ANXIETY AND STRESS DISORDERS
April é o mês da Consciência do Abuso Sexual. E enquanto nossa sociedade está bem ciente das vítimas femininas, muitas vezes as vítimas masculinas de agressão sexual são esquecidas ou negligenciadas devido à vergonha, estigma e coisas do gênero. De facto, alguns podem achar surpreendente que pelo menos 1 em cada 6 rapazes seja abusado sexualmente antes do seu 18º aniversário.1 Este número sobe para 1 em cada 4 homens que experimentam eventos sexuais indesejados ao longo da sua vida.2 Para embrulhar a sua cabeça em torno desses números, imagine um grande estádio de futebol universitário cheio de 100.000 lugares. Se a audiência fosse exclusivamente masculina, isso significaria que pelo menos 25.000 homens foram ou serão agredidos sexualmente. Esse número é espantoso.
O público e alguns provedores de saúde podem ouvir as palavras homens e agressão sexual e automaticamente assumir que os homens são os perpetradores. De alguma forma, ver os homens como os alvos da violência sexual é difícil de compreender. A verdade é que é difícil para a maioria dos homens verem-se como vítimas ou como alguém que tenha sido abusado. Essa é uma das razões pelas quais encorajamos os homens com quem trabalhamos a verem-se como sobreviventes – uma pequena mas importante mudança na linguagem que conota resiliência e empoderamento.
Trauma nos homens
Case Vignette
“Bill” tem 45 anos de idade. Casado há 20 anos, ele e sua esposa têm dois filhos. Bill relata que ele e sua esposa não são mais íntimos emocionalmente, e ele acha difícil conversar com sua esposa, ser afetuoso, e muitas vezes se encontra zoneando quando sua esposa está falando com ele. Bill trabalha como supervisor de varejo; ele notou dificuldades em manter o emprego por mais de um ano, muitas vezes devido a explosões de raiva e irritabilidade que são difíceis de controlar.
Quando perguntado diretamente se ele teve algum evento traumático em sua vida, ele não relatou nenhum. Ao responder perguntas adicionais de consumo, ele notou que algumas “coisas engraçadas” tinham ocorrido quando ele tinha 14 anos de idade quando o vizinho do lado lhe tocou inadequadamente.
Como e por que é tão difícil para os homens reconhecer e reconhecer a ocorrência deste tipo de trauma e os consequentes problemas de saúde mental, e como podemos ajudá-los?
Embora os eventos traumáticos sejam bastante comuns na população em geral, a maioria das pessoas não tem conseqüências negativas para a saúde mental de longa data como resultado. No entanto, com alguns eventos traumáticos, há maior incidência de dificuldades de saúde mental. Os traumatismos sexuais são um grande obstáculo em comparação com outras experiências traumáticas. A probabilidade de ter consequências negativas é muito maior com o abuso sexual em comparação com a maioria dos outros eventos traumáticos. Os indivíduos que sofrem abuso ou agressão sexual correm o risco de uma grande variedade de distúrbios médicos, psicológicos, comportamentais e sexuais.
Os homens que sofreram abuso e agressão sexual podem ter sintomas psicológicos muito proeminentes que não são facilmente capturados em qualquer diagnóstico psiquiátrico. Por exemplo, os homens que foram agredidos sexualmente têm frequentemente baldes de raiva. Isto nunca os deixa, mas especialmente quando se sentem ameaçados ou traídos. Outro exemplo são as dificuldades de funcionamento sexual, como o baixo desejo sexual ou problemas erécteis, que não só afectam a auto-estima e o sentido de masculinidade, mas também interferem nas relações íntimas. Eles também podem se sentir incapazes de dar ou sentir amor ou felicidade, efeitos que reverberam em todos os aspectos de sua vida.
Os homens que foram agredidos sexualmente podem ter preocupações sobre sua masculinidade, bem como sobre sua orientação sexual; eles lutam intensamente com vergonha e culpa própria.3 Eles são menos propensos a relatar abuso sexual, a identificar experiências que tiveram como abusivas e a buscar apoio ou tratamento formal para essas experiências.4-6
Os homens e as mulheres são socializados para se verem como fortes, duros e auto-suficientes. O reconhecimento de sentimentos e a revelação de vulnerabilidades são de certa forma antitéticos aos papéis masculinos tradicionais. Os homens também usam frequentemente casacos espessos de vergonha, tendo internalizado a culpa. Quando eles revelam, eles são frequentemente recebidos com descrença, como “Isso é impossível”. Um homem não pode ser violado”. Ou eles são recebidos com invalidação e culpabilização da vítima como, “Como você poderia deixar isso acontecer?”
Barreiras ao tratamento
Todos os tipos de mitos de estupro masculino são responsáveis pelo atraso no tratamento procurando e perpetuando o estigma (Tabela 1). As barreiras mais proeminentes para receber serviços de saúde mental em sobreviventes adultos de trauma são preocupações relacionadas ao estigma, vergonha e rejeição, baixa alfabetização mental, falta de conhecimento e dúvidas relacionadas ao tratamento, medo de consequências sociais negativas e recursos limitados.7 Sobreviventes masculinos normalmente não revelam suas histórias de abuso e agressão sexual por 20 a 25 anos.8 Eles podem negar, minimizar ou deixar de ver a conexão entre abuso sexual e subsequentes dificuldades de saúde mental. Algumas vezes eles dissociam e não registram ou lembram completamente o que aconteceu.
Porque muitos pacientes podem não estar completamente disponíveis sobre suas histórias, os pacientes devem sempre ser questionados sobre a exposição a eventos traumáticos, incluindo abuso sexual. Também é importante fornecer validação da ocorrência da experiência e ajudar o paciente a entender a conexão entre o trauma e as consequentes dificuldades.
Apoio aos sobreviventes masculinos
É importante oferecer aos sobreviventes masculinos um lugar seguro onde eles sejam acreditados e aceitos. Muitos sobreviventes masculinos com quem temos trabalhado ao longo dos anos nos dizem que ter alguém que ouviu e não questionou a validade da sua história foi fundamental para a sua cura.
A aliança terapêutica é preditiva ou associada a uma redução de vários sintomas.9 No entanto, não é suficiente ter um terapeuta gentil, atencioso e não julgador. Um terapeuta de saúde mental que trabalha com homens sobreviventes de abuso sexual deve ter os conhecimentos e habilidades para entender e ajudar os pacientes que foram abusados. Por exemplo, alguns provedores bem intencionados podem desencorajar seus pacientes do sexo masculino de falar sobre suas experiências traumáticas. Eles podem pensar erroneamente que falar sobre tais experiências abrirá a caixa de Pandora ou eles próprios podem ser desconfortáveis ao ouvir detalhes do abuso.
Embora possa ser perturbador para o paciente, trabalhar através da narrativa de trauma de uma forma orientada para o processo ou mais formalizada com base na exposição é tremendamente útil. Muitos pacientes nos dizem que quanto mais eles falam sobre isso, menos impacto o abuso tem sobre eles. E essas discussões sobre o evento traumático, incluindo detalhes não importa quão gráficos, podem permitir aos sobreviventes compreender e processar o que aconteceu.
Também trabalhamos com sobreviventes homens que nos disseram que seu terapeuta parecia inapropriadamente voyeurista, querendo detalhes explícitos dos abusos e parecendo entusiasmados e ansiosos para ouvir mais, o que parecia estar sendo abusado novamente. Outros nos contaram histórias de terapeutas que sofreram de repugnância ou dor ou que comunicaram a incapacidade de ouvir as histórias dos pacientes, o que perpetua a vergonha e o silêncio.
Após revelarem a dor de suas experiências traumáticas, alguns sobreviventes foram recebidos com reações insensíveis, imprecisas, culpabilizantes e desdenhosas. Um paciente nos disse que quando ele disse ao seu terapeuta que precisava falar sobre o abuso sexual que havia vivido, a resposta foi: “Espero que você não seja um daqueles homossexuais que vão me fazer perder meu tempo falando sobre abuso sexual imaginado”. Ao reforçar a crença do paciente de que ele era um ser humano com graves falhas, o comentário o impediu de procurar ajuda por muitos anos.
Tratamentos para adultos
Há numerosas diretrizes que fornecem recomendações sobre tratamentos psicológicos e farmacológicos para transtorno de estresse pós-traumático em adultos (Tabela 2).10,11 As diretrizes da Associação Psiquiátrica Americana recomendam fortemente o uso de terapia cognitiva comportamental, terapia de processamento cognitivo, terapia cognitiva e terapia de exposição prolongada como parte do tratamento. O uso de psicoterapia breve eclética, dessensibilização e reprocessamento do movimento ocular e terapia de exposição narrativa, bem como farmacoterapia com fluoxetina, paroxetina, sertralina e venlafaxina são condicionalmente recomendados para esta população de pacientes.12
As diretrizes não fazem recomendações para tratamento de primeira linha – psicoterapia em primeiro lugar ou ao invés de medicamentos – por causa de evidência insuficiente. A atribuição de uma forte recomendação baseia-se principalmente em uma análise de danos aos benefícios, com mais benefícios vistos como resultado de tratamentos psicológicos para esses pacientes.
Numa meta-análise do tratamento de TEPT para adultos, psicoterapias focadas em trauma foram comparadas com inibidores seletivos de recaptação de serotonina ou serotonina e norepinefrina.13 Apenas quatro estudos preencheram os critérios de inclusão; desses, dois foram considerados de alto risco de viés. Os estudos imparciais não mostraram diferença na redução dos sintomas do TEPT, mas tiveram amplos intervalos de confiança. Os autores concluíram que não há evidências suficientes para determinar se medicações ou psicoterapias focadas em trauma são mais eficazes para a redução dos sintomas do TEPT.
Guia tem o objetivo de simplificar a tomada de decisões terapêuticas e, como tal, não são rígidas. Enquanto celebramos várias psicoterapias e farmacoterapias eficazes para o TEPT, é possível que os sobreviventes masculinos se recusem a participar ou desistam antes de completar a terapia. Além disso, eles podem se engajar nessas terapias, mas não experimentar o seu pleno benefício e, portanto, precisam de cuidados contínuos. Por exemplo, em um estudo de sobreviventes de agressão interpessoal que receberam uma psicoterapia baseada em evidências para o TEPT, as mulheres evidenciaram ganhos mais rápidos em culpa global, cognitivos de culpa, raiva/irritabilidade e dissociação em relação aos homens.14
A tomada de decisão compartilhada que leva em conta os valores e preferências dos pacientes é essencial, assim como a consideração dos benefícios e danos de qualquer intervenção. A educação dos sobreviventes de trauma também permite a tomada de decisões compartilhadas. Assim, os clínicos devem estar prontos para oferecer informações sobre as opções baseadas em evidências. Eles também devem ensinar habilidades de lidar com as diferenças culturais e sócio-demográficas.
Case Vignette (cont.)
Quais são as opções de tratamento do Bill? Durante a consulta de Bill, os clínicos devem obter suas preferências de tratamento e perguntar sobre seu funcionamento atual. Seguindo um modelo trifásico, certifique-se de que Bill está seguro, estável e utilizando habilidades saudáveis de lidar com o trauma antes de mergulhar no processamento do trauma. Comece fornecendo psicoeducação sobre os tratamentos disponíveis específicos para o processamento do trauma (por exemplo, exposição prolongada e terapia de processamento cognitivo), bem como tratamentos que são informados sobre o trauma, embora não focados no trauma (por exemplo, terapia cognitiva comportamental, terapia dialética comportamental) que podem ajudar Bill com sua impulsividade e raiva. Como a raiva pode ser um sintoma de depressão, deixe Bill saber que uma ressonância magnética (por exemplo, fluoxetina, paroxetina, sertralina e venlafaxina) seria um coadjuvante útil para a psicoterapia.
Conclusões
As características do abuso assim como as respostas dos sobreviventes masculinos podem ser diferentes, o que pode ter um impacto na avaliação e tratamento. Por exemplo, a agressão pode envolver uma única ocorrência de penetração por vários perpetradores (ou seja, uma violação em grupo que ocorre enquanto um homem é um jovem adulto servindo no exército ou numa fraternidade) ou pode envolver o aliciamento qualificado de um rapaz por uma figura mais velha e enganosamente admirável, como um padre, treinador ou professor.
É claro que alguns homens que sofreram abuso ou agressão sexual podem não ter dificuldades mentais significativas ou podem recuperar por si próprios sem intervenção profissional. Da mesma forma, alguns homens sobreviventes podem ter dificuldades que se depilam e diminuem durante toda a sua vida, tornando-se particularmente fortes com certos estímulos (por exemplo, cheiros) ou durante determinados períodos do ano (por exemplo, aniversário do abuso). Outros, especialmente aqueles com histórias de abuso severo e prolongado, podem experimentar problemas mais profundos ou a longo prazo.
Alguns pacientes podem preferir um grupo de apoio ao invés de aconselhamento individual.15 O apoio baseado em pares permite aos sobreviventes saber que eles não estão sozinhos e remove o elemento de uma hierarquia de poder ou julgamento. Independentemente da escolha de tratamento, é nossa esperança que os sobreviventes possam trabalhar através de sua experiência traumática e viver uma vida saudável e significativa.
Disclosures:
Dr Cook é Professor Associado, Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina da Universidade de Yale, New Haven, CT; Dr. Ellis é Diretor Assistente, Programa de Resolução e Integração do Trauma da Universidade Nova Southeastern, Fort Lauderdale, FL. Os autores não relatam conflitos de interesse em relação ao tema deste artigo.
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