Desordem depressiva maior durante a gravidez (depressão pré-natal) afeta até 10-13% das mulheres (Bennett et al., 2004). Mulheres com depressão pré-natal são mais propensas a abusar de substâncias, menos propensas a receber cuidados pré-natais e mais propensas a sofrer resultados adversos no parto (Bonari et al., 2004; Kim et al., 2013). O tratamento com antidepressivos durante a gravidez é controverso e as grávidas preferem alternativas de não-medicação (Kim et al., 2011a). Enquanto a psicoterapia é uma opção razoável para a depressão pré-natal leve, a depressão moderada a grave geralmente requer intervenção psicofarmacológica (Yonkers et al., 2009). Portanto, a pesquisa sobre opções de tratamento não-farmacológico é de vital importância para esta população de pacientes. A estimulação magnética transcraniana repetitiva (TMS) demonstrou ser um tratamento eficaz para o distúrbio depressivo maior (MDD) em adultos que falharam em um único ensaio antidepressivo no atual episódio depressivo (Lam et al., 2008). Normalmente, os tratamentos de TMS duram de 10-15 minutos com TMS do lado direito, de baixa frequência, a 35-45 minutos com TMS do lado esquerdo, de alta frequência. Um curso agudo de TMS é normalmente 20 tratamentos dados de segunda a sexta-feira durante 4 semanas. É bem tolerada, sendo a dor de cabeça e a dor facial os efeitos secundários mais comuns (Janicak et al., 2008). Temos vindo a estudar a TMS em mulheres grávidas desde 2005, tanto num desenho de rótulo aberto (Kim et al., 2011b) como agora num ensaio aleatório, controlado por fraude. O único evento adverso relacionado à gravidez que ocorreu em mais de uma paciente que é atribuível à TMS é a síndrome hipotensa supina. Como recebemos perguntas frequentes sobre o uso da TMS durante a gravidez, este breve relato pretende alertar tanto clínicos quanto pesquisadores sobre a possibilidade da síndrome hipotensiva supina em gestantes submetidas a tratamentos de TMS.
Síndrome hipotensiva supina (também referida como síndrome de compressão da veia cava inferior) é causada quando o útero gravídico comprime a veia cava inferior quando uma gestante está em posição supina, levando à diminuição do retorno venoso de forma centralizada. Até 8% das mulheres no 2º e 3º trimestres de gravidez podem ser afetadas (Lanni et al., 2002). Os sintomas geralmente ocorrem dentro de 3-10 minutos após a deitada (Kinsella e Lohmann, 1994). À medida que a gravidez prossegue, o útero cresce com o aumento da idade gestacional, e a compressão torna-se mais comum. Os sintomas incluem palidez, tonturas, tensão arterial baixa, sudorese, náuseas e aumento da frequência cardíaca; estes são sintomas transitórios que se resolvem com a mudança de posição materna, como a inclinação para a esquerda. As definições variam, mas a síndrome de hipotensão supina é geralmente diagnosticada com uma diminuição da PA sistólica de pelo menos 15-30 mmHg (Kinsella e Lohmann, 1994). Os fatores de risco incluem tamanho, forma e peso do útero, de modo que é mais comum em gravidez múltipla e mulheres com IMC na faixa de obesidade (De Giorgio et al., 2012; Kienzl et al., 2013). Em casos graves, as mulheres podem ter perda de consciência. Embora seja preferível evitar longos períodos de tempo na posição supina após 24 semanas de gestação, se uma mulher desenvolver sintomas, ela deve ser movida para a posição lateral esquerda e os sintomas se resolverão rapidamente.
Na nossa coorte, o primeiro episódio de hipotensão supina ocorreu no estudo piloto de rótulo aberto (Kim et al., 2011b). O protocolo de tratamento foi de 20 sessões diárias de TMS (300 pulsos/sessão, trens de 60 segundos, intervalos entre trens de 60 segundos) a 100% do limiar motor. O sujeito era uma mulher de 33 anos saudável, caucasiana aos 32 e 4/7 dias de idade gestacional com a sua 3ª gravidez. Ela estava tomando sertralina 100 mg, lorazepam 2,5 mg diariamente e negou episódios recentes de vertigem, tonturas ou desmaios. Durante sua 10ª sessão de TMS, no minuto 10, ela relatou vertigem. A sessão foi pausada e sua pressão arterial (PA) era de 66/30 mmHg e sua frequência cardíaca (FC) era de 110 bpm (sua PA antes do tratamento era de 95/67 mmHg, FC 103 bpm). A saturação de oxigénio foi de 97% no ar ambiente. Ela foi reposicionada para a posição lateral esquerda e os sintomas resolvidos imediatamente. A PA dela aumentou para 104/65 mmHg e a FC diminuiu para 80 bpm. O feto foi monitorado durante o episódio conforme o protocolo e não houve acelerações ou desacelerações na frequência cardíaca fetal. Ela foi monitorizada durante vinte minutos após o término do tratamento com a tocometria uterina e as medidas da freqüência cardíaca fetal. Seu teste de não-tensão foi reativo e o eletrocardiograma mostrou ritmo sinusal normal. A TMS foi retomada sem mais episódios, apesar da continuação dos tratamentos na posição supina. Dos 10 sujeitos tratados neste estudo, esta foi a única ocorrência. No entanto, no estudo randomizado controlado atualmente em andamento, episódios semelhantes ocorreram em 2 sujeitos. Este protocolo aumenta o número de pulsos para 900 por sessão em um trem, de modo que a sessão dura 15 minutos. Uma mulher afro-americana de 27 anos de idade com 30 semanas de gestação, 5/7 dias de gestação, relatou tonturas no minuto 7 do tratamento 4. O tratamento foi pausado. A PA dela era de 66/35 mmHg, sem FC documentada (a PA dela antes do tratamento era de 129/68 mmHg). A FC não foi documentada. Ela foi movida para o seu lado lateral esquerdo e os sintomas foram resolvidos após 60 segundos. Ela foi reposicionada com uma cunha sob a parte inferior das costas do lado direito (ver figura). A PA dela aumentou para 111/68 e o tratamento foi retomado sem mais episódios. Neste momento foi instituída uma mudança no protocolo de tal forma que qualquer mulher com mais de 24 semanas de gestação seria posicionada no seu lado esquerdo usando uma cunha almofada, uma vez que os sintomas são menos prováveis de ocorrer com pelo menos 30 graus de inclinação pélvica esquerda (Kinsella et al. 1994).
Foam wedge under right lower back of pregnant woman to tilt pelvis to left.
Finally, uma mulher afro-americana de 20 anos, saudável, fora dos psicotrópicos durante a sua 1ª gravidez pediu para ter um ventilador ligado para a arrefecer no minuto 11 da sua 11ª sessão de TMS. Ela tinha 33 semanas e 2/7 dias de idade gestacional. Ela disse que estava tonta, então empurramos a cunha inferior das costas mais abaixo do lado direito e a tontura foi imediatamente resolvida. A PA dela era de 118/69 mmHg, não indicativo de síndrome hipotensa supina. Porque a sua PA estava normal e os seus sintomas resolvidos imediatamente não foram tomadas mais medidas.
O posicionamento para TMS é diferente, dependendo do dispositivo utilizado. Nem todos os dispositivos teriam um sujeito supino. No entanto, dado o crescente interesse no uso do TMS na gravidez, é importante compartilhar rapidamente informações relativas à sua segurança nesta população especial. Nenhuma das mulheres teve um IMC aumentado, mas todas elas estavam no 3º trimestre de gravidez. Durante a gravidez, as mulheres desenvolvem uma circulação venosa colateral; nas mulheres que não estão bem desenvolvidas correm o risco de desenvolver sintomas hipotensos quando estão deitadas de costas. A bobina magnética deve ser posicionada após o sujeito ser posicionado e a cunha é colocada. Em conclusão, quando se dá TMS a mulheres grávidas recomendamos evitar a posição supina e monitorizar de perto as mulheres grávidas para sinais e sintomas de síndrome de hipotensão supina.