são complicações associadas ao procedimento (2,7).
Os autores evocam a AAT como a primeira linha no tratamento da artrofibrose após a ATJ (4,6,7,14,15). Entretanto, Arbuthnot e Brink relataram o uso da artrolise artroscópica como a primeira linha no tratamento da artrofibrose com bom resultado a curto prazo (16). O estudo de Issa et al. (5) mostrou uma diferença na distribuição dos pacientes entre os grupos precoce e tardio de AMIU em relação à idade do paciente, estado tabágico e presença de doença cardíaca, mas a natureza da distribuição não foi mencionada no trabalho (5). Entretanto, outros autores sugeriram que a rigidez está associada a alguns fatores, tais como idade, sexo, predisposição genética, status socioeconômico (15,17). Diabetes mellitus tem se mostrado associado à rigidez por Yercan et al. (4) e Scranton (15). O estudo de Pfefferle et al. não mostra nenhuma associação entre rigidez e diabetes mellitus, mas mostra uma associação com obesidade e uso de nicotina (17). Pacientes com duas ou mais operações prévias no joelho mostraram piores resultados estatisticamente significativos no que diz respeito à flexão absoluta do joelho e ganhos na flexão do joelho em comparação com aqueles com uma ou duas operações prévias (18). Ipach et al. também mostraram que uma flexão <70° antes da AMIU não resultou em ganhos em flexão (18).
Em conclusão, este estudo de Issa et al. relata que o resultado da AMIU para artrofibrose após a ATJ é melhor se realizada precocemente. Certamente, comparando os estudos da literatura (14) com o estudo atual, este é um estudo bem desenhado com uma grande coorte de pacientes e os resultados obtidos são, portanto, robustos. Apoiamos, portanto, a opinião de que para os pacientes que desenvolvem artrofibrose após uma ATJ, uma artrose múltipla precoce (<12 semanas) deve ser a primeira linha de tratamento. A AMIU só deve ser realizada depois de se ter assegurado que não existe nenhuma falha técnica na artroplastia e que não há evidência de infecção e síndrome da dor regional complexa. Além disso, apesar de fazer a AMIU precocemente, não há clareza na literatura se o ganho na ROM é mantido durante um período de tempo nestes indivíduos. Finalmente, é necessário realizar mais estudos, de preferência prospectivos, para definir o melhor momento para realizar uma AMIU para artrofibrose após uma ATJ e avaliar o seu resultado a longo prazo.