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Discussão

A fisiopatologia da ascite induzida pelo hipotiroidismo ainda não é totalmente conhecida. Existem duas teorias principais: Parving, et al. relatam que baixos níveis de hormônios circulantes da tireóide causam aumento na permeabilidade capilar levando à extravasação de proteínas plasmáticas para o compartimento extravascular. Portanto, a análise do líquido ascítico de pacientes com esta condição mostra ascite exsudativa com alto conteúdo protéico (>2,5 g/dl). Uma segunda hipótese envolve um efeito higroscópico direto causado pelo acúmulo de ácido hialurônico na pele com edema resultante. O ácido hialurônico só é encontrado em pequenas quantidades em pacientes com ascite induzida pelo hipotireoidismo e não pode ser considerado inteiramente responsável por exercer o efeito higroscópico necessário. No entanto, ele pode interagir com a albumina formando complexos ácido-albumina hialurônico que impedem a drenagem linfática da albumina extravasada. Outra teoria envolve a diminuição da depuração livre de água devido ao excesso de produção de hormônio antidiurético (ADH) . Estudos recentes mostraram que baixos níveis de óxido nítrico e altos níveis de fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) podem levar a um aumento da permeabilidade capilar causando extravasamento das proteínas plasmáticas. A diminuição dos níveis de óxido nítrico causa disfunção endotelial devido ao estresse oxidativo, resultando na ativação de células inflamatórias que liberam substâncias que aumentam a permeabilidade capilar. Um aumento no VEGF leva também a um aumento da extravasação das proteínas plasmáticas devido a uma permeabilidade capilar anormal. Os níveis de VEGF têm sido relatados como elevados em pacientes hipotireóides com queda do nível para valores normais com terapia de reposição da tireóide .

Análise de fluidos ácicos é a chave para orientar o curso das investigações necessárias para estabelecer o diagnóstico. Uma característica proeminente do fluido ascítico no hipotiroidismo é o seu elevado teor de proteínas, mas o valor de SAAG varia e pode ser baixo ou alto. Um alto gradiente sérico de albumina (SAAG; >1,1 g/dl) sugere que o líquido ascítico é causado por hipertensão portal com uma precisão diagnóstica de 97%. Um baixo SAAG (<1,1 g/dl) sugere que o líquido ascítico não é devido à hipertensão portal. As causas comuns de ascite estão listadas na Tabela Tabela11.

O nosso paciente não apresentava características clínicas ou achados de ecocardiograma transtorácico (ETT) de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou pericardite constritiva. Não apresentava história ou achados clínicos sugestivos de tuberculose, pancreatite, síndrome nefrótica ou malformação de Budd-Chiari. As culturas de fluido ascítico foram negativas para infecções bacterianas ou tuberculosas e também mostraram citologia negativa. A ecografia abdominal mostrou parênquima hepático normal e a tomografia não revelou nenhuma massa abdominal. Na ausência de outras causas de ascite e na presença de longa duração de hipotiroidismo inadequadamente tratado, a ascite mixedema foi estabelecida como a causa da ascite do paciente.

A ascite mixedema foi descrita pela primeira vez por Kocher em 1883 e o primeiro relato de caso de ascite associada ao hipotiroidismo foi escrito por Paddock em 1950 . Desde então, muitos relatos de casos foram publicados. As características comuns desta condição incluem predominância feminina, alto conteúdo protéico do líquido ascítico (>2,5 g/dl), alto nível de colesterol, longa história de hipotireoidismo e, mais importante, resolução da ascite com terapia de reposição da tireóide . Uma revisão da literatura médica mostrou 51 casos relatados de ascite mixedema até o momento. A análise do líquido ascítico em pacientes com ascite mixedema mostra consistentemente um nível elevado de proteína ascítica (>2,5 g/dl) com média de 3,9 g/dl e SAAG baixo a elevado com média de 1,5 g/dl e intervalo de 0,8-2,3 g/dl. A contagem de leucócitos no líquido ascítico pode ser baixa ou alta, consistindo predominantemente de linfócitos . As características da análise do líquido ascítico desta revisão da literatura, bem como as características do líquido ascítico do nosso paciente, são mostradas na Tabela22.

Determinadas anomalias bioquímicas podem apontar para o diagnóstico de hipotiroidismo. Estas incluem anemia macrocítica e níveis elevados de creatina-quinase e colesterol. Os pacientes com hipotireoidismo auto-imune podem ter deficiência concomitante de vitamina B12 causada por anemia perniciosa. O hipotireoidismo também pode causar diminuição da atividade da medula óssea e diminuição da secreção de eritropoietina, resultando em anemia. A patogênese da miopatia tireoidiana ainda não é bem compreendida. A elevação isolada do soro CK é a anormalidade mais comum. Outras manifestações clínicas da miopatia tireoidiana incluem mialgias difusas, hipertrofia muscular difusa associada a fraqueza e cãibras musculares dolorosas (síndrome de Hoffman), fraqueza muscular proximal lentamente progressiva e simétrica e rabdomiólise. O mecanismo primário da hipercolesterolemia no hipotireoidismo é o acúmulo de colesterol LDL devido ao comprometimento do clearance lipídico causado pela redução do número de receptores de superfície celular para LDL, resultando na diminuição do catabolismo do LDL. A diminuição da atividade dos receptores de LDL também tem sido descrita como um fator contribuinte. A redução da atividade lipoproteína lipase é responsável pela hipertrigliceridemia no hipotireoidismo.

Os testes laboratoriais iniciais de nosso paciente mostraram anemia macrocítica com níveis normais de B12 e folato, níveis séricos elevados de CK e AST e anormalidades no painel lipídico. Os médicos devem estar atentos a essas pequenas anormalidades bioquímicas e devem incluir o hipotireoidismo como diagnóstico diferencial na presença dessas anormalidades. Essas anormalidades bioquímicas foram relatadas para normalizar após o início da terapia de reposição da tireóide .