Uma governanta do hospital de 59 anos de idade, do sexo masculino, que havia fumado meio maço de cigarros por dia durante 30 anos, desenvolveu dor torácica severa que irradiava para o ombro esquerdo às 20:00 hs. Era acompanhado de dispnéia, náuseas e vômitos. Ele só chegou ao hospital às 3:00 da manhã seguinte. O exame não revelou anormalidades. A pressão arterial era de 111/80 mm Hg. Um eletrocardiograma (ECG) foi registrado (Figura 1), e então foi iniciado um gotejamento de nitroglicerina.
Eletrocardiograma de missão em um homem de 59 anos de idade com 7 horas de dor torácica. Ver texto para explicação.
O ECG mostrou ritmo sinusal normal; ondas Q nos eletrodos II, III e aVF sugerindo a possibilidade de um infarto miocárdico inferior, provavelmente antigo; e elevação do segmento ST nos eletrodos I, II, aVL e V4-V6 sem elevação em V1-V3. Houve depressão recíproca do ST nos eletrodos III, aVR e V1. Este padrão indicava uma localização predominantemente lateral do enfarte agudo (1). Isto foi confirmado pela arteriografia coronariana, que mostrou uma artéria principal esquerda normal, um estreitamento de 25% da artéria descendente anterior esquerda, e apenas irregularidades luminosas na circunflexa esquerda e artérias coronárias direitas. A artéria culpada foi o ramus intermedius, que forneceu o miocárdio entre as distribuições das artérias coronárias descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda. Embora o ramo fosse apenas 40% estreitado em diâmetro, continha coágulos intraluminosos e seus dois ramos principais estavam ocluídos, presumivelmente de coágulo embolizado.
Os ramos ocluídos do ramo intermediário do ramo não foram considerados adequados para angioplastia/stent. A trombólise não foi realizada devido ao longo intervalo de tempo desde o início da dor, que tinha sido quase completamente resolvida no final do cateterismo diagnóstico, e ao achado angiográfico de função ventricular esquerda normal. Além disso, o paciente tinha dado uma história de três AVC, um recente, e embora não houvesse evidências que sustentassem isso, os médicos recusaram-se a arriscar a trombólise.
Embora o rami intermediário possa fornecer um grande volume de miocárdio, geralmente é muito menor do que o fornecido pelas artérias descendente anterior esquerda, circunflexa esquerda ou coronária direita e, ao invés disso, é semelhante ao fornecido por um ramo marginal obtuso ou diagonal proximal. A troponina I deste paciente atingiu o pico de 25 ng/mL (referência < 0,04), indicando um infarto de tamanho moderado. Não apresentou mais sintomas e recebeu alta no quarto dia de internação com aspirina diária 325 mg, clopidogrel 75 mg, lisinopril 10 mg, atorvastatina 80 mg, metoprolol 75 mg duas vezes ao dia e nitroglicerina sublingual, conforme a necessidade. Ele foi instruído a não fumar e a vir para a clínica de cardiologia em 2 semanas.