O Papel da Anatomia Clitorial na Cirurgia de Reatribuição Sexual Feminina a Masculina

Abstract

Introdução. Controvérsias sobre a anatomia do clítoris e o seu papel na função sexual feminina ainda tornam a cirurgia reconstrutiva do clítoris muito desafiadora. Avaliamos o papel das características anatómicas do clítoris na cirurgia de mudança de sexo feminino para masculino. Material e Métodos. O estudo incluiu 97 transexuais do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 18 e 41 anos, que foram submetidas a metoidioplastia de fase única entre Março de 2008 e Janeiro de 2013. A técnica operatória envolveu vaginectomia, liberação de ligamentos clitorais e placa uretral, uretroplastia combinando enxerto de mucosa bucal e retalhos genitais, e escrotoplastia com inserção de prótese de testículo. O questionário pós-operatório foi utilizado para avaliar o resultado estético, funcional e sexual. Resultados. O tempo médio de seguimento foi de 30 meses. O comprimento médio do neófalo foi de 7 cm, comparado ao comprimento médio pré-operatório do clitóris hipertrofiado de 3,3 cm. Complicações ocorreram em 27,84% dos pacientes, relacionadas principalmente à uretroplastia. O esvaziamento enquanto de pé foi conseguido em todos os casos. Nenhum dos pacientes teve problemas de excitação sexual, masturbação ou orgasmos. Conclusão. O conhecimento exato da anatomia do clítoris, fisiologia e fornecimento neurovascular é crucial para um resultado bem sucedido da cirurgia de transgenitalização do sexo feminino para o masculino. Nossa abordagem parece garantir satisfação geral e alta qualidade de vida sexual.

1. Introdução

Atrás da história, tem havido controvérsias sobre a anatomia do clítoris e seu papel na função sexual feminina. A primeira avaliação abrangente da anatomia do clítoris foi relatada por De Graaf no século XVII, seguida pelo estudo de Kobelt no século XIX. Estudos com cadáveres e ressonância magnética conseguiram recentemente esclarecer a posição exata, estrutura e inervação do clitóris humano. O clítoris é definido como uma estrutura erétil vascular e altamente innervated, consistindo da glande e corpos eréteis pareados – bulbos, crura, e corpora. Acredita-se que a relação íntima destes tecidos eréteis com a uretra distal e a vagina tem um papel importante na resposta sexual. No entanto, existem certos aspectos de inervação, histologia e fisiologia do clítoris que ainda não estão claros, tornando incompleto o nosso conhecimento da correlação entre anatomia do clítoris, função sexual e cirurgia genital. Portanto, a cirurgia reconstrutiva do clítoris ainda representa um grande desafio para o cirurgião genital, englobando muitos procedimentos e técnicas diferentes. A amputação total do clítoris costumava ser o único tratamento para pacientes com hipertrofia do clítoris (distúrbios do desenvolvimento sexual, hiperplasia adrenal congênita), causando mutilação genital feminina. A fim de preservar a sensação e obter melhor aparência estética, técnicas mais refinadas de clitoroplastia recessiva e redutora têm sido descritas .

Transgenderismo feminino para masculino é outra indicação para a cirurgia reconstrutiva do clítoris, onde a criação de um neófalo a partir de um clítoris hormonalmente hipertrofiado desempenha um papel crucial. Os princípios desta técnica, assim como o termo “metoidioplastia”, foram introduzidos por Lebovic e Laub . Refinamentos da técnica foram descritos posteriormente por outros autores. Hage apresentou sua experiência em 32 transexuais do sexo feminino ao masculino, obtendo pequeno falo, ou seja, dificilmente capaz de penetração sexual . Perovic e Djordjevic relataram sua técnica de metoidioplastia, ou seja, baseada na reparação das formas mais graves de hipospádia e intersexo. Os principais objetivos do procedimento são a aparência masculina da genitália e o esvaziamento genital em pé, sem comprometer a função sexual. Avaliamos os princípios da metoidioplastia para determinar a importância da anatomia clitoriana na cirurgia de reatribuição de sexo feminino para masculino.

2. Material e Métodos

Entre março de 2008 e janeiro de 2013, 97 transexuais do sexo feminino, com idade entre 18-41 anos (média 29), foram submetidos à metoidioplastia em um único estágio, em consonância com os Padrões de Cuidados da World Professional Association for Transgender Health . Após aprovação pelo Comitê de Ética Institucional, o consentimento livre e esclarecido foi assinado por todos os pacientes que iniciaram o procedimento. Os pacientes foram tratados hormonalmente antes da cirurgia e submetidos a histerectomia e adexectomia antes (63 casos) ou simultaneamente (34 casos) com metoidioplastia. Para conseguir um aumento adicional do clítoris, os pacientes foram aconselhados a usar gel de diidrotestosterona duas vezes por dia durante um período de 3 meses antes da cirurgia, combinado com um dispositivo de vácuo também duas vezes por dia durante 30 minutos. O comprimento pré-operatório do clitóris hipertrofiado variou de 2,5 cm a 4 cm (média de 3,3 cm). (Figuras 1(a), 2(a), e 2(b)).

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Figura 2

Aspecto pré-operatório da área genital. (a) Aspecto ventral. Os corpos do clítoris e glande estão hormonalmente aumentados. Os lábios maiores assemelham-se a escroto. (b) Aspecto lateral do clítoris hipertrofiado. (c) Placa uretral larga entre a glande e o orifício uretral nativo.

2.1. Técnica Operatória

O procedimento operatório atual inclui as seguintes etapas: vaginectomia, liberação dos ligamentos clitorais e placa uretral, alisamento e alongamento do clítoris, uretroplastia combinando enxerto de mucosa bucal e retalhos genitais, e escrotoplastia com inserção de próteses de testículo. A vaginectomia é realizada pela remoção total da mucosa vaginal (colpocleis), exceto a parte da parede vaginal anterior próxima à uretra, que é utilizada para o alongamento uretral. A incisão é feita circunferencialmente entre as camadas internas e externas do prepúcio clitorial e continua ao redor da placa uretral e da uretra nativa. Após a desoxidação, os ligamentos clitorais são completamente dissecados para fazer avançar o clítoris. O suporte ligamentar do clitóris – ligamento suspensório – é constituído por componentes superficiais e profundos. Estes componentes são multiplanares, mantendo o corpo do clitóris curvo. Portanto, seu papel principal é evitar que o clítoris se endireite, mantendo sua estabilidade durante a atividade sexual (Figura 1(b)). A curvatura adicional deve-se à placa uretral curta, não desenvolvida e larga, que adere ventralmente aos corpos clitorianos (Figuras 1(c) e 2(c)). A fim de endireitar e alongar o clítoris o máximo possível, os componentes ligamentares precisam ser completamente liberados e também a placa uretral precisa ser dividida (Figura 3). Deve-se ter cuidado para evitar lesões das estruturas neurovasculares durante esta manobra. O feixe neurovascular clitorial pareado tem origem no feixe neurovascular pudendo, ascendendo até a parte superior do corpo clitorial onde a crura se une. Os nervos clitorais dorsais passam em grandes fibras para entrar nas camadas profundas da glande, sem ramos distais visíveis que atingem a ponta do clítoris. Analogamente à inervação do pênis da glande, a inervação do clitóris da glande é impressionante, particularmente em sua parte dorsal.

Figura 3

Corpora com glande tem 8 cm de comprimento após divisão completa dos ligamentos clitorais dorsal e placa uretral curta ventralmente.

Ventralmente, a placa uretral larga e não desenvolvida é dissecada dos corpos clitorianos. É imperativo prevenir lesões de tecido esponjoso ao redor da placa uretral e sangramento excessivo, e também preservar o suprimento de sangue para a placa uretral. A dissecção inclui a parte bulbar da placa que envolve o orifício nativo para proporcionar boa mobilidade para a reconstrução uretral. Como a placa uretral larga é sempre curta e adere aos corpos corporais, causando a curvatura ventral do clítoris, ela é dividida ao nível da corona glanular. Isto consegue um alisamento e alongamento completo do clítoris.

A parte bulbar da uretra é criada pela união da aba colhida da parede vaginal anterior e a parte restante da placa uretral dividida. Reconstrução uretral adicional é feita usando um enxerto de mucosa bucal e retalhos de pele genital vascularizada (Figuras 1(d) e 1(e)). O enxerto de mucosa vestibular é retirado da bochecha interna utilizando uma técnica padrão. O enxerto é fixado e acolchoado nos corpos corpóreos desde o meato uretral avançado até a ponta da glande. A uretra pode então ser coberta usando um retalho labial minora ou um retalho de pele clitorial dorsal. A porção interna dos pequenos lábios é dissecada para criar um retalho com dimensões apropriadas sem dissociação da superfície labial externa. Isto assegura uma excelente vascularização do retalho (Figura 4(a)). O retalho é unido ao enxerto de mucosa vestibular, sem tensão, sobre um stent de 12-14 Fr para criar o neourethra (Figura 4(b)). A superfície externa dos pequenos lábios cobre então todas as linhas de sutura, formando a pele do pênis ventral. No caso dos pequenos lábios mal desenvolvidos, um retalho de ilha longitudinal bem vascularizado é colhido da pele do clitóris dorsal. O retalho é transposto ventralmente através da manobra de buttonhole. As bordas laterais do retalho cutâneo e o enxerto de mucosa bucal são suturados juntamente com uma sutura contínua de uma camada para formar a neouretra. Um pedículo de retalho abundante é fixado lateralmente para cobrir todas as linhas de sutura do neourethra. A glande é incisada em duas linhas paralelas e ambas as asas da glande são dissecadas extensivamente, para permitir o fechamento da glande sem tensão, criando uma glande cônica. O corpo peniano é reconstruído utilizando o restante clitoral e a pele dos pequenos lábios. Os lábios maiores são reconstruídos para criar o escroto. Próteses de testículo de silicone são inseridas através de incisões bilaterais no topo dos lábios maiores (Figuras 1(f) e 5). A drenagem suprapúbica da urina foi colocada em todos os casos e mantida durante 3 semanas. A endoprótese uretral foi removida após 10 dias. O uso de bomba de vácuo no pós-operatório é necessário para evitar a retração do neófalo, iniciando-se três semanas após a cirurgia.

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> Figura 4

Reconstrução uretral. (a) O retalho é colhido do lábio minora esquerdo, com vascularização preservada. Anteriormente, o enxerto de mucosa vestibular é acolchoado até o lado ventral dos corpos. (b) O retalho é unido ao enxerto de mucosa vestibular para criar neouretra sem tensão.

Figura 5

Aspecto no final da cirurgia. Pele peniana reconstruída usando a pele genital remanescente. Dois implantes testiculares inseridos em escroto criados a partir dos dois lábios maiores.

Foi utilizada uma entrevista pós-operatória para avaliação do resultado estético, funcional e sexual. Um questionário estruturado com determinadas categorias de resposta foi derivado de uma entrevista estruturada (BVT, Biographical Questionnaire for Transsexuals and Transvestites; Verschoor & Poortinga, 1988), com itens adicionais autocriados sobre a vida sexual em geral e a satisfação dos pacientes com o resultado estético. Os itens auto-desenvolvidos foram medidos numa escala de três pontos ((1) insatisfeitos; (2) parcialmente satisfeitos; (3) completamente satisfeitos). As pacientes foram questionadas sobre a satisfação geral com o aparecimento de seus novos genitais e a ausência de óbito em pé, assim como parâmetros sexuais: qualidade da ereção e sensação erógena do neófalo, excitação sexual, freqüência da masturbação, orgasmo durante a masturbação, relação sexual com o parceiro e satisfação sexual geral.

3. Resultados

Seguimento variou entre 13 meses e 69 meses (média de 30 meses). O comprimento do neófalo foi de 5 cm a 10,5 cm (média de 7 cm). O comprimento intra-operatório da uretra reconstruída foi de 9,5 cm a 14 cm (média de 11 cm).

Complicações ocorreram em 27 pacientes (27,84%). Foram classificados como menores, que podiam ser tratados não operatoriamente, e como maiores, que necessitavam de cirurgia adicional. Complicações menores incluíram drible e pulverização durante o esvaziamento e foram relatadas por 17 pacientes (17,53%). Estas foram resolvidas espontaneamente dentro de 3 meses após a cirurgia, em todos os casos. As maiores complicações foram relacionadas à reconstrução uretral e próteses testiculares. Havia 2 estruras uretrais (2%) e 6 fístulas (6,18%) que foram reparadas com sucesso 6 meses depois por procedimentos cirúrgicos menores. Micturição normal foi obtida em todos estes casos, sem vazamentos urinários. O deslocamento testicular ocorreu em 2 pacientes e foi corrigido através da substituição e posicionamento adequado da prótese deslocada. A reconstrução da região pubiana, pele neofálica ou escroto, devido à aparência estética, foi realizada em 11 pacientes (11,34%).

Majoridade dos pacientes (83,50%) estavam completamente satisfeitos com a nova aparência dos seus genitais, enquanto 87,63% relataram satisfação sexual total (Tabela 1). Não houve complicações relacionadas à função sexual. Boa qualidade de ereção, excitação sexual e sensação erógena completamente preservada foram relatadas por todos os 97 pacientes, enquanto 70% dos pacientes sempre experimentaram orgasmo durante a masturbação. Em 20 pacientes que relataram relações sexuais com parceiros, o comprimento do neófalo foi inadequado para penetração total. No entanto, o comprimento do neófalo não foi um fator limitante para o esvaziamento enquanto em pé, o que foi conseguido em todos os casos. Em 12 pacientes que, adicionalmente, necessitaram de faloplastia de aumento, foi realizada a transferência do retalho muscular microvascular latissimus dorsi.

4. Discussão

Informação sobre o clítoris humano variou ao longo do tempo, mas foi geralmente esmagadoramente insuficiente até recentemente. Como nosso conhecimento sobre sua anatomia e neurofisiologia melhorou ao longo das últimas décadas, a reconstrução cirúrgica para muitas indicações mudou, a fim de evitar lesões nas estruturas neurovasculares, manter a sensibilidade da glande e alcançar bom resultado psicossexual e psicossocial .

Criação do neófalo é um dos procedimentos mais desafiadores na cirurgia de realocação do sexo feminino para o masculino. A metoidioplastia foi instituída como um método de escolha em transexuais do sexo feminino para o masculino que preferem evitar a criação cirúrgica complexa e multiestagiosa de um falo de tamanho adulto. É uma opção nos casos em que o clítoris parece suficientemente grande após o tratamento hormonal para proporcionar um falo que satisfaça o paciente. Os principais desejos da maioria dos pacientes são ter genitais de aparência masculina, ser capaz de esvaziar em pé, e ser capaz de ter uma relação sexual normal. A metoidioplastia é um procedimento de uma etapa com baixa taxa de complicações, onde a aparência pós-operatória e o esvaziamento enquanto em pé são os pontos-chave. A principal desvantagem é que não produz um falo suficientemente longo para permitir a penetração, e todos os pacientes devem estar familiarizados com este fato antes da cirurgia. Os principais objetivos são o endireitamento e alongamento do clítoris, assim como a reconstrução da uretra. O entendimento claro da anatomia genital feminina e da sexualidade é necessário para um bom resultado .

O fundo anatômico para criação do neófalo a partir do clítoris foi estabelecido por similaridades relatadas na embriologia, anatomia e função da genitália masculina e feminina. Toesca et al. relataram que os corpos cavernosos do clítoris são essencialmente semelhantes ao pênis, exceto que não há camada subalbugineal entre a túnica albugínea e o tecido erétil. Consequentemente, o clítoris pode tornar-se tumescente, mas não rigidamente erecto como o pénis. Com a excitação sexual ele se torna ingurgitado, ao invés de realmente erecto como o pénis; contudo, este facto não tem impacto crucial na função sexual .

Anatomical analogy between fetal clitoris and penis was also observed by Baskin et al. who reported anatomical dissection of the clitoris and its impact on reduction clitoroplasty. A posição dos nervos, às 11 horas e à 1 hora ao longo da haste do clítoris e da glande, foi demonstrada. A ausência de nervos na posição das 12 horas e a menor densidade nervosa no aspecto ventral da glande foram enfatizadas, assim como a abundante inervação da parte superior e dorsal do clitóris da glande. Vaze et al. realizaram estudos em 6 cadáveres adultos, determinando o curso do nervo dorsal do clitóris . Os achados foram semelhantes aos de Baskin et al. mas a função exata do nervo clitorial dorsal permaneceu incerta. Acredita-se que seja um nervo sensorial puro, tornando seu papel na função sexual pouco claro. Entretanto, é importante evitar qualquer lesão iatrogênica no nervo clitorial durante a metoidioplastia. Deve-se ter cuidado especial ao liberar os ligamentos clitorianos para preservar a completa inervação e sensação. Rees et al. facilitaram essa manobra descrevendo, em detalhes, a anatomia do suporte ligamentar do clítoris em seu estudo de dissecção do cadáver. Como achado principal, descreveram o ligamento suspeito do clítoris, com seus componentes superficiais e profundos, o que foi observado em todos os espécimes. O componente superficial estende-se amplamente desde a fáscia profunda dos mons pubis e prende os mons pubis ao corpo clitorial, em todo o seu comprimento descendo o clítoris, entrando nos lábios maiores no seu aspecto medial. É uma estrutura espessa, fibro-gordurosa, de 7-8 cm de largura. O componente profundo é fibroso e rígido e prende o corpo clitorial e os bulbos à sínfise púbica. Parece ser fibroso e não fibro-gorduroso, com até 1 cm de espessura. A liberação de ambos os componentes do ligamento suspeito, com dissecção da placa uretral curta, é o passo crucial no endireitamento e alongamento do clítoris para criar um neófalo em transexuais femininos. O comprimento do neófalo em nossos pacientes foi de 5 cm a 10,5 cm (média 7 cm), comparado ao comprimento pré-operatório do clitóris hipertrofiado, que variou de 2,5 cm a 4 cm (média 3,3 cm).

Reconstrução da uretra que permitirá o esvaziamento em posição de pé continua sendo um dos principais objetivos da metoidioplastia. Em busca de melhores soluções, Djordjevic e Bizic já relataram o uso simultâneo de enxerto de mucosa bucal e retalho de lábia minora, como um procedimento de uma etapa, com um resultado bem sucedido . Neste estudo, relatamos pequenas complicações em 17,53% de todos os pacientes, na forma de drible e pulverização durante o esvaziamento. As maiores complicações ocorreram como restrição uretral e fístula, em 2% e 6,18% dos casos, respectivamente. Voiding while standing foi relatado em todos os casos. Além disso, todos os pacientes estavam satisfeitos com a nova aparência masculina dos seus genitais. Em alguns casos, a cinta peniana e o tecido ao redor da base do pênis apresentavam um problema para voar em pé, requerendo correção cirúrgica.

A manutenção da função sexual é um imperativo para o resultado bem sucedido da cirurgia de mudança de sexo. Certos aspectos da anatomia e neurofisiologia do clítoris, assim como o seu papel exato na sexualidade feminina, ainda estão sendo avaliados. O’Connell et al. avaliaram a relação entre o clítoris, uretra e vagina. Estudos de dissecção cadavérica e ressonância magnética trouxeram uma maior compreensão da anatomia grosseira da uretra e tecido erétil circundante. Acredita-se que a relação integral entre o clítoris e a uretra distal e vagina é responsável pelo orgasmo feminino, tornando este aglomerado de tecidos (clítoris, uretra distal e vagina distal) uma entidade especial com um papel importante na resposta sexual feminina. Ainda assim, o estudo de Oakley et al. determinou a maior concentração de pequenos nervos dentro da superfície mucosa da glande, em comparação com um número menor de fibras nervosas na pele sobre o complexo clítoro-uretral, enfatizando o papel do clitóris da glande na função sexual. Em geral, a glande clitorial e o complexo clitoro-uretral com vagina distal são destacados como fundamentos da função sexual feminina.

Existem estudos recentes sobre os resultados psicossociais e psicossexuais dos procedimentos de mudança de sexo, mas a literatura disponível carece de estudos baseados em evidências, incluindo o acompanhamento a longo prazo. É amplamente aceito que há uma maior satisfação sexual após a transição. A boa sensibilidade genital é explicada pelos avanços e refinamentos nas técnicas cirúrgicas. De Cuypere et al. avaliaram a saúde sexual e física após a cirurgia de transgenitalização, com o seguimento médio de 6,2 anos em transsexuais do sexo feminino para o masculino . Observaram melhora de muitos parâmetros da vida sexual após a transição de sexo feminino para masculino. A satisfação sexual com um parceiro após a cirurgia foi relatada por 81,9% dos pacientes, em comparação com 50% antes da cirurgia. A freqüência dos orgasmos aumentou de 45,5% para 77,8%, a excitação sexual freqüente aumentou de 40% para 60,9% e a masturbação freqüente aumentou de 20% para 78,3% dos participantes. A satisfação sexual global foi relatada em 76,2% dos casos, com 19% dos pacientes insatisfeitos. Algumas dessas mudanças podem contribuir para a influência dos hormônios masculinos no comportamento sexual e na libido, como relatado. Em nossa série, a satisfação sexual geral é documentada em 87,6% dos casos, o orgasmo quando a masturbação é documentada em 70%, e a ereção do neófalo e a excitação sexual é documentada em 100%. Hage e van Turnhout relataram resultados de longo prazo de metoidioplastia em 70 pacientes. Apenas 8 pacientes tiveram um curso pós-operatório sem intercorrências, com a maioria das complicações relacionadas à uretroplastia – fístulauretral e estreitamento. Em 17 dos 70 pacientes foi realizada faloplastia adicional com retalhos livres em uma etapa posterior. Com base em suas pesquisas, a metoidioplastia ainda é o método de escolha para transexuais do sexo feminino para o masculino que não têm certeza se necessitam de faloplastia no momento da transição.

Na realização da metoidioplastia, é necessária a preservação adequada dos tecidos sexualmente relacionados. A uretroplastia e o alongamento e reconstrução do clítoris, quando realizados por especialistas experientes, parecem não comprometer em nada a função sexual. Em nosso estudo, a satisfação completa com a qualidade da ereção e sensação do neófalo foi relatada por todos os pacientes. Nenhum dos pacientes teve problemas ou dificuldades na excitação sexual, masturbação ou orgasmos. Ainda assim, faltam análises de longo prazo sobre os resultados psicossexuais e psicossociais da metoidioplastia.

5. Conclusão

Conhecimento exato da anatomia, relações e suprimento neurovasculares do clítoris é crucial para se obter um resultado bem sucedido na cirurgia reconstrutiva do clítoris, sem comprometer a função sexual. A metoidioplastia representa a criação de um neofalo do clitóris hipertrofiado hormonalmente em transsexuais femininos para masculinos. Estudos recentes de cadáveres e ressonância magnética da anatomia do clítoris revelaram novas características das estruturas histológicas e a relação entre o clítoris, uretra e vagina, bem como a anatomia do seu suprimento neurovascular. Estes achados, combinados com nossas observações anteriores, enfatizaram alguns aspectos da metoidioplastia. A liberação de todas as camadas anatômicas dos ligamentos suspeitos, seguida da dissecção precisa da placa uretral curta, é necessária para um endireitamento e alongamento completo do clítoris. A preservação do suprimento neurovascular, assim como do aspecto dorsal da glande, durante a dissecção é essencial para a manutenção da função sexual. Uma adequada função sexual pós-operatória é relatada pela maioria dos pacientes. Entretanto, a análise do resultado psicossexual e psicossocial a longo prazo da metoidioplastia é necessária para uma avaliação completa.

Conflito de interesses

Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.