DISCUSSÃO
Metástase cutânea é um achado clínico pouco comum. Uma revisão da literatura indica que a incidência de CM varia de 0,7% a 10% e que a CM é responsável por 2% dos tumores cutâneos. A CM é mais comum em indivíduos mais velhos, paralela à incidência crescente de malignidade com o aumento da idade. A CM de tumores sólidos em geral ocorre a uma taxa de cerca de 1% por tumor primário. No câncer de mama, a CM ocorre a uma taxa de cerca de 2,5% por tumor primário. Devido à sua alta incidência em relação a outras neoplasias malignas internas, o câncer de mama é responsável por quase 33% de todos os casos de CM. Dito isto, a CM ocorre apenas em uma pequena minoria de pacientes com câncer de mama.
A malignidade cutânea é definida como uma lesão neoplásica que afeta a derme ou o tecido subcutâneo que se origina de outro tumor primário. Os cânceres podem se espalhar por vias vasculares ou linfáticas, por crescimento contíguo ou por implante iatrogênico.
A malignidade cutânea geralmente ocorre em um ambiente clínico de doença metastática conhecida e disseminada, podendo ocasionalmente ser a primeira manifestação clínica de uma malignidade interna, ou a primeira evidência de recidiva de um tumor previamente tratado; eles têm um valor prognóstico significativo, reduzindo substancialmente as taxas de sobrevida.
Tumores metastáticos envolvendo a pele incluem carcinomas, melanomas, sarcomas e envolvimento cutâneo em tumores malignos hematopoiéticos. Cerca de 60% dos cânceres metastáticos são adenocarcinomas. Os locais primários mais comuns em adenocarcinomas metastáticos envolvendo a pele são a mama, o pulmão e o intestino grosso. Outros locais menos comuns incluem o estômago, próstata, pâncreas, ovário, endométrio e tireóide.
O tipo de metástase maligna para a pele em pacientes de diferentes idades e sexos geralmente é paralelo à incidência de vários tumores em cada idade e grupo de sexos em particular. Nas mulheres adultas, os CMs mais comuns têm origem no câncer de mama, melanoma, câncer colorretal e câncer de pulmão; nos homens, as formas primárias mais comuns são câncer de pulmão, melanoma, câncer colorretal e câncer de próstata. Em crianças, são neuroblastoma e rabdomiossarcoma.
Com a maioria dos tipos de tumores, os CM desenvolvem meses a anos após o diagnóstico inicial do tumor primário e em aproximadamente 7% dos casos este intervalo é superior a 5 anos. Os CMs originários de câncer de pulmão, estômago, ovário e rim foram diagnosticados com relativa frequência antes do tumor primário, enquanto que isto ocorre mais raramente no carcinoma escamoso da cavidade oral e em apenas 3% dos casos de câncer de mama A nossa paciente pertence a este grupo raro de pacientes em que os CMs foram reconhecidos antes do tumor primário.
Determinar o local do tumor primário, se desconhecido, é muitas vezes muito difícil e às vezes impossível. No entanto, certos locais primários podem ser suspeitos a partir da localização das metástases. Tem sido relatado que na maioria dos pacientes as lesões estavam distribuídas em uma única região anatômica, enquanto múltiplas áreas estavam envolvidas em apenas 3% dos pacientes no momento do diagnóstico O tronco superior e o abdômen eram os locais mais freqüentes das metástases, seguidos pela cabeça e pescoço. O umbigo era também um local comum. As metástases nas extremidades eram incomuns. O câncer de pulmão tende a metastizar para a cabeça, pescoço e tronco, e o câncer de cólon para o abdômen. O câncer de mama tende a metástase no peito, abdômen e couro cabeludo; menos frequentemente nas costas, braços e abdômen inferior; e raramente nas nádegas, região perianal, extremidades inferiores e pálpebras.
A apresentação clínica dos CMs é relatada como altamente variável. Mais comumente manifestam-se como múltiplos, discretos, sem dor, nódulos móveis de início súbito. A maioria das lesões tem menos de 2 cm de diâmetro na apresentação. Metástases solitárias ocorrem em aproximadamente 10% dos casos e são geralmente indistinguíveis clinicamente de outras lesões cutâneas, particularmente tumores primários. A CM pode ocasionalmente apresentar-se como uma placa, uma área de alopecia ou assemelhar-se a uma condição dermatológica como o eritema anular, lúpus eritematoso, herpes zoster ou um condiloma. Assim, é evidente que as CM podem frequentemente imitar outras entidades clínicas.
Os seguintes sinais e sintomas podem ou não estar presentes em qualquer combinação: calor, prurido, eritema, dor, picadas, erupção cutânea macular e espessamento ou endurecimento da pele.
As lesões cutâneas metastáticas derivadas do cancro da mama são geralmente assintomáticas, medindo 1-3 cm, e aparecem como nódulos firmes, rosados a castanhos-avermelhados no peito ipsilateral ao tumor primário. Entretanto, sua aparência pode variar e apresentações cutâneas incomuns incluem múltiplas pápulas telangiectásicas, peau d’orange e carcinoma em cuirasse. O nosso paciente não apresentava as características clínicas mais comuns. Primeiro, aqui as CMs foram distribuídas por duas áreas do corpo, nomeadamente a região umbilical, um local incomum de CMs derivadas do cancro da mama, e segundo ela apresentou lesões localizadas contralateralmente ao local do tumor primário.
Uma biópsia da pele é obrigatória para diagnosticar CM. As características histológicas variam dependendo do tipo de malignidade primária e, em alguns casos, requerem diferenciação de um tumor cutâneo primário. Na ausência de uma história clínica pertinente, pode ser difícil determinar o local primário dos cancros metastáticos. No entanto, as metástases geralmente mostram semelhanças histopatológicas com o tumor primário. Apesar da investigação com técnicas de imagem e imunohistoquímica, a localização do tumor primário não pode ser determinada em 5-10% dos casos.
A imunohistoquímica do cancro da mama revela o padrão CK7+/CK20- citoqueratina; além disso, os receptores de estrogénios e progesterona são marcadores que aumentam a sensibilidade de detecção do cancro da mama.
As lesões metastáticas cutâneas são facilmente e muitas vezes mal diagnosticadas como lesões benignas. É importante reconhecê-las prontamente a fim de evitar uma terapia anti-inflamatória empírica prolongada que atrasará o diagnóstico correcto. Portanto, lesões nodulares atípicas ou persistentes em pacientes com história de malignidade sistêmica ou suspeita de malignidade devem ser consideradas na biópsia para excluir metástases. Quanto à nossa paciente, durante mais de um ano ela apresentou lesões cutâneas que não levantaram qualquer suspeita em seu médico assistente.
O período entre o diagnóstico de CM e a morte foi encontrado variando de 0,25 a 50 meses (mediana, 5 meses). As metástases confinadas à pele são frequentemente indolentes, e os pacientes podem ser mantidos com regimes de tratamento toleráveis durante vários anos. As metástases do cancro da mama para os tecidos moles têm tipicamente um melhor prognóstico do que as metástases do cancro da mama para os órgãos viscerais ou ósseos. Além disso, as metástases do cancro da mama não têm necessariamente um prognóstico tão mau como as metástases do cancro da mama de outras neoplasias malignas internas. Os CMs de outras neoplasias malignas internas têm um risco relativo de mortalidade 4,3 vezes maior do que os CMs de câncer de mama.
Um alto índice de suspeita clínica é essencial para o diagnóstico de lesões CM, porque a apresentação clínica pode ser sutil e confusa.
Embora os CMs de neoplasias malignas de órgãos internos sejam relativamente incomuns na prática clínica, é importante considerar esta possibilidade em lesões recém encontradas, por mais benignas que pareçam. O reconhecimento precoce, especialmente em casos de câncer de mama, pode levar a um diagnóstico rápido e preciso e a um tratamento oportuno.