O termo “Gravidez Cornual” deve ser abandonado

O termo “Gravidez Cornual” é impreciso porque foi aplicado a 5 tipos diferentes de gravidezes. Duas delas são gestações ectópicas, que por definição são gestações implantadas fora da cavidade endometrial, e 3 delas são gestações intra-uterinas. Embora o termo “gravidez cornual” tenha sido utilizado há muitos anos, a localização mais precisa dos sacos gestacionais em relação à cavidade endometrial tornou-se possível com os avanços da imagiologia, nomeadamente a sonografia tridimensional (3D) e a ressonância magnética (RM). A diferença entre uma gravidez implantada ectopicamente ou na cavidade endometrial tem enormes consequências para a gravidez. Um termo com diferentes significados para diferentes clínicos tem implicações de diferentes gestações que variam de conservadora a cirúrgica até destruição química com metotrexato ou cloreto de potássio.1 Como o termo “gestação cornual” é impreciso e confuso, ele não deve ser usado e basicamente deve ser abandonado.

O termo “gestação cornual” é um termo descritivo que descreve um efeito de colisão ou massa na superfície externa do útero na região cornual, como é visível para o cirurgião, laparoscopista ou patologista. Um saco gestacional excentricamente colocado causando este efeito em massa foi denominado de “gestação cornual”. Muitos clínicos e radiologistas usam a gravidez intersticial e a gravidez ectópica cornual de forma intercambiável.2 Outros insistem que a cornual deve se referir apenas a uma gravidez no cornu de um útero bicornato ou septo. Outros chamam uma gravidez que tem implantado excentricamente no ângulo superolateral da cavidade endometrial (ou seja, no corno do útero) uma gravidez angular, termo que tem sido confundido com uma gravidez ectópica intersticial.3

Duas das 5 gestações que têm sido chamadas de gestações coronárias são gestações ectópicas: uma é uma gravidez ectópica intersticial, que implanta na parte intersticial da trompa de Falópio, e a segunda é uma gravidez no corno rudimentar de um útero unicornado (Figura 1). Os outros 3 são gravidezes intra-uterinas, que incluem uma gravidez no corno ou corno de um útero bicornato, uma gravidez no corno ou corno de um útero septo, e uma gravidez referida como gravidez angular, que está excentricamente localizada no ângulo lateral da cavidade endometrial ao estreitar-se em direção ao óstio da trompa de Falópio.4

Um implante ectópico intersticial de gravidez na parte intersticial da trompa de Falópio que passa pela porção cornual do miométrio uterino. É responsável por 2% a 4% de todas as gravidezes ectópicas. O implante parece ter uma localização excêntrica e causa uma protuberância no contorno do útero para além da margem fundal superolateral, lateral à junção uterotubal e lateral à localização do ligamento redondo, que não é visualizado por ultra-sonografia mas pode ser visto com ressonância magnética. Sendo que existe algum miométrio circundante, a gestação tende a crescer mais e mais, tornando-se mais vascularizada, eventualmente rompendo-se por 12 semanas de gestação, resultando muitas vezes em hemorragia fatal maciça. A razão subjacente é que o revestimento interno da trompa de Falópio é mucosa, não endométrio; portanto, não há decídua e não há decídua basal para servir como barreira entre decídua e musculatura. O tecido trofoblástico cresce através da mucosa fina da trompa de Falópio e invade a musculatura e, posteriormente, a serosa, levando à ruptura das trompas. Um dos primeiros sinais ultrassonográficos publicados de uma gravidez ectópica intersticial é uma banda miométrica muito fina medindo menos de 5 mm ao redor da borda do saco gestacional e uma cavidade vazia separada (Figura 2)5. Muitos sonógrafos concordariam que esta linha é difícil de visualizar e geralmente não é útil para fazer o diagnóstico. Entretanto, um achado mais importante e útil é uma faixa de miométrio hipoecóico ao longo da borda interna do saco, entre a cavidade endometrial e a borda hiperecóica do saco gestacional ectópico (Figura 4).7 Esta faixa de miométrio causa uma separação mais clara do saco do endométrio. Outro achado útil é uma imagem Doppler colorida mostrando um anel dos vasos ao redor do saco gestacional ectópico. A ultrassonografia tridimensional é muito útil para diferenciar uma gravidez ectópica intersticial de outros tipos de gestações coronárias (Figura 5).8 O tratamento é geralmente a ressecção cirúrgica da gravidez ectópica, já que a injeção direta de metotrexato no saco gestacional intersticial tem menor taxa de sucesso do que para as localizações ampulares das gestações tubárias.

Um implante que ocorre no corno rudimentar ligado a um útero anômalo unicornado em forma de “banana” é também referido como uma “gravidez cornual”.”9-11 Na maioria dos casos, o chifre rudimentar não tem conexão com a cavidade endometrial principal, embora alguns possam estar se comunicando; portanto, o sangramento vaginal pode ou não ser um sintoma presente. Apesar do implante estar em uma minúscula cavidade endometrial rudimentar rudimentar, ela é classificada como cornual, pois tende a romper-se no segundo trimestre. O saco gestacional move-se separadamente do útero e está rodeado por miométrio. À medida que a gravidez se desenvolve, tem o aspecto de uma massa anexa, o que dificulta o diagnóstico. A ultrassonografia tridimensional e a ressonância magnética têm sido úteis no diagnóstico (Figura 6). Dependendo da quantidade de tecido miométrico circundante, a gravidez pode continuar a aumentar e geralmente resulta em ruptura com a morte do feto e hemorragia fatal. Outra complicação é a aderência mórbida do tecido placentário. Há muito poucos relatos na literatura sobre a gravidez que sobrevive até ao terceiro trimestre, sendo raros os relatos de um feto nascido vivo por cesariana. Normalmente, a excisão cirúrgica ou injeção com cloreto de potássio ou metotrexato no saco gestacional com posterior remoção cirúrgica é realizada para evitar complicações desastrosas.

Uma gravidez no corno ou corno de um útero bicornato também é chamada de gravidez cornual (Figura 7). Estas gravidezes são tratadas de forma conservadora, uma vez que são gravidezes intra-uterinas. O útero bicornato tem uma profunda indentação no fundo do útero, causando o aparecimento de um útero “em forma de coração”, e uma separação miométrica espessa entre as cavidades endometriais. Existem também reentrâncias ao longo dos contornos anteriores e posteriores do útero bicornornado. Este tipo de útero é responsável por 25% das anomalias uterinas e tem uma taxa de aborto inferior à do útero septato.

Uma gravidez no corno ou corno do útero septo é também referida como uma gravidez cornual e é uma gravidez intra-uterina. O útero septato é responsável por 55% das anomalias uterinas e tem uma elevada taxa de abortos espontâneos. Na ecografia 3D, o fundo do útero está intacto, sem indentação, o que ajuda a diferenciar o útero septato de um útero bicornato. O septo pode ser grosso ou fino, dependendo da quantidade e/ou mistura de tecido muscular ou fibroso (Figura 8). O septo também pode ser parcial (útero submarino) ou completo e pode se estender até o colo do útero. Sonograficamente, o saco gestacional parece ser excêntrico e é crucial visualizar o contorno e aparência do fundo do útero, para o qual é necessária a visão coronal do fundo do útero na sonografia 3D (Figura 9).

Muitos radiologistas e muitos clínicos não estão familiarizados com o termo “gravidez angular”, embora o termo tenha sido cunhado pelo obstetra Howard Kelly12 em 1898, baseado em achados cirúrgicos de um “implante do embrião apenas medial até a junção uterotubal, no ângulo lateral da cavidade uterina”. Esta condição refere-se a um implante no ângulo superolateral ou canto da cavidade endometrial e resulta no aparecimento de um saco gestacional excêntrico, que tem sido erroneamente chamado de gravidez ectópica (Figura 10A). Como a resolução dos ultra-sonografadores precoces era inferior à tecnologia atual, relatos anteriores na literatura eram imprecisos na localização das gestações.13 Em contradição com uma gravidez ectópica intersticial, um implante de gravidez angular ocorre no ângulo superolateral da cavidade endometrial, medial à junção uterotubal e medial ao ligamento redondo, o que pode ser visto na RM. A ultrassonografia tridimensional é útil no diagnóstico (Figura 10B). Sonograficamente, o saco gestacional tem uma ampla interface com os ecos endometriais; portanto, está dentro da cavidade endometrial.14 Existe um manto miométrico adequado em torno do saco periférico e não há miométrio intervencionista entre a cavidade endometrial e o saco gestacional, como em uma gravidez intersticial ectópica (Figura 11). As pacientes podem ter dor persistente e sangramento durante a gravidez e há vários relatos na literatura de risco aumentado de aborto espontâneo, ruptura uterina (23,5% dos casos) e implante anormal causando uma placenta morbidamente aderente.15-17 Os riscos são provavelmente exagerados porque os casos de gestações intersticiais ectópicas são provavelmente misturados nesses relatos.18 No entanto, investigadores mais recentes acreditam que ainda há risco aumentado associado com gestações localizadas no canto lateral da cavidade endometrial. Séries maiores com descrições mais precisas das localizações dos sacos gestacionais são necessárias para estabelecer os riscos de tais gestações.

Tornou-se óbvio que existem 5 tipos de gravidezes que têm sido chamadas de “cornual” porque ocorrem na região cornual do útero. Algumas delas são gravidezes ectópicas, e outras são gravidezes intra-uterinas. Como este termo tem significados diferentes para diferentes clínicos, que por sua vez têm implicações terapêuticas muito diferentes, o termo “gravidez cornual” não deve ser usado; na verdade, deve ser abandonado. É muito mais importante ser descritivo e preciso nos locais e aparências ultrassonográficas dos sacos gestacionais para evitar confusão entre os clínicos e potenciais conseqüências terríveis no manejo dessas gestações.