O work-up para a hiperlipidemia mista: Um estudo de caso

Resultados estavam na faixa de normalidade para uréia, creatinina, eletrólitos, bilirrubina, fosfatase alcalina, alanina-aminotransferase, e albumina. A hemoglobina A1c (HbA1c) foi 9,5%.

Pistas de acompanhamento para um diagnóstico preciso

Quando o fenótipo lipídico é uma hiperlipidemia mista – uma desordem comum que se torna mais prevalente com o aumento da idade – investiga potenciais desordens subjacentes como diabetes mellitus, insuficiência renal, hipotiroidismo e doença hepática crônica (TABELA 1). Pergunte sobre a ingestão de álcool e uso de medicamentos, incluindo glicocorticóides e contraceptivos orais. E explore a história familiar, particularmente para doenças cardíacas prematuras, pancreatite e distúrbios lipídicos conhecidos. Estudos epidemiológicos têm mostrado que níveis de triglicerídeos superiores aos normais aumentam o risco de doença arterial coronariana (DAC), e níveis de triglicerídeos superiores a 500,44 mg/dL estão associados à pancreatite.1

O que procurar no exame físico. Medir o índice de massa corporal (IMC), verificar a pressão arterial e os pulsos carotídeos e periféricos, e palpar o fígado e a tireóide. Inspecione palmas das mãos, plantas dos pés, superfícies extensoras dos braços, glúteos e aderências tendinosas para depósitos xantomatosos.

Trabalho de laboratório. Peça um teste de glicose de jejum, um painel renal, testes de função tireoidiana e um painel hepático para detectar ou descartar diabetes, hipotireoidismo, e doenças renais e hepáticas. Normalmente, na dislipidemia devido ao consumo excessivo de álcool ou uso de estrogênio, o colesterol HDL é desproporcionalmente elevado (TABELA 1). Os pacientes com hipertrigliceridemia também podem apresentar pancreatite aguda e níveis relativamente baixos de amilase, devido à interferência de lipoproteínas ricas em triglicerídeos, que podem apresentar níveis falsamente baixos de amilase. A remoção de quilomícrons do plasma por centrifugação antes dos testes laboratoriais pode eliminar tais artefatos.2 Além disso, a hipertrigliceridemia pode interferir na medição bioquímica da glicose, levando a níveis falsamente normais nesses pacientes.3

Para refinar ainda mais o diagnóstico, solicitar eletroforese de lipoproteínas, que identifica hiperlipidemias mistas de acordo com a classificação de Fredrickson (tipos I-V).4

TÁBULO 1
Causas secundárias da hiperlipidemia

Mativando o sentido dos achados

Embora os pacientes com diabetes tipo 2 e hiperlipidemia tenham mais freqüentemente a variedade tipo IV, eles também podem ter outros tipos, incluindo o tipo V. No diabetes não controlado, o aumento do metabolismo lipídico mobiliza as reservas de gordura e aumenta VLDL e quilomícrons no plasma. A atividade lipoproteína lipase é dependente da insulina e é transitoriamente reduzida em estados insulino-dependentes, aumentando ainda mais os níveis de triglicerídeos.5

Hipotireoidismo é classicamente associado com colesterol LDL plasmático elevado, mas às vezes também está ligado a triglicerídeos plasmáticos elevados. O colesterol LDL plasmático elevado no hipotireoidismo é devido à redução da expressão dos receptores LDL, o que resulta na diminuição da depuração do LDL.6 Triglicerídeos elevados no hipotireoidismo são devidos à diminuição da atividade lipoproteína lipase.7

Hipotireoidemia primária (familiar) suspeita (TABELA 2), se os resultados dos exames de sangue excluírem distúrbios como diabetes ou hipotireoidismo, e se a ingestão excessiva de álcool e o uso de medicamentos tiverem sido descartados. Algumas causas genéticas de hiperquilomicronemia são raras e incluem deficiência de lipoproteína lipase familiar e deficiência de apoproteína C-II. O diagnóstico diferencial da hiperlipidemia mista também inclui a hiperlipidemia combinada familiar (HCHL), a disbetalipoproteinemia familiar e a hipertrigliceridemia familiar.

FCHL pode ser difícil de diferenciar da dislipidemia da síndrome metabólica. Um padrão de herança dominante favorece o diagnóstico de FCHL, enquanto fatores ambientais são mais importantes na dislipidemia da síndrome metabólica.8

TÁBULO 2
Hipipipidemia primária

Como o caso do meu paciente foi resolvido

O caso do meu paciente foi consistente com dislipidemia secundária devido a diabetes e síndrome metabólica. Mas pacientes com níveis de triglicerídeos acima de 2001.77 mg/dL quase sempre têm uma forma genética e secundária de hiperlipidemia.9 Meus colegas e eu suspeitávamos de hiperlipoproteinemia tipo V de Fredrickson por causa dos triglicerídeos altos. Isso foi confirmado quando a eletroforese da lipoproteína mostrou diminuição da alfa, aumento da prebeta e frações beta normais e quilomicronemia.