Estudos transversais mostraram que a prevalência de doença renal crônica (DRC) está aumentando usando definições consensuais desenvolvidas pela Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI). Estas definições e estadiamento da CKD permitem aos pesquisadores comparar a prevalência da doença ao longo do tempo e entre populações e estabelecer ligações entre a CKD e outras doenças. Por exemplo, está bem estabelecido que o CKD é um fator de risco para doenças cardiovasculares e que esse risco é significativo mesmo com um leve comprometimento da função renal. Nesta edição da Kidney International, Hsu e colegas exploram a relação entre a fase de CKD e o risco de desenvolver lesão renal aguda (LRA). Eles demonstram que mesmo um comprometimento crônico leve da função renal aumenta significativamente o risco de LRA.
Patientes com doença renal ‘aguda sobre crônica’ devem estar familiarizados com a maioria dos nefrologistas. Em termos de prática clínica, um dos pontos fortes do estudo de Hsu et al. é a quantificação da relação entre a fase CKD e o risco de LRA intra-hospitalar, diálise e LRA. Os autores estudaram um grande grupo de pacientes, adultos de uma coorte de Kaiser Permanente, no norte da Califórnia. Por definição, esta população tem seguro de saúde e esperamos que futuros estudos incluam pacientes sem seguro. O estadiamento da CKD ‘baseline’ foi baseado em medidas ambulatórias de creatinina sérica que antecederam o episódio de índice de LRA, uma vantagem significativa sobre a inferência de creatinina baseline a partir de medidas intra-hospitalares. Esta estratégia permite uma visão mais inclusiva e talvez mais precisa da população aguda sobre cronicamente. Quando a incidência de LRA que requer diálise foi comparada através dos estágios de CKD, os autores descobriram que “a propensão para desenvolver LRA que requer diálise é outra complicação do CKD cujo risco aumenta acentuadamente abaixo de uma TFG estimada de 60 ml/min/1,73m2”. Além disso, diabetes pré-existente, hipertensão e proteinúria também aumentaram significativamente o risco de LRA inhospitalar, que requer diálise.
Estes achados podem ser a ponta do iceberg, uma vez que o risco de não diálise que requer LRA (uma doença com uma morbidade e mortalidade significativas) permanece indeterminado. Esse risco aumentado de LRA ao longo dos estágios da LRA garante uma clara tradução para a comunidade não-nefrológica, uma vez que os pacientes com LRA são frequentemente expostos a drogas potencialmente nefrotóxicas, bem como a insultos cirúrgicos e sépticos, e é importante que todos os clínicos reconheçam o aumento do risco e a significância de uma deterioração aguda da função renal. Além disso, os nefrologistas devem continuar a incentivar a inclusão de pacientes com CKD em ensaios clínicos, em vez de serem excluídos. Da mesma forma, dado o aumento do risco, os pacientes com CKD merecem ser incluídos em futuros ensaios de prevenção ou tratamento de LRA. A inclusão em ensaios não só fornecerá dados valiosos para orientar a prática clínica, como também permitirá a recolha de amostras biológicas para estudos de biomarcadores. A necessidade de novos biomarcadores reflete as limitações bem descritas da creatinina sérica, por exemplo, no estudo de Hsu et al. creatinina não pode facilmente distinguir entre a progressão natural da CKD e a doença ‘aguda sobre crónica’. Biomarcadores que distinguem LRA de disfunção renal crônica podem ser valiosos para determinar onde “LRA começa e CKD termina” – uma questão que pode ter implicações terapêuticas significativas. O que, se houver algum, dos candidatos atuais se revelará clinicamente útil, permanece por determinar, mas a coleta de amostras de grandes estudos de pacientes bem caracterizados será essencial para o desenvolvimento de biomarcadores.
Em comparação com o CKD, se voltarmos nossa atenção para a definição e estadiamento da LRA, então estamos na cúspide de um progresso significativo. Hsu et al. definiram a LRA como ‘pico de creatinina sérica hospitalar maior que a última creatinina sérica pré-admissão observada em 50% e recepção de diálise no hospital’. Entre os nefrologistas não há consenso quanto ao momento de início da diálise na LRA e este é um problema contínuo se a diálise for usada como um ponto final. Outros estudos têm definido LRA de várias outras formas, dificultando as comparações entre estudos. Apesar desta heterogeneidade, é claro que a LRA é uma doença importante uma vez que a incidência está a aumentar e o desenvolvimento da LRA aumenta significativamente a mortalidade. O impacto da LRA no risco a longo prazo do desenvolvimento de LRC e doenças cardiovasculares é incerto e é uma prioridade de pesquisa identificada por um processo Delphi interdisciplinar recente. Para promover a consistência da pesquisa, a Acute Kidney Injury Network (AKIN) descreveu padrões comuns para diagnóstico e classificação de LRA e a adoção de estadiamento consistente em futuros estudos epidemiológicos tem o potencial de galvanizar a pesquisa. No entanto, um risco inerente de estabelecer critérios de estadiamento é que quando novos biomarcadores são estabelecidos, ou quando novos dados obrigam à reclassificação dos limites de estadiamento, novas mudanças podem criar confusão, e podem servir como um desestímulo para conduzir estudos longitudinais por medo de obsolescência. Isto cria uma pequena situação de Catch-22, onde dados de grandes populações de pacientes são necessários para estabelecer critérios de estadiamento consensuais, mas são necessários critérios de estadiamento para analisar os dados de forma padronizada, especialmente em um estudo longitudinal. É necessário manter um equilíbrio entre esses parâmetros concorrentes à medida que ajustamos iterativamente os critérios de estadiamento e avaliamos os resultados dos pacientes. Por exemplo, os dados e a coleta de amostras biológicas devem ser o mais inclusivos possível para permitir a re-análise dos dados à medida que os critérios de estadiamento mudam.
O estudo de Hsu et al. fornece informações valiosas sobre a relação entre CKD e AKI. Futuros estudos longitudinais em larga escala, utilizando e desafiando os critérios de estadiamento propostos, permitirão uma compreensão ainda mais precisa do risco, prever resultados e, em última instância, orientar a tomada de decisão e desenvolver novas terapias.