A gota é a forma mais comum de artropatia inflamatória e estima-se que afecte 1 em 40 pessoas no Reino Unido.1
A prevalência crescente de gota é atribuída à longevidade, comorbidades e factores relacionados com o estilo de vida, como a obesidade.2
Arthritis Research UK e a British Society for Rheumatology (Sociedade Britânica de Reumatologia) destacaram as seguintes questões que contribuem para o manejo subótimo da gota nos cuidados primários, apesar de tratamentos eficazes estarem disponíveis:
- diferenças sobre o início de terapias de redução da taxa de uretra (ULTs)
- não reduzir os níveis de taxa de uretra o suficiente para evitar novos ataques
- falha em abordar os fatores de risco do paciente
- complacência dos pacientes.
Esta actualização descreve as últimas recomendações sobre o tratamento agudo e a longo prazo da gota.
Características clínicas e patogénese
A gota caracteriza-se pelo início agudo de dores excruciantes nas articulações, com inchaço, eritema e sensibilidade associados. A primeira articulação metatarsofalângica (MTP) é mais comumente afetada no primeiro ataque (mas a gota pode afetar outras articulações, como o joelho, tornozelo e cotovelo).
Avalora considerar a infecção bacteriana (artrite séptica) no diagnóstico diferencial. Outras causas de uma monoartrite aguda incluem outras artropatias cristalinas, como pseudo-artrose, osteoartrite, trauma e artrite reumatóide e seronegativa.
A gota pode ser diagnosticada com base em uma boa história e exame, mas quando em dúvida, a articulação afetada deve ser aspirada.
O fator de risco subjacente para a gota é um nível elevado de ácido úrico sérico, mas nem todos os pacientes com hiperuricemia desenvolverão a doença. Portanto, o clínico deve ter cuidado ao verificar o nível de ácido úrico em uma pessoa sem histórico de gota. O diagrama abaixo resume a patogênese da gota que é importante apreciar, a fim de compreender o objetivo do tratamento terapêutico.
Tratamento da gota aguda
Em um paciente sem contra-indicações, o tratamento de primeira linha compreende um medicamento anti-inflamatório não esteróide (AINE), como naproxen 750mg inicialmente e depois, 250mg a cada oito horas até que o episódio tenha passado.
Diclofenaco é eficaz, mas o MHRA emitiu advertências quanto ao seu risco cardiovascular sendo semelhante aos inibidores seletivos da cox-2. O diclofenaco agora está contra-indicado em pacientes com DIC estabelecida, doença arterial periférica, doença cerebrovascular e insuficiência cardíaca.3
Indometacina, a escolha histórica da gota, não é mais recomendada devido à toxicidade gastrointestinal (IG) e renal.4
Antes de prescrever AINEs, avaliar o risco de efeitos colaterais da IG no paciente e considerar a adição de uma PPI. O inibidor seletivo da cox-2 etoricoxib 120mg diários (por um máximo de oito dias) é outra alternativa em pacientes com risco de toxicidade GI.
Colchicina é uma terapia alternativa de primeira linha onde os AINEs são contra-indicados ou não podem ser tolerados. Um regime de baixa dose, 0,5mg duas a quatro vezes ao dia, é aconselhado. Isto é tão eficaz como as doses maiores tradicionais, mas resulta em taxas mais baixas de efeitos secundários gastrointestinais.
Antes de prescrever colchicina em pacientes com múltiplos medicamentos, é importante verificar a sua fórmula de prescrição para potenciais interacções medicamentosas. Por exemplo, há um risco aumentado de toxicidade da colquicina com antibióticos macrolídeos, e verapamil e diltiazem.5 A FBN também aconselha cuidado ao co-prescrever com uma estatina devido ao possível maior risco de miopatia.
Onde nem um AINE nem a colquicina podem ser tolerados, um curso de corticosteroide oral ou IM pode ser administrado. Aspiração articular e injeção intra-articular de esteróides não são comumente realizadas, mas podem trazer alívio imediato.4
No que diz respeito às diretrizes sobre prescrição de esteróide oral, CKS (Clinical Knowledge Summaries) não encontrou estudos sobre dose ideal ou duração da prednisolona no tratamento da gota aguda, mas afirmou que um curso curto (como 5 dias) de 40mg ou menos é relativamente seguro.6
A limpeza e inflamação também podem ser aliviadas pela aplicação local de sacos de gelo, mantendo-se em ambientes frios (por exemplo, evitando sentar-se em frente ao fogo), mantendo-se hidratado (2 litros de líquido diariamente) e usando uma gaiola de cama (uma estrutura metálica que levanta a roupa de cama) para evitar que a roupa de cama toque o pé afectado.
Juntamente com as terapias, uma boa comunicação e partilha de informação com o paciente são imperativas para uma gestão eficaz. Idealmente, os pacientes devem receber um folheto informativo sobre gota ou uma referência a um recurso online (ver referências).
Deve ser marcada uma consulta de acompanhamento e avaliados e tratados os factores de risco do paciente (ver caixa 1), e deve ser feita uma revisão completa da medicação.
| Box 1: Fatores de risco para gota | |
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Fatores de estilo de vida
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Factores médicos
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Todos os pacientes recém-diagnosticados devem ter o peso e a PA verificados, bem como glicemia, perfil lipídico e U&E. Os níveis séricos de ureia podem cair durante a fase aguda da gota, portanto é melhor verificar os níveis de quatro a seis semanas após uma apresentação aguda para avaliar o nível basal do paciente e confirmar a presença de hiperuricemia.
Sem indicação para insuficiência cardíaca ou doença renal crônica (DRC), os diuréticos devem ser descontinuados, pois podem precipitar a gota. A aspirina tem uma associação com gota, mas pensa-se que doses baixas têm um efeito insignificante nos níveis séricos de ureia, por isso deve ser continuado quando se toma para a profilaxia cardiovascular. No entanto, doses analgésicas de aspirina devem ser evitadas.7
- Ver a gota como bandeira vermelha para os factores de risco cardiovascular associados
- A educação dos doentes e os conselhos sobre o estilo de vida são fundamentais para uma profilaxia eficaz tratamento
- Inicie o alopurinol se três ou mais ataques em um ano
- Trate para atingir o nível sérico de ureia
- Não pare o alopurinol se um ataque agudo ocorrer
Long-tratamentos a termo
O objectivo principal do tratamento da gota a longo prazo é baixar os níveis séricos de ureia para abaixo do limiar de saturação fisiológica dos tecidos do corpo.
Isso pode ser conseguido prevenindo a formação de novos cristais de urato e/ou pela dissolução dos cristais existentes. Lembre-se que as medidas não farmacológicas de redução da taxa de uretra incluem a perda de peso e a restrição da ingestão de álcool e purina (ver caixa 1).
Terapias de redução da taxa de uretra
ULT são a base da gestão farmacológica a longo prazo e as indicações para o seu início são:
- Exemplosões recorrentes de gota (por exemplo, três ou mais em 12 meses).
- Formação de gota.
- Danos articulares radiográficos.
- Pedras de urato renas e nefropatia de urato.
A Liga Europeia Contra o Rheumatismo estipula um alvo de tratamento de nível sérico de urato de <360micromol/L. O alvo da British Society for Rheumatology é <300micromol/L. Arthritis Research UK recomenda um “compromisso sensato entre estas duas recomendações” e afirma que “níveis mais baixos são desejáveis sempre que possível”.
O agente ULT mais utilizado é o inibidor da xantina oxidase, alopurinol. É altamente eficaz, fácil de administrar e barato. No entanto, com demasiada frequência são prescritas doses subterapêuticas.8
A dose inicial habitual de allopurinol é de 100mg por dia (50mg se houver um CKD significativo). As doses devem então ser aumentadas em incrementos de 100mg de acordo com os níveis de taxa sérica (verificá-las a cada quatro semanas seria um intervalo razoável).
A dose de manutenção é normalmente de 300mg diários, mas alguns pacientes podem necessitar de mais, com uma dose máxima recomendada de 900mg diários em doses divididas (em pacientes com função renal normal).4 Uma vez atingidos os níveis alvo, os pacientes devem ter medidas anuais de taxa sérica e o tratamento é geralmente vitalício.
O efeito adverso mais comum do alopurinol é a precipitação de uma erupção aguda de gota. Isto é devido ao abaixamento da taxa de uretra resultando no derramamento de cristais de uretra da cartilagem articular para o espaço articular, resultando em inflamação aguda. O impacto e o risco de uma erupção de gota induzida por alopurinol pode ser reduzido:
- para avisar o paciente e oferecer segurança
- não parar o alopurinol no caso de um ataque agudo
- evitar o início do tratamento durante um ataque agudo (aguardar aproximadamente duas semanas até a resolução da gota aguda)
- iniciar o tratamento em doses baixas e titular gradualmente
- coprescrever um AINE (+/PPI) ou colchicina em doses baixas (0.5mg uma ou duas vezes ao dia) com allopurinol até atingir o nível alvo de uretração.3
Allopurinol é geralmente bem tolerado, mas é importante estar atento a eventos adversos tais como erupções cutâneas, função hepática desarranjada e supressão da medula óssea. Está também associado a uma reacção de hipersensibilidade muito rara caracterizada por uma erupção cutânea grave, febre e falência de múltiplos órgãos. Isto ocorre mais comumente em pacientes com insuficiência renal significativa.
Importante! Não pare o alopurinol em caso de ataque agudo – avise o paciente, evite iniciar o tratamento durante um ataque, inicie o tratamento em baixas doses e adicione um AINE ou colchicina de baixa dose
Febuxostat
Em conclusão, a gota pode ser bem controlada nos cuidados primários com alopurinol, no entanto, para aqueles pacientes que não podem tolerar alopurinol, o novo inibidor de xantina oxidase febuxostat pode ser apropriado.
Estudos têm mostrado melhor atingimento do nível alvo de ureia e é bem tolerado.4 No entanto, faltam dados de ensaios com febuxostat versus alopurinol titulado até doses terapêuticas completas.
NICE aprovou o febuxostat como uma opção de segunda linha para o tratamento da gota a longo prazo, onde o alopurinol não pode ser usado e orientações claras sobre como prescrevê-lo podem ser encontradas em cks.nice.org.uk/gout#!scenario:1.
O febuxostat com um AINE ou colchicina é aconselhado para prevenir ataques de gota por acut gout.
- Dr Porter é um GP em Essex
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Esta é uma versão atualizada de um artigo que foi publicado pela primeira vez em janeiro de 2014.
Recursos
- Arthritis Research UK www.arthritisresearchuk.org
- UK Gout Society www.ukgoutsociety.org
- Kuo C-F, Grainge M, Mallen C, Zhang W et al. Ann Rheum Dis 2015; 74: 661-667
- Arthritis Research UK. Diretrizes atualizadas sobre a gota. Synovium spring 2013; número 38.
- MHRA Diclofenac: novas contra-indicações e advertências. Junho 2013.
- Arthritis Research UK. Gota: apresentação e manejo na atenção primária. Hands On summer 2011; número 9.
- Terkeltaub RA, Furst D E, DiGiacinto J L, Kook, K A et al (2011), Arthritis & Rheumatismo 2011: 63: 2226-2237
- Resumos de Conhecimento Clínico. Gota. Cenário: gota aguda. Abril 2015.
- Jordan KM, Cameron JS, Snaith M et al. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Rheumatology 2007; 46 (8) 1372-1374
- Lipworth W, Kerridge I, Brett J et al. BMJ 2011; 343: d7459