PMC

Cirurgia oncoplástica de conservação dos seios

A cirurgia oncoplástica de mama visa alcançar bons resultados estéticos para mulheres com cancros mamários que teriam resultados inaceitáveis com outras técnicas BCS e, além disso, permite a cirurgia de conservação dos seios para cancros mamários maiores. Assim, muitas mulheres que são tratadas por cirurgia mamária oncoplástica teriam um resultado estético ruim com as técnicas padrão da BCS ou teriam sido recomendadas mastectomias. Para muitas mulheres a cirurgia oncoplástica de conservação da mama oferece o melhor, mais simples, o menor risco e, por vezes, apenas uma opção para um bom resultado estético e prático da cirurgia do cancro da mama.

Um procedimento oncoplástico tem como objectivo minimizar o prejuízo cosmético da mama, eliminando as cavidades cirúrgicas que depois irão criar distorção, por isso, os termos redistribuição parenquimatosa ou substituição parenquimatosa têm sido utilizados. Nosso próprio termo, mamoplastia terapêutica, abrange todas as formas de redução e técnicas de mastopexia, mas na prática pode ser mais fácil considerá-las separadamente. Portanto, em termos gerais, as técnicas cirúrgicas de conservação dos seios dividem-se em quatro categorias principais:

• >

  ○ Excisão local ampla simples

• >

  ○ Redução terapêutica dos seios

• ○ Mastopexia terapêutica

• >

  ○ Substituição volumétrica.

O papel destas técnicas individuais em seios de diferentes tamanhos é ilustrado na Fig. 1.

Resultado cosmético simples após uma excisão local ampla é talvez melhor previsto pela percentagem de tecido mamário a ser removido e a localização do cancro da mama, embora muitos factores contribuam. Correlamos previamente a percentagem de tecido mamário removido com a satisfação da paciente num estudo realizado em mulheres que não fizeram cirurgia oncoplástica de conservação da mama e mostramos que, dependendo da localização do tumor, excisões percentuais acima de 5-15 % estão geralmente associadas a um resultado insatisfatório se a cirurgia oncoplástica não for utilizada. Atualmente, embora consideremos que toda cirurgia de mama deve ser oncoplástica, existem formas simples e complexas de cirurgia oncoplástica.

Para aquelas cuja prática inclui a doença detectada pela tela, pode haver muitas indicações para manter a cirurgia muito simples, com o mínimo de comprometimento do tecido circundante e fechamento do defeito. A principal exigência oncoplástica aqui seria um planejamento cuidadoso da incisão, uma compreensão de como a deformidade mamária ocorre para evitá-la e um cuidadoso manuseio dos tecidos. Qualquer cavidade oncológica dentro da mama irá colapsar e puxar tanto o parênquima quanto a pele em direção à cavidade. Qualquer excisão ou mesmo incisão da pele irá contrair-se e criar alguma distorção. As cavidades centrais, mediais, têm relativamente menos frouxidão e volume, por isso criam mais deformidade. Por exemplo, uma incisão transversal na pele, ou ainda pior excisão, no pólo inferior do seio irá puxar o mamilo para baixo, criar “bico” no seio e maus resultados cosméticos. Ao orientar a incisão verticalmente, a flacidez lateral natural da mama é usada para preencher o defeito e a posição do mamilo é mantida. Cicatrizes ao redor da aréola e no sulco lateral ou inferior da mama podem ser utilizadas em casos adequados para evitar a visibilidade das cicatrizes. O uso de solapamento da pele com excisão local simples e ampla pode permitir uma maior mobilidade parenquimatosa quando o defeito do tumor não colapsar facilmente. No entanto, a solapação extensa da pele ou do parênquima é frequentemente mais perturbadora e às vezes imprevisível em comparação com um procedimento formal oncoplástico, como descrito abaixo. O enfraquecimento da pele por si só é mais aceitável, mas se combinado com o enfraquecimento parenquimatoso pode criar perturbações significativas, necrose de gordura e deformidade.

Para mulheres com seios grandes, particularmente aquelas com morbilidade associada ao tamanho dos seios, a redução bilateral dos seios deve, na nossa opinião, ser sempre oferecida quando as capacidades de redução dos seios estão disponíveis e são de um padrão elevado. Esta é uma boa opção para qualquer mulher que deseje ou aceite uma redução, com qualquer tamanho de cancro considerado adequado para a conservação dos seios, incluindo aquelas com cancros muito pequenos. A redução da mama pode reduzir a morbilidade adicional da radioterapia, assim como alcançar um benefício de qualidade de vida. A redução da mama também reduz o risco de cancro da mama subsequente. Para aqueles com cancros maiores, uma redução significativa pode permitir a conservação da mama e ser uma opção particularmente atractiva quando comparada com a mastectomia e a reconstrução nesses casos. Nesta categoria de procedimento, portanto, as mulheres estão sofrendo uma redução significativa no tamanho total da mama, com um grande volume de tecido mamário normal sendo removido, além da ampla excisão local. A forma da mama é normalmente mantida através da criação de pedículos secundários, para além do pedículo mamário. Existem, no entanto, muitas formas de conseguir uma forma de mama aceitável, e nem todas as mulheres de mama grande com cancro da mama são candidatas ideais para uma técnica padrão de redução da mama. Em tais casos de alto risco, formas simplificadas de redução mamária podem seguramente alcançar os mesmos objectivos se a mulher aceitar a cicatriz associada, e a redução mamária em casos de alto risco torna-se particularmente simples se a mulher aceitar que lhe retirem os mamilos como parte da ressecção. Estas técnicas incluem reduções de padrão vertical padrão ou Sábio, mas sem nenhum pedículo de mamilo ou parênquima. São adequadas para os cancros que se encontram dentro destes locais de excisão, e como não têm qualquer tipo de minagem cutânea ou parenquimatosa ou quaisquer pedículos são muito seguros e eficazes. Ainda mais simples são as excisões transversais da elipse ‘Melon slice’ que podem ou não excisar o mamilo mas reter tecido mamário suficiente para alcançar um montículo mamário e uma forma aceitável.

Para mulheres com seios ptóticos que não desejam necessariamente uma redução mamária, mas que aceitam uma alteração na forma mamária, a mastopexia terapêutica bilateral é muitas vezes o procedimento de escolha. O princípio aqui é que a única redução do volume mamário é a própria ampla excisão local. Portanto, geralmente há apenas uma pequena redução geral no volume mamário, mas uma redução variável no envelope da pele, sendo o procedimento mais parecido com uma mastopexia do que uma redução. Uma melhora na estética dos seios pode ser o benefício adicional. Há uma grande variedade de técnicas descritas que cumpririam os objetivos desta categoria de procedimento, como uma raquete de tênis, Benelli ou uma mamoplastia de bastão. Nossa preferência seria usar uma mastopexia vertical e rotações inteiras ou hemi-breastos. Em cada um destes procedimentos cirúrgicos, a posição do mamilo e a forma do peito são alteradas e o envelope cutâneo é reduzido a um grau variável. Em alguns casos, a mulher pode estar aceitando ter apenas a mama afetada ajustada e nenhum procedimento simétrico. Esta é frequentemente a melhor opção quando a forma da mama está apenas a ser alterada em pequeno grau, sendo um dos princípios da cirurgia oncoplástica que preservar a forma da mama e evitar a deformidade triunfa sobre a simetria geral como um resultado prioritário.

A utilização desta gama de técnicas terapêuticas de mamoplastia depende da experiência tanto no planeamento como na execução das técnicas, sendo obviamente vital que um cirurgião obtenha o mínimo de complicações com as técnicas normais de mamoplastia antes de as aplicar a um ambiente de cancro. É muito possível minimizar as complicações com planejamento cuidadoso e seleção de pacientes, evitando tensão no fechamento da pele e dissecção cuidadosa dos pedículos parenquimatosos com um bom entendimento da vascularidade para evitar necrose de gordura e infecções. Quando as habilidades não estão disponíveis, será melhor usar técnicas alternativas mais simples com acesso direto ao câncer.

Para mulheres com seios pequenos ou nãoóticos, a forma dos seios é geralmente melhor mantida combinando a ampla excisão local com reposição volêmica. Os retalhos LICAP, MICAP e AICAP (perfuradores laterais, mediais e anteriores das artérias intercostais), juntamente com o retalho LTAP (perfurador lateral da artéria torácica), proporcionam meios locais versáteis de reposição volêmica com cicatrização local aceitável do doador. Embora o retalho LICAP mais utilizado seja principalmente adequado para tumores de base lateral, na nossa opinião, existem muito poucos casos com esta morfologia mamária, independentemente da localização do tumor, que não são adequados para um retalho perfurante local. Os retalhos MICAP e AICAP (retalho perfurador da artéria intercostal medial e anterior) são utilizados para tumores de base mais medial. Nos que requerem um retalho de maior volume ou que necessitam de um alcance ainda maior, um retalho de TAP (perfurador da artéria torácodorsal) pode ser usado ocasionalmente. Outros métodos de reposição volêmica incluem o retalho latissimus dorsi miniflap, o retalho omental, abas de avanço abdominal superior, enxerto imediato de gordura e técnicas de retalho livre como o retalho TUG (transverso do gracilo superior) .

Em resumo, portanto, uma abordagem sensata é mantê-lo simples sempre que possível, particularmente naquelas mulheres com cânceres muito pequenos. A redução dos seios pode e deve ser oferecida a todas as mulheres com cancro da mama e seios muito grandes. A mamoplastia redutora terapêutica e a mastopexia terapêutica (colectivamente designadas por mamoplastia terapêutica) dão ambas a opção de manter uma boa forma mamária e simetria na gama de tamanhos de mama que mais frequentemente encontramos. A reposição de volume com uma aba perfurante local é geralmente a melhor opção para seios pequenos e não-ptóticos. Com uma pequena modificação apropriada, as quatro categorias de procedimento descritas são cada uma capaz de gerir um largo defeito de excisão local em qualquer parte do peito. É importante ressaltar que a cirurgia oncoplástica atende a toda a gama de tamanho e forma dos seios, não apenas aos seios maiores. Ela permite margens de excisão generosas, que se traduzem em baixas taxas de envolvimento de margens e segundos procedimentos terapêuticos. A cirurgia oncoplástica seria quase sempre realizada em uma única operação com redução/mastopexia simétrica ou reposição volêmica simultânea, conforme a categoria da técnica utilizada. Raramente há qualquer benefício em atrasar um procedimento simétrico, se for desejado. O atraso da simetria não é mais fácil e não é mais previsível, e obviamente tem o potencial de deixar as mulheres com assimetria significativa durante um período de tempo variável. Além disso, o atraso na reposição do volume torna o procedimento mais difícil e mais provável que exija abas de pele.

Em geral, quando diferentes opções estão disponíveis, a mais simples é a preferida. Muitas mulheres estão aceitando pequenas reentrâncias e assimetrias das quais os cirurgiões não estariam “orgulhosos”, e o principal foco e objetivo deve ser sempre alcançar um resultado oncológico bem sucedido e não necessariamente um peito “perfeito”. No entanto, a cirurgia oncoplástica permite que a cirurgia oncoplástica adequada seja combinada com um resultado estético aceitável, em alguns casos até mesmo um resultado estético melhorado.

Em algumas situações, a cirurgia oncoplástica de conservação das mamas permite às mulheres a escolha de evitar a mastectomia. Isto pode ser particularmente relevante não só para aquelas que exigiriam radioterapia pós-mastectomia, mas também para aquelas que necessitam de remoção de nós axilares e para aquelas com morbidades e fatores de risco para cirurgias maiores; tudo isto seriam critérios de exclusão potencial ou fatores de alto risco para reconstrução mamária imediata .