PU convencional: técnica e resultados
A técnica convencional para PU foi meticulosamente descrita por Blandy em 1968, e na época, sua descrição foi reconhecidamente uma adaptação de um procedimento estabelecido popularizado por Leadbetter (1). Entretanto, uma característica distintiva do procedimento de Blandy foi a utilização de um retalho de pele escrotal elástico e móvel no lugar da pele perineal para completar a anastomose uretrocutânea. Apesar de ter quase 50 anos de idade, muitos urologistas ainda realizam PU como descrito por Blandy na prática urológica contemporânea.
A descrição de Blandy da uretroplastia convencional envolveu uma incisão perineal em Y invertido com mobilização da aba escrotal em direção ao segmento uretral bulbar. A uretra foi inicialmente aberta, seguida por uma incisão da uretra estriccionada e identificação do verumontânio. O retalho escrotal e a pele restante foram finalmente cosidos à borda da uretra esfolada do bulbar com uma sutura não absorvível, completando assim a uretrostomia. Este procedimento bastante simples tem sido a base da PU desde então (4).
Em 1971, Blandy publicou uma experiência actualizada e retrospectiva da PU usando a sua técnica previamente descrita (6). Nenhum dos 70 casos relatados, incluindo 51 (73%, 51/70) que prosseguiram com a realização de uma segunda etapa da uretroplastia de Johansen tinha relatado estrangulamentos recorrentes, incontinência ou impotência durante um seguimento mediano de 3 anos. Hemorragia do esponjoso, desprendimento da ponta do retalho escrotal, ponte das linhas de sutura opostas e formação da fístula foram as maiores complicações encontradas.
Numa grande série contemporânea retrospectiva com seguimento mediano de 22 meses, McAninch e colegas relataram resultados favoráveis em 38 homens submetidos à uretroplastia convencional devido a doença de estricção uretral profunda (7). Embora a localização e etiologia da estrictura variasse, a estrictura após a reparação de hipospadias e LS foram as etiologias mais comuns para homens submetidos à UP. Refletindo a complexidade da doença de estricção uretral, mais da metade da série (61%, 23/38) tinha sido submetida a uretroplastia prévia. Citando a felicidade geral com os padrões de esvaziamento após a uretroplastia de primeiro estágio com criação de UP, apenas nove pacientes (24%, 9/38) optaram por prosseguir com a uretroplastia de segundo estágio. Curiosamente, como o número total de uretroplastias aumentou durante o período do estudo, também aumentou o número de procedimentos definitivos do primeiro estágio.
A maior e talvez mais abrangente análise retrospectiva de UP convencional foi realizada recentemente por Barbagli e associados em 173 pacientes ao longo de um período de 29 anos (8). Com um seguimento mediano de 62 meses, os investigadores relataram sua taxa de sucesso global, definida como ausência de instrumentação pós-operatória, em 70%. Idade, comprimento de estricção maior que 6 cm e estricção após correção de hipospadia foram todos indicadores prognósticos favoráveis para o sucesso da PU, enquanto aqueles pacientes com história de etiologia de estricção infecciosa ou traumática apresentaram o maior risco de falha da PU. Espelhando os resultados da série de McAninch, quase 75% dos pacientes adiaram a opção pela uretroplastia de segundo estágio e optaram por permanecer com a PU. Uma série semelhante publicada no mesmo ano examinou uma grande experiência europeia multi-institucional com 215 pacientes LS com doença uretral estressante complexa. Uma proporção notável de pacientes (21,8%, 47/215) foram submetidos à uretroplastia definitiva usando uma abordagem convencional com uma taxa de sucesso similar de 72% (9).
A observação de que pacientes que se submetem à uretroplastia de duplo estágio planejada podem renunciar com segurança ao segundo estágio, levantou a questão se as tentativas “heróicas” de estabelecer a continuidade uretral são justificadas. A experiência de 11 anos da Duke University revelou resultados favoráveis com UP em 44 dos 63 pacientes que se submeteram apenas ao primeiro estágio de uma uretroplastia planejada de dois estágios. Com 38,5 meses de seguimento, nenhum paciente necessitou de procedimento reoperatório ou dilatação e todos os pacientes relataram altos níveis de felicidade após a cirurgia (10).
Apesar da relativa escassez de dados, as séries retrospectivas existentes que avaliam as UP convencionais geralmente demonstram excelentes resultados em termos de recidiva de estrictura e qualidade de vida independente da etiologia da estrictura. Em pacientes submetidos à PU convencional, a estenose da PU é uma ocorrência rara que é melhor evitada pela determinação do comprimento adequado do retalho escrotal pelo cirurgião antes de se fazer a incisão perineal em forma de Y. No entanto, como a UP se torna um tratamento cada vez mais aceitável no armamentário reconstrutivo para casos mais complexos, fatores do paciente, como obesidade ou doença de estricção pan-uretral, podem tornar o desempenho da UP convencional um desafio. Reconhecendo esta limitação, os autores do estudo relatam uma descrição detalhada e revisão dos resultados de uma nova técnica de PU de 7 retalhos que não requer uma estimativa do comprimento do retalho antes da incisão (11).