Discussão
Bezoars são concreções de material estranho no trato gastrointestinal, principalmente o estômago. Os bezoares compostos de fibras capilares ou semelhantes são chamados tricobezoares. A maioria dos pacientes com tricobezoares sofrem de distúrbios psiquiátricos, incluindo trichotillomania (arrancar do próprio cabelo) e tricofagia (comer do cabelo). Só raramente estes pacientes mastigam cabelo de outras fontes, incluindo cabelo de perucas. Foi estimado que apenas 1% dos pacientes com tricofagia desenvolvem um tricobezoar.7,8 Trichobezoars se formam quando os fios de cabelo, escapando da propulsão peristáltica devido à sua superfície escorregadia, ficam retidos nas dobras da mucosa gástrica. À medida que mais cabelo se acumula, o peristaltismo faz com que seja enredado em uma bola. Como esta bola fica muito grande para deixar o estômago, pode resultar em atonia gástrica. A bola de pêlos se torna ainda mais fosca e assume a forma do estômago, geralmente como uma única massa sólida.9,10
Presumimos que a localização freqüente desses moldes no estômago se deve ao assalto pelo piloro e à ação agitadora do estômago que ajuda a enredar novos pêlos no molde já formado. O bezoar assume uma superfície brilhante brilhante do muco que o cobre. A decomposição e fermentação das gorduras dão ao bezoar, e ao hálito do paciente, um cheiro pútrido.11 O conteúdo ácido do estômago desnaturam a proteína do cabelo e dão ao bezoar sua cor preta.12,13
Síndrome de Rapunzel é uma forma rara de tricobezoar, e vários critérios têm sido usados em sua descrição na literatura. Alguns a definem como um tricobezoar gástrico com cauda que se estende até a junção ileocecal;2,14 alguns a descrevem como um tricobezoar simples com cauda longa, que pode se estender até o jejuno ou mais além; e alguns ainda a definem como um bezoar de qualquer tamanho que pode causar obstrução intestinal.2
Os pacientes afetados ocasionalmente permanecem assintomáticos por muitos anos. Os sintomas desenvolvem-se à medida que o bezoar aumenta de tamanho até ao ponto de obstrução. Não surpreendentemente, a maioria dos casos tem sido relatada em países onde tradicionalmente as mulheres têm cabelos compridos. Os sinais mais comuns que apresentam são dor abdominal, náuseas e vómitos, obstrução e peritonite. Menos comumente, as pacientes têm apresentado perda de peso, anorexia, hematêmese e intussuscepção. Complicações por um bezoar com grande erosão ou obstrução incluem também ulceração gástrica, icterícia obstrutiva, pancreatite aguda e enfisema gástrico.15,16 Outras complicações relacionadas à má absorção incluem enteropatia por perda de proteínas, deficiência de ferro e anemia megaloblástica.
Quando há suspeita de bezoar, a história deve focar na tricotilomania e ingestão de itens, como pêlos de bonecos ou de animais de estimação. Halitose severa e alopecia irregular fornecem pistas sobre o exame físico. As imagens podem mostrar o bezoar como um defeito de massa ou de enchimento. O padrão ouro para o diagnóstico é a endoscopia gastrointestinal superior. Além de proporcionar uma visualização direta, este procedimento permite a coleta de amostras e uma possível intervenção terapêutica.
O manejo e tratamento de um bezoar precisa abranger a remoção da massa e a prevenção da recorrência, abordando a causa física ou emocional subjacente. Dependendo da sua consistência, tamanho e localização, a remoção bezoar pode ocorrer através de endoscopia ou cirurgia. A terapia endoscópica pode ser eficaz para bezoares compostos de matéria vegetal (phytobezoars) e coalhada de leite (lactobezoars), uma vez que são pequenos em tamanho, mas tem menos probabilidades de ser eficaz para os tricobezoares, especialmente os que são grandes (>20 cm). Lactobezoares e bezótomos especializados (dispositivos médicos que pulverizam bezoares mecanicamente ou com ondas acústicas) têm sido usados para fragmentar tricobezoares grandes e sólidos.17 A cirurgia é indicada quando um bezoar muito grande ou sólido causa perfuração ou hemorragia, ou no caso da síndrome de Rapunzel, quando há extensão significativa do bezoar.7 A remoção cirúrgica é realizada por gastrotomia ou enterotomia. Tradicionalmente, um tricobezoar gástrico era removido por gastrotomia através de uma laparotomia da linha média superior. Desde o advento da cirurgia minimamente invasiva, os cirurgiões agora utilizam técnicas laparoscópicas para bezoares de tamanho pequeno a moderado.2,18,19 Vários outros métodos como a litotripsia de onda de choque extracorpórea, administração intragástrica de enzimas (lipase pancreática, celulose) e medicamentos (metoclopramida, acetilcisteína) demonstram sucesso variável.18 Poucas recidivas são relatadas após a remoção inicial dos bezoares.3,19,20 Para diminuir a recorrência, recomenda-se o acompanhamento psiquiátrico a longo prazo.
Relatos de casos de crianças com tricobezoares ou síndrome de Rapunzel são raros, e muitos relacionam a tricofagia com negligência ou abuso na primeira infância,21 condições psiquiátricas,21,22 retardo mental23,24 ou luto.2,25 Embora estudos da farmacoterapia da tricotilomania continuem inconsistentes, alguns pacientes parecem responder à fluoxetina ou outros inibidores de recaptação de serotonina.26 O aconselhamento parental também é uma parte regular do tratamento para prevenir recidivas. O prognóstico a longo prazo do paciente é excelente se a terapia comportamental for usada para controlar a tricofagia, e o acompanhamento psicológico/psíquico for mantido.